MANEJO DE INFECCION URINARIA EN URGENCIAS Jesús Sánchez Etxaniz. Urgencias de Pediatría. H. de Cruces. Junio 2006

Centro de Salud Urgencias Plantas de hospitalización S. Radiología S. Medicina Nuclear Consultas Externas

Centro de Salud Urgencias Plantas de hospitalización S. Radiología S. Medicina Nuclear Consultas Externas

INTRODUCCION ITU es la patología bacteriana más frecuente en el lactante febril Riesgo de daño renal lactante No existe un método diagnóstico exacto Evitar falsos negativos y falsos positivos

Prevalencia ITU en el lactante febril Autor Año Nº lactantes Prevalencia % Hoberman 1993 945 5,3 Roberts 1983 193 4,1 Bonadio 1987 215 5,6 Baker 747 3,2 Kramer 2.467 H. Cruces 1999/2000 896 4,8

Prevalencia ITU en el lactante febril Entre 2 - 24 meses de edad las niñas doble prevalencia < 1 año niñas 7 % / niños 3,3 % 1 -2 años niñas 8,1 % / niños 1,9 % Menor en varones circuncidados: 0,2 - 0,4 %

¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante? MUESTRA INADECUADA SINTOMAS INESPECIFICOS

Método de recogida de orina fiabilidad rapidez complicación Bolsa perineal +/- + Sondaje uretral ++ Punción suprapúbica

Leucocituria según el método de recogida de orina Sondaje uretral Bolsa + - Total 48 20 68 9 29 77 Benito J y cols. An Esp Ped 2000

*El VPP de la leucocituria en BP para urocultivo + en PS fue del 18% Bolsa Perineal - Punción suprapúbica BP / PS (+) (-) 17 7 24 *El VPP de la leucocituria en BP para urocultivo + en PS fue del 18%

Método de recogida de orina Benito J y cols. An Esp Ped 1996

Uro (-) = 2-3 días tto innecesario Consecuencias BP Uro (-) = 2-3 días tto innecesario 1.-BP: Uro + Tto Uro (+) : En el 50-85% de los casos - 7 días tto innecesario - estudios imagen BP: L + Falsa L: 25% VPP (uro+): PS=18% SU= 25% 2.- BP: Analítica sangre normal = 1 + la analítica Uro (+) : En el 50-85% de los casos - error diagnóstico - hospitalización 7 días - 7 días tto innecesario - estudios imagen 3.- BP: Analítica sangre alterada Uro (-) = lo anterior pero hospitalización y tto innecesario 48 - 72 horas

Técnica de sondaje uretral *Elegir la sonda adecuada (sonda alimentación de oxígeno): calibre 5 (1 año) y 5-8 (1-2 años) *Limpieza y lubrificación *Introducir 1,5-2 cm en niñas (1 año) y 1,5-3 cm (1-2 años); niños 6±2 cm (1 año) y 8 ±2 cm (1-2 años) *No forzar *Rechazar 2-3 primeras gotas

Urocultivos recogidos por SU en lactantes (400-500 por año) 6 5,68 5 4,11 4 3,42 3 2 1,45 1 *Año 2003: 0,2 % 1997 1998 1999 2000 % contaminación

Tira reactiva Comprobar que están en buen estado Impregnar la tira con suficiente orina Seguir las indicaciones del fabricante para la lectura “tiempo suficiente” No utilizar las máquinas lectoras En hematuria macroscópica no tienen mucho valor

Datos analíticos en orina Test Sensibilidad % Especificidad % Esterasa leucocitaria ( EL) 83 (67 – 94) 78 (64 – 92) Nitritos (N) 53 (15 – 82) 98 (90 – 100) EL o N 93 (90 – 100) 72 (58 – 91) Leucocituria 73 (32 – 100) 81 (45 – 98) Bacteriuria (B) 81 (16 – 99) 83 (11 – 100) EL o N o B 99,8 (99 – 100) 70 (60 – 92) Subcommittee on Urinary Tract Infection (AAP). Pediatrics 1999

Rendimiento de los diferentes tests diagnósticos en 175 lactantes con fiebre y orina recogida por SU Sensibilidad % Especificidad VPP % VPN % E.Leucocitaria (L) 90,8 70,5 75,2 78,6 Nitrituria (N) 46 96,6 93 64,4 Gram (G) 80,5 98,9 98,6 83,7 L + N 86,4 98,4 97,4 90,9 L + G 93,1 98,5 92,5 Benito J y cols. An Esp Ped 2000

Niño al que se le ha recogido un urocultivo por sondaje uretral en el contexto de un sd febril, con leucocituria +, Gram sin gérmenes, analítica de sangre anodina. El urocultivo llega + 60.000 col/ml a E Coli. 1.- Fiebre y leucocituria: ITU alta (Estudio analítico y obrar en consecuencia) 2.- Fiebre y TR (-): (Valoración individualizada) 3.- Afebril y Leucocituria: ITU baja (Tratamiento y estudio ambulatorio) 4.- Afebril y TR (-): BA o curación espontánea (Eco y seguimiento)

Diagnóstico definitivo de ITU Sondaje uretral: Urocultivo + si > 10.000 col/ml ITU segura si coexisten leucocituria y urocultivo +. Urocultivo positivo sin leucocituria puede ser bacteriuria asintomática (2 %) ITU: VPP de la leucocituria para Urocultivo + es de 75% Leucocituria inespecífica: 9% de lactantes con fiebre

Factores predictivos “Se ha demostrado que ni son parámetros predictores de secuelas ni poseen correlación pronóstica la duración de la fiebre, la PCR ni la leucocitosis”. Capdevila E y cols. Primera infección urinaria en el lactante sano: epidemiología y pautas de diagnóstico y tratamiento. An Esp Pediatr 2001;55:310-314. “Los factores de riesgo predictivos de lesion renal después de un episodio de PNA encontrados en nuestro estudio son: presencia de RVU de grado III o superior y distribución multifocal de la lesión de PNA. No hemos encontrado relación estadisticamente significativa entre la lesión renal y otras variables estudiadas” Dominguez O y cols. Factores perdictivos de lesión ernal parenquimatosa en la PNA. An Pediatr 2004;61:87-114.

Factores predictivos: PCR/PCT Hematimetría: No es un buen discriminador de ITU baja/PNA PCR: Buena sensibilidad (94.4%) para detectar severidad de afectación aguda del parénquima renal. Baja especificidad (32%). No es un buen predictivo de cicatriz renal permanente. PCT > 0.8 ng/ml. Sensibilidad (93.6 %), especificidad (83.3%), VPP (93.7%), VPN (83%) de lesión en fase aguda. Buena correlación entre los valores de PCT y persistencia de cicatriz renal Pecile P et al. Procalcitonin: a marker of severity of acute pyelonephritis among childre.n Pediatrics 2004, 114:e249-e254. Prat et al. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary tract infection.. Pediatr Infect Dis J;2003;22:438-442. Smolkin V et al. Procalcitonin as a marke of acute pyelonephritis in infants and children. Pediatr Nephrol 2002;17:409-412

Tratamiento ambulatorio hospitalario *Tratamiento de ITU grave *Mayor efectividad del tratamiento *Detección de uropatías *Seguimiento especializado *El 90% de las ITU no revisten gravedad *Existen tratamientos eficaces *Los estudios se pueden realizar ambulatoriamente *Tratamiento más eficiente

Tratamiento de las PNA 153 trat. oral 153 trat. IV Edad media (m) 8.8 8.3 Tª máxima (ºC) 39.7 39.7 Duración de la fiebre (h) 48.4 46.5 Leucocitos/mm3 19.700 21.000 PCR mg/dl 9.0 8.6 Bacteriemia 3.4% 5.3% Cefixima 8mg/kg/d 14 días Cefotaxima 200 mg/kg/d Hoberman A et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999;104:79-86

Tratamiento de las PNA 153 trat. oral 153 trat. IV Defervescencia de fiebre 24.7 23.9 NS Reinfección 4.6% 7.2% NS DMSA inicial 65.3% 56.9% NS DMSA 6 meses 9.8% 7.2% NS Coste en $ 1.463 3.577 Hoberman A et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999;104:79-86

Dgto- Trat y evaluación de las PNA 1. Se debe considerar ITU entre los sd febriles sin foco en niños de 2 m-2 años (prevalencia 5% ) 2. En estos casos hay que determinar el grado de toxicidad, deshidratación y tolerancia oral 3. Si se sospecha una ITU se debe establecer el dgto con orina recogida por SU/PS. Dicho dgto NO se puede establecer con una orina recogida por BP. 4.Si el niño no está tóxico hay dos opciones: recoger orina por SU/PS; o recogerla inicialmente por BP: si el urinoanálisis está alterado, confirmarlo por SU/PS, si es normal realizar un seguimiento clínico sin iniciar tratamieto antibiótico. 5. El dgto de ITU requiere realizar un urocultivo Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary tract infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-852.

Dgto- Trat y evaluación de las PNA 6. Si el niño presenta un aspecto tóxico, deshidratado, o es incapaz de tolerar VO, debe ser ingresado y tratado por vía IV 7. Si el niño no parece muy enfermo puede ser tratado VO ó IV 8. Si el niño no experimenta mejoría clínica tras 48 h de tratamiento antibiótico debe ser reevaluado. 9. Se deben completar 7-14 días de tratamiento antibiótico. 10. Tras finalizar el tratamiento debe proseguir con profilaxis antibiótica hasta realizar pruebas de imagen. 11. Si el niño no experimenta mejoría clínica tras 48 h de tratamiento antibiótico, se le debe realizar con urgencia una ecografía renal y una cistografía. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary tract infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-852.

Criterios absolutos de hospitalización (AAP) Edad < 2 meses Afectación del estado general Evidencia analítica de sépsis urológica Deshidratación Vómitos que dificulten el tratamiento oral Dudas cumplimiento tratamiento Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary tract infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-852.

Tratamiento de las PNA “Estos resultados sugieren que los niños con pielonefritis aguda pueden ser tratados de manera efectiva con cefixima oral o con ciclos cortos (2-4 días) de antibióticos IV, seguidos de terapia oral. Si se elige la opción de tratamiento IV, la dosificación en monodosis diaria con aminoglucósidos es segura y eficaz. Se necesitan ensayos para determinar la duración óptima del tratamiento, y si otros antibióticos orales pueden ser usados en el tratamiento de la pielonefritis aguda” Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library , Issue 1, 2004.

Tratamiento de las PNA 69 niños 6 meses - 12 años 35 Trimethoprim-sulfamethosazol VO 5 mg/kg/d vs. 34 Ceftriaxona IM 50 mg/kg/d + Trimethoprim-sulfamethosazol VO, 10 días No diferencias en la Tª (37.2), ni en la mejoría clínica a las 48 horas. No diferencias en % de Urocultivos + a las 48 horas. Solo 4/35 del grupo oral (11%) No diferencias en la tasa de ingreso hospitalario. Solo 1/35 del grupo oral (3%) precisó ingreso. 9 fallos en el tratamiento: 7 por ser el 2º urocultivo + (4 y 3) 2 por intolerancia oral (1 y 1). Riesgo de fallos aumentado: varones, fiebre > 39ºC, gran leucocitosis. Baker PC, Nelson DS, Schunk JE. The addition of ceftriaxone to oral therapy does not improve outcome in febrile children with urinary tract infections. Arch Pediatr Adolesce Med 2001;155:135-139

Tratamiento de las PNA 185 trat. oral Edad media (m) 387 niños 2 meses - 6 años Amoxicilina-clavulánico VO 50 mg/kg/d vs. Ceftriaxona IV 50 mg/kg/d 185 trat. oral Edad media (m) Defervescencia fiebre (h) Leucocitos/mm3 PCR mg/dl 202 trat. IV 38.8 36.9 19.612 8.7 38.3 34.9 19.577 9.4 En los 90 DMSA realizados al año de seguimiento no ven diferencias entre los dos grupos Montini G et al. Oral vs initial intravenous antibiotic treatment of urinary tract infections in children: a multicentre study. Nephrol Dial Transplant 2003 Jun; 18 (suppl).

Centros que ya lo hacen Children´s de Cincinatti: www.cincinnatichildrens.org Children’s de Boston: www.childrensboston.org Children´s de Seattle: www.seattlechildrens.org Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona (Guía de práctica clínica) Hospital de Irún.

Antibiótico oral. Cefixima

Antibiótico oral. Cefixima Amoxicilina-clavulánico Cefuroxima-axetilo Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Gentamicina Vía de administración Vo Iv Im/Iv Cociente de inhibición 4 2,5 16 50 1.600 2.500 >40 En las PNA y otras infecciones graves del niño se recomienda que el CI en el suero sea al menos 8-10 veces la CIM del antibiótico. CI: concentración máxima del Ab en un líquido / CIM frente a un patógeno R Hernandez y cols. Tratamiento y profilaxis de la ITU en niños. An Esp Pediatr 2000;52:310-316

Pruebas radiológicas en fase aguda 309 niños (1-24 m.): Eco renal y DMSA en 72 h., cistografía 1 mes, DMSA 6 meses Ecografía renal normal: 88% (el 12% de alteraciones no modificaron el manejo) Cistografia: 39% RVU: 96% de grado I, II, III. DMSA en fase aguda: alteraciones 61% DMSA a los 6 meses: 9.5% cicatrices No relación con la edad Relación con duración fiebre previa >24 h: p=0.29 Relación con fiebre post-tratamiento >36 horas: p=0.30 Relación con RVU: p=0.03 Hoberman A et al. Imaging studies after first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med 2003;348:195-202

ITU DE REPETICION 850 niños con ITU febriles. 78 niños con ecografia y cistografia normal 25 tienen ITU de repetición (30%) 22 niñas, no relación con la edad de 1ª infección. 3 niños (los 3 no circundidados, 2 menores de 1 año) Relación con disfunción miccional y estreñimiento. Clinical features perdict reccurrence of febrile UTI in children with normal anatomy. Minguin G et al. Urology 2004;63:562-565.

J.Benito Fernández, A Fernández Landaluce, S Capapé Zache MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO CON INFECCION DE ORINA (ITU) FEBRIL EN URGENCIAS DE PEDIATRIA. , . Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. A. Andrés Olaizola, P. Galán del Río, J. Sanchez EtxanizS. MintegiRaso, J.Benito Fernández, A Fernández Landaluce, S Capapé Zache OBJETIVOS Describir nuestra experiencia en el manejo ambulatorio del paciente con ITU febril diagnosticado en Urgencias de Pediatría tras poner en marcha un nuevo protocolo en niños mayores de 3 meses PACIENTES y MÉTODO Estudio retrospectivo de los 175 niños diagnosticados de ITU febril entre 01-01-03 y 30-09-03 y manejados ambulatoriamente. Se recogieron datos del episodio informatizado de Urgencias y del seguimiento posterior en Consultas Externas del hospital.

Alta domicilio (cefixima: )87% MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO CON INFECCION DE ORINA (ITU) FEBRIL EN URGENCIAS DE PEDIATRIA. , . Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. A. Andrés Olaizola, P. Galán del Río, J. Sanchez EtxanizS. MintegiRaso, J.Benito Fernández, A Fernández Landaluce, S Capapé Zache >24 m <24 m Edad 52 123 Temperatura media 39,0+/-0,6ºC Leucocitos en sangre: 16.268/mm3 (4.400 - 41.500). PCR sérica: 67 mg/l (0 - 315) CARACTERÍSTICAS ANALITICAS 175 niños Alta domicilio (cefixima: )87% Alta tras unas horas en la U de Observación (ceftriaxona): 13% 152 23 RELACIÓN NO SIGNIFICATIVA con  Edad  Fiebre  Leucocitosis  PCR Ingresan 6 niños (3,4%) 2 en la unidad de observacion 4 son dados de alta Reconsultan 12 (6,8%)

J.Benito Fernández, A Fernández Landaluce, S Capapé Zache MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO CON INFECCION DE ORINA (ITU) FEBRIL EN URGENCIAS DE PEDIATRIA. , . Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. A. Andrés Olaizola, P. Galán del Río, J. Sanchez EtxanizS. MintegiRaso, J.Benito Fernández, A Fernández Landaluce, S Capapé Zache TÉCNICAS DE IMAGEN normal alterado Ecografía 15% Cistografía 24.6% DMSA agudo 33% COMENTARIOS 1.- Un porcentaje importante de niños mayores de 3 meses con ITU febril pueden ser manejados ambulatoriamente con antibioterapia oral si presentan buen estado general, buen estado de hidratación y buena tolerancia oral. 2.- Es preciso garantizar un seguimiento a corto plazo de estos pacientes para considerar el ingreso hospitalario en casos de mala evolución (en nuestro grupo un 3,4%). 3.- En todos los casos se debe asegurar con posterioridad a la remisión del episodio febril un estudio de imagen para descartar patología asociada.

CARACTERISTICAS CLINICO-ANALITICAS-RADIOLOGICAS DE LAS INFECCIONES DE ORINA (ITU) FEBRILES. FACTORES PRONOSTICOS 239 niños (1.1.03-30.9.03) 175 manejados ambulatoriamente, 64 ingresaron en el hospital 139 Mujeres (56.5%) Edad media 23.09 meses (0-158 m); 76% < 24 meses Tª media 38.6ºC +/- 0.6ºC AP: ITU previas (23%), nefropatía (15.5%), profilaxis (7.5%) Método: sondaje (78.2%), punción (0.4%), espontánea (21.4%) Leucocituria 94.9%, nitrituria 59.1% Tinción de Gram negativa 15% Leucocitos en sangre: 16.445/mm3 (4.400-46.200) PCR sérica 74 mg/l (0-389) Uro: 213 E. Coli (93%), 5 Proteus, 4 Klebsiella, 7 Otros. Estudios: ecografía (32%), cistografía (28%), DMSA (47%) Patología nefrourológica 67 (28%): 40 RVU, 5 doble sistema, 21 otros

normal 18.8 18.767 alterado 16.134 14.7 9.60 6.72 Edad NS Leucos p0.044 PCR p0.026 ECOGRAFIA

Edad NS Leucos p 0.07 Fiebre PCR p0.003 Ingreso p 0.007 alterado 19.650 39.0 39.16 33% 62% alterado normal 20.7 14.9 16.778 11.46 7.10 DMSA agudo

no sí Edad NS Fiebre NS Leucos NS PCR NS PATOLOGIA DE BASE 38.6 38.7 23.9 20.2 16.639 16.614 8.07 7.25 Edad NS Fiebre NS Leucos NS PCR NS PATOLOGIA DE BASE

COMENTARIOS 1.- En los niños con ITU febril de nuestro estudio la leucocitosis y la elevación de la PCR orientan a la posibilidad de alteración de las pruebas de imagen (ecografía, cistografía y DMSA agudo), sin que lo haga ninguna variable clínica. 2.- Ninguna variable clínica ni analítica se ha asociado significativamente al hallazgo de patología nefro-urológica en el seguimiento posterior. 3.- Dada la ausencia de predictores clínico-analíticos fiables de lesión de base pensamos que es necesario realizar estudios de imagen a todos los niños con una 1ª ITU febril.

Evolución clínica de las PNA 288 niños (edad media 5.6 meses, Tª media 39.3ºC) 68% afebriles a las 24 horas. 89% afebriles a las 48 horas. 11% “no respondedores” algo más mayores (9.4 vs 4.1 meses) Tª inicial, leucocitosis, alteración de urinoanálisis, urocultivos, alteraciones ecográficas, RVU: similares Todos los 2º urocultivos fueron negativos R. Bachur. Nonresponders: prolonged fever among infants with urinary tract infections. Pediatrics 2000;105:e59.

Evolución clínica de las PNA De 364 menores de 18 años ingresados por ITU febril, revisan todos (291, 80%) los 2º urocultivos realizados a las 48 horas. 32% tenían fiebre > 48 horas, sobre todo los niños más mayores 59% continuaban con labstix alterado más allá de las 24 horas. Todos los urocultivos fueron negativos. Cuestionan la necesidad de realizar urocultvo de control si el curso clínico ha sido satisfactorio. Currie ML et al. Follow up urine cultures and fever in children with urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med Dec 2003;157:1237-1240

Ingreso ITU

Ingreso ITU lactantes 33,3% 21,6% 14,7% 8,7%

Comentarios finales El diagnóstico de ITU debe sospecharse en el lactante con fiebre dada la alta prevalencia de la enfermedad a esa edad La sospecha de ITU en el lactante debe establecerse por la presencia de leucocituria y gérmenes, en una muestra de orina recogida mediante sondaje uretral o punción suprapúbica

Comentarios finales El diagnóstico definitivo de ITU se hará con un cultivo de orina positivo La decisión de tratar y hospitalizar a un paciente se basará en la edad, su estado clínico, los resultados del análisis inmediato de orina, la fiabilidad de la familia y la posibilidad de seguimiento ambulatorio posterior.

Consenso (Junio 2006): Nefrología, Plantas de hospitalización, Urgencias, Consultas Externas y Radiología. criterios de inclusión / exclusión tratamiento oral versus IV ecografía precoz evaluar resultados revisión periódica del protocolo

Consenso de protocolo de estudio en la 1ª PNA estudio de función renal (GFR) orina y sedimento. Urocultivo medición de la presión arterial ecografía renal al diagnóstico de PNA: en 48-72 horas en < 1 año en los primeros 15 días en > 1 año)

Consenso de protocolo de estudio en la 1ª PNA cisto-uretro-grafía-miccional (CUMS): rutinaria en el primer episodio de PNA en ≤ 3 años, tras la curación de la infección activa. en > 3 años, la indicación dependerá de los resultados de la ecografía y el DMSA: ecografía normal y DMSA normal: no se realizará CUMS de rutina DMSA con hipocaptación: indicación de CUMS, independientemente de que la ecografía sea normal o no ecografía anormal: individualizar la CUMS

Consenso de protocolo de estudio en la 1ª PNA Gammagrafía renal con DMSA: a los 6-12 meses del episodio de PNA en niños con ecografía renal normal y evolución clínica favorable indicada en la fase aguda de la infección en aquellos casos con ecografía anormal (individualizar), ante la sospecha de displasia renal, o cuando el diagnóstico de PNA sea necesario o el curso clínico tórpido Otras pruebas complementarias: Rx simple, urodinamia, ecografía doppler, renograma isotópico, urografía IV, TAC, RMN u otras. Su indicación será individualizada y en principio no se consideran exploraciones de rutina

Gentamicina /Ceftriaxona SOSPECHA DE PNA en Urgencias Micción espontánea sí no Bolsa perineal normal Alta Otros dgtos. alterado Sondaje uretral Urocultivo Gram+ analítica sangre Criterios alta / ingreso * Ingreso Observación Domicilio Gentamicina /Ceftriaxona Labstix Sospecha de ITU baja 1) Amoxicilina-clavulánico VO: 40 mg/kg/día (3), 5 días 2) Control posterior pediatra - Cefixima VO: 1º día: 16 mg/kg/d 2º-14º día: 8 mg/kg/d - Valoración pediatra 48 horas. - Control posterior** considerar si analítica normal Vómitos o mala tolerancia oral. Historia de fiebre elevada de > 72 h. de evolución (realizar siempre al menos ecografía). Persistencia de fiebre alta > 48 h. tras tratamiento oral (realizar siempre al menos ecografía). Criterios ingreso en Planta * Criterios ingreso Planta/Observación * Edad < 3 meses. Malformación: RVU grado ≥ III, obstrucción urinaria, hidronefrosis, vejiga neurógena, litiasis renal, IRA, IRC, cicatriz renal previa conocida. Aspecto séptico, tóxico, MEG. Deshidratación importante. Disminución de la función renal en la analítica. Ausencia de garantía en el cumplimiento del tratamiento o seguimiento.

Vómitos o mala tolerancia oral. Historia de fiebre elevada de > 72 h. de evolución (realizar siempre al menos ecografía). Persistencia de fiebre alta > 48 h. tras tratamiento oral (realizar siempre al menos ecografía). Criterios ingreso en Planta * Criterios ingreso Planta/Observación * Edad < 3 meses. Malformación: RVU grado ≥ III, obstrucción urinaria, hidronefrosis, vejiga neurógena, litiasis renal, IRA, IRC, cicatriz renal previa conocida. Aspecto séptico, tóxico, MEG. Deshidratación importante. Disminución de la función renal en la analítica. Ausencia de garantía en el cumplimiento del tratamiento o seguimiento.

+ - CONTROL POSTERIOR ** Llegada de urocultivo Avisar para suspender tratamiento y citas < 12 meses > 12 meses Cita en 15 días en C. Ext Volante para ecografía ese día + - Volante para ecografía en 48-72 horas No es preciso avisar Edad CONTROL POSTERIOR **

Gracias