Abdomen agudo: Puesta al día Dr. Javier Benito Fernández XVI Curso de Urgencias Pediátricas Hospital Sant Joan de Déu Abril 2002

URGENCIAS PEDIATRIA

GRUPO DE CODIFICACION

Diagnósticos Hospitalizaciones 2001 153 160 126 ITU 140 Apendicitis 120 105 Fiebre 100 Bronquiolitis 73 Neumonía 66 80 Asma 60 Invaginación 36 29 26 Cel.Periorb. 40 21 20 Meningitis 20 Celulitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Abdomen agudo Dolor de instauración reciente Constante Intenso Síntomas acompañantes frecuentes vómitos afectación estado general Palpación abdominal dolorosa Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diagnóstico Antecedentes Edad Características del dolor Síntomas acompañantes Hallazgos exploratorios Exploraciones complementarias Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Datos que orientan a origen orgánico Edad Dolor persistente, agudo, localizado y evolucionado que no permite dormir La presencia de fiebre, vómitos biliosos, además de clínica específica Signos de irritación peritoneal Datos de laboratorio alterados Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con contraste) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Motivo Consulta (555 niños consecutivos con dolor abdominal) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Año 2000: 2.188 niños consultaron por dolor abdominal Apendicitis: 139 (117 dolor abd.) Invaginación: 34 (12 dolor abd.) Obstrucción intestinal: 8 Vólvulo/malrot.: 1 Cólico renal: 4 Neumonía: 47 Patología 8,6% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Dolor abdominal inespecífico (1564 niños) (actividad asistencial) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Causas abdomen agudo año 2000 (459 casos) Patología 45% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

El diagnóstico de apendicitis es poco preciso perforación 20 - 50% exploración negativa 10 - 15% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Problemas Tiempo evolución Síntomas inespecíficos que en ocasiones confunden Escaso rendimiento datos de laboratorio Rendimiento estudios de imagen Enfermos especiales Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

¡ Tiempo de evolución cada vez más corto ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diferencias analíticas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diferencias clínicas en 112 niños con apendicitis y Eco normal o sugestiva Edad media (meses) 118,1 ± 36,7 98,8 ± 51,5 NS Tiempo evolución (horas) 37,2 ± 64,4 19,41 ± 20,95 <0,001 Vómitos % 66,7 66,8 NS Dolor FID % 63,7 47,3 NS Diarrea % 9,8 13,4 NS Fiebre % 43,1 59,8 NS Leucocitos / mm 3 16069 ± 6642 12353 ± 6491 <0,001 PCR mg/dl 5,2 ± 7,9 6 ± 8,8 NS Exploración sugestiva % 99,2 66 <0,001 Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Clínica invaginación Síntomas clásicos (> 12 horas evolución): vómitos irritabilidad masa abdominal (VPP 93%) rectorragia (VPP 100%) Con menor tiempo de evolución: ausencia de rectorragia invaginación no dolorosa (10 - 20%) síndrome neurológico (20%) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Lactante con invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Clínica-Invaginación 1988 -1994 (286 episodios) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

¡ Los síntomas son inespecíficos y en ocasiones confunden ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Apendicitis-Cuadro típico Dolor epigástrico o centro- abdominal Anorexia, naúseas y vómitos Irradiación del dolor a FID; palpación dolorosa Febrícula Leucocitosis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) * * Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Clínica-Apendicitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Apendicitis-Clínica Rao PM and al. N Eng J Med 1998

Diagnóstico-Apendicitis Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

Exploración-Invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

¡ En el diagnóstico de apendicitis y en la mayor parte del resto de cuadros de abdomen agudo, los datos de laboratorio juegan un papel muy secundario ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

La PCR sólo indica cuadro muy evolucionado PCR > 40 mg/l VPP = 90% VPN = 75% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

La cifra de Leucocitos tiene escaso poder discriminador VPP = 74% VPN = 78% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

¡ Existe controversia en que estudios de imagen realizar y en que orden ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Temas controvertidos Orden y elección de estudios de imagen Uso de contraste en la TAC en apendicitis Tipo de enema a utilizar para el diagnóstico y tratamiento de la invaginación Uso de sedación en la invaginación Tratamiento quirúrgico de la apendicitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Rx en apendicitis e invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Apendicitis-Eco Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%) Limitaciones: no se visualiza el apéndice apendicitis focal (áreas no afectas) apéndice retrocecal (aire interpuesto) apéndice perforada (vaciado) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Eco en apendicitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Rendimiento Eco años 1999 y 2000 (S = 92,9%; E = 95,9%; VPP = 92,9%; VPN = 95,9%) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diagnóstico invaginación Ecografía: Imagen en “donut”, diana o pseudoriñón Alto rendimiento (VPN 97 - 100%) Util para el seguimiento de la reducción hidrostática Inconvenientes: no es patognomónica dificultades en su interpretación no es terapéutica Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Eco en invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Evolución temporal de la Eco como técnica diagnóstica en Invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diagnóstico - Tratamiento (Enema de aire versus bario) Igual o mayor eficacia que el bario: > 80% Mayor rapidez (menor tiempo exposición) Más seguro Más barato Bario Mayor experiencia Más fácil asegurar reducción Mejor identificación cabeza de invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Eco realizadas al 62%; sugestiva 89% Enema: Rendimiento de pruebas radiológicas en invaginación en nuestra experiencia Eco realizadas al 62%; sugestiva 89% Enema: Bario 84% (Efectividad 56%) Aire 16% (Efectividad 83%) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Tratamiento (Sedación - analgesia) Ventajas Aumento efectividad del enema Un 10% se reducen con la anestesia en quirófano Inconvenientes No está demostrada su eficacia Es difícil conseguir sedación adecuada Uso discutido cuando se utiliza el enema de aire Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Apendicitis-TAC Rendimiento cercano al 90% No indicado como estudio inicial en niños Muy útil para el diagnóstico de complicaciones Seguimiento evolutivo de flemones y abscesos (tratamiento médico) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Apendicitis-TAC Rao PM and al. N Eng J Med 1998

No hay técnica de TAC definitiva para apendicitis TAC abdominal total con contraste oral o i.v. TAC cuadrante inferior derecho con contraste oral o i.v. (Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001) TAC cuadrante inferior con contraste vía rectal (García Peña BM. JAMA 1999; Rao PM. Radiology 1997) TAC cuadrante inferior sin contraste Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Eco versus TAC Eco TAC accesible no radia fiabilidad bajo precio más fiable menos dependiente de la experiencia rápido menos doloroso Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Estrategias diagnósticas en cuadros dudosos Eco TAC Rx simple HG Observación TAC Sospecha de abdomen agudo Observación TAC Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

¡ La falta de comunicación verbal y otras situaciones patológicas dificultan el diagnóstico ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%) (1999-2000) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Causas abdomen agudo en niños inmunodeprimidos Propia enfermedad maligna Infiltración leucémica Enfermedad injerto contra huesped Ulcera gastroduodenal y perforación intestinal Infección - Tiflitis Todas las demás causas en niños inmunocompetentes ¡ Falta una respuesta inflamatoria normal ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Características especiales de niños con incapacidad neurológica Historia poco fiable que retrasa el diagnóstico (mortalidad 10% versus 2-5%) Exploración difícil La obstrucción intestinal es una causa frecuente de abdomen agudo las mismas causas que resto de población frecuentes antecedentes quirúrgicos mayor frecuencia de cuadros de pseudoobstrucción por estreñimiento Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Actuación en casos especiales (Bensard DD, Haase GM Actuación en casos especiales (Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997) Incapacidad neurológica Incapacidad inmunológica ¿Sin capacidad verbal? ¿Disfunción espinal? *Historia poco fiable *Exploración fiable *Historia fiable *Exploración poco fiable *Historia poco fiable *Exploración fiable ¿Se confirma abdomen quirúrgico? NO NO SI ¿Se sospecha obstrucción intestinal? ¿Se sospecha infección intraabdominal? Laparotomía SI SI Rx abdomen simple

Actuación en casos especiales (Bensard DD, Haase GM Actuación en casos especiales (Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997) Rx abdomen simple ¿Se confirma enfermedad quirúrgica? ¿Se confirma obstrucción? NO NO TAC ECO o TAC SI ¿Se confirma enfermedad quirúrgica? ¿Se confirma obstrucción? NO NO Sospecha enfermedad quirúrgica o ausencia de respuesta al tratamiento médico Estreñimiento o pseudobstrucción SI SI SI SI Tratamiento médico Laparotomía Laparoscopia

¿Porqué es importante el diagnóstico precoz? Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%) (1999-2000) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Complicaciones-Apendicitis Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

Evolución apendicitis Complicaciones postoperatorias % 14,7 15 10 5 1,9 Blanca No perforada Perforada Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Gracias