Diagnóstico y Tratamiento de la HTA en el anciano. Beatriz Martínez Luis. MIR Geriatría 2ºaño.

Introducción ESTUDIO HYVET Guías 2003 y 2007: A pesar de la evidencia de los beneficios en la bajada farmacológica de la PA en el Anciano, esta evidencia no es concluyente en mayores de 80años: Metanálisis limitados Estudio Pilot HYVET Mejoría en morbilidad No en mortalidad A QUÉ GUIAS TE REFIERES ESTUDIO HYVET

HYVET 161/84 3845 pacientes >80años PAS >160 (media 173 mmHg) PLACEBO 3845 pacientes >80años PAS >160 (media 173 mmHg) ALEATORIZADOS a recibir Indapamida (1,5mg /día) + Perindopril (2-4mg diarios) (¾ de los pacientes) PAS<150mmHg 144/78 Duración del estudio: 1,8años***. Estudio detenido por Criterios del Comité de seguridad. EFECTOS BENEFICIOSOS: -30% Reducción del ICTUS. -ICC 64% -Eventos CVmayores y todas las causas de mortalidad: 21% < EFCTOS ADVERSOS** **Probablemente a la selección de los pacientes. ***¿Los beneficios de los Antihipertensivos persistirán algunos años?

La avanzada edad de los pacientes PREVENCIÓN DE EFECTOS MÓRBIDOS PROLONGACIÓN DE LA VIDA PERO… La avanzada edad de los pacientes Las características de la población HYVET* La naturaleza del estudio (*)Pacientes con enfermedad CV y en buen estado físico y mental, excluyendo individuos frágiles y enfermos. No extender las recomendaciones del tto a individuos o en contextos diferentes a los de este estudio.

En Resumen… 1, HIVET: Preinscripción del tto en Octogenarios: PAS>160 mmHg <150mmHg. PERO debido a diferencias en la salud general de los pacientes LAS DECISIONES SE DEBEN INDIVIDUALIZAR!!! 2, Los datos de los metaanálisis no apoyan la afirmación de que las diferentes clases de antihipertensivos, difieren significativamente entre si en su habilidad para descender TA y ejercer protección CV. En Jovenes como en Ancianos. No guiarse por la EDAD!!! GUIARSE POR EFECTOS ADERSOS!!! 3, En el anciano los resultados de los ensayos solo se han dirigido en pacientes con PAS de entrada de 160. No hay estudios en el que el beneficio demostrará medias menores a 140. Pero es de sentido común poder pensar que en el anciano con PAS> 140mmHgPUEDE REALIZAR TTO y reducir valores hasta esa cifra!!!

Diagnóstico DEFINICIÓN

Definición II

Aproximación y evaluación diagnostica 2 o más determinaciones  HTA/HSA EN DIFERENTES OCASIONES. EN REPOSO Y RELAJADO APROXIMADAMENTE 5MIN SIN FUMAR, SIN BEBER ALCOHOL  LOS 30 ´PREVIOS. SEDESTACIÓN PIÉS APOYADOS SUELO BRAZO A LA ALTURA DEL CORAZÓN. Dificultades técnicas en el anciano: -PAS <real. Inflar el manguito sobre los250 y desinflar lentamente. -PAS>REAL: Arterioesclerosis. PSEUDOHIPERTENSIÓN.  OSLER. *Se palpa la arteria radial distal al manguito. Si esta no se colapsa al inflar el manguito, la prueba es positiva PSEUDOHIPERTENSIÓN.

MAPA (monitorización ambulatoria) 24h No rutina Indicaciones: 1. Bata blanca. 2. Estudio de pacientes con clinica de hipotensión en tto antihipertensivo. 3. Hipertensión episódica. Estudio de resistencia terapeútica (al menos 3 fcos, siendo 1 diurético). Si no < 10-20% de PA (durante la noche) riesgo de complicaciones vasculares.

Autocontrol de la PA Indicaciones: 1. Bata blanca. 2. Valorar respuesta al tto 3. Aumentar responsabilidad y participación activa del paciente en su enfermedad

Estudio en el anciano con HTA OBJETIVOS: 1. Evaluar los hábitos de vida potencialmente modificables. 2. Excluir o detectar causas de HTA secundarias.* 3. Examinar la presencia de otros FRCV.** 4. Examinar la presencia de lesiones orgánicas secundarias a la HTA y de enfermedades CV.*** 5. Determinar la estratificación del riesgo vascular apartir de los puntos 3 y 4. 6. Evaluar otras enfermedades concomitantes. 7. Realizar una VGI. Pronostico Objetivos terapeuticos

Paso a paso… 1. Anamnesis 2. Exploración Física 3. Pruebas de laboratorio: -Bioquimica (ac úrico). -Orina de 24h (aclaramiento de Cr, medición de la excreción urinaria de albúmina, proteinuria). -Perfil lipídico. -Hemograma. - ECG: HVIecocardiograma. No rutina de inicio.  alta sospecha: Cardiopatia HTAsevera de dificil control criterios de ECG de HVI.

HTA VASCULORENAL!!! -Inicio>50años. -Cifras >15% durante 6meses a pesar de tto estable en ancianos con HTA esencial. -Resistencia al tto. -Excelente respuesta a IECAS, ARAII. -Deterioro de función renal al inicio de tto.(estenosis bilateral). -Episodios de ICC,EAP, en IR por diureticos, sin cardiopatia estructural. RENOGRAMA ISOTÓPICO: gammagrafía renal basal y postcaptopril. Eco-DOPPLER. renal

Tratamiento Mismos objetivos que la población más joven con alguna modificación. PA<140/90 PA<130/80DM, ICC,IC,ACV PA<125/75 IR+proteinuria>1g/día SEGÚN VGI, comorbilidad vascular, estratificación del riesgo vascular.* Riesgo bajo: <15% Riesgo medio: 15-20% Riesgo alto: 20-30% Riesgo muy alto: 30%

El JNC VII recomienda iniciar tto no farmacológico y hábitos saludables  desde: estadio PRE-HIPERTENSIÓN Estadio 1. Durante 3 meses si no existen LOD ni TCA

Tras establecer terapia inicial: 1mes (mediciones semanales) Si no hay respuesta: Si hay respuesta: a. >dosis toleradas. b. Cambiar fco si efectos adversos. Cada 3 meses: -Si Riesgo vascular alto o muy alto. -Si difícil control de los FRCV. Cada 6meses: -Si riesgo CV ½ -Si buen control FRCV. c. Añadir otro fco a dosis inicialmente bajas. Diurético. Que actue por diferente vía que el primero. Con efecto potenciador.

IECAS/ARAII/Ahorradores de K Control de la función renal: -En 2-4semanas al inicio. -O tras cada aumento de dosis -Cada 6 meses una vez estabilizado. 2. Suspender IECA/ARAII: -Cr plamática: aumento de >35% -K>5mEq/L. 3. En nefropatías crónicas: -FG<60ml/min -Crp>1,3mg/dl en mujeres -Crp>1,5mg/dl en hombres. 4. Albuminuria>300mg/dia o 200mg/gr de cr: asociar IECA/ARAII. EN Crp>2mg/dl, FG<30ml/min: tiazidas son ineficaces ASA a dosis crecientes.