Traqueostomía en niños Diana Isabel GARCIA Otorrinolaringóloga udea Especialista en laringología unam Grupo vía aérea y laringología hptu

Indicaciones Manejo Técnica Decanulación Traqueotomía

Traqueostomía de emergencia Traqueostomía por enfermedades crónicas Han disminuido las traqueostomias de emergencia

Antes Educación Intrahospitalario Instrucciones En casa Manejo Antes de entrar en el tema propiamente es indispensable tener en cuenta al momento de decidir realizar una traquoestomia pediátrica que existen lo que podemos denominar tres momentos, basados en la educación impartida a los familiares y personal de salud

Obstrucción de la vía aérea Soporte Ventilatorio prolongada Indicaciones Obstrucción de la vía aérea Soporte Ventilatorio prolongada Limpieza pulmonar Las publicaciones sugieren que el rango de indicaciones para traqueostomía se ha ampliado en las pasadas decadas, esto no es estrictamnete cierto ya que la traqueostomía sigue indicada por las mismas tres razones que antes, lo que ha cambiado sin embargo es el rango de las condiciones subyacentes en las que se debe garantizar una traqueostomía, ya que con los avances en los cuidados de UCI y de la medicina en general existen cada vez mas paciente con enfermedades complejas y progresivas a quienes se les està indicando la traqueostomía y esto està demostrado por las estadisticas ya que la obstrucción de la vía aérea es una indicación que esta disminuyendo frecuencia y la dependencia ventilatoria es la que està aumentando en los paises desarrollados, y es en estos casos de pacientes con necesida de ventilaciòn prolongado en los que de base en un gran porcentajo de los casos existen enfermedades severas y progresivas Limpieza pulmonar por aspiracón permanente en casos de alteración neurológica o incoordinación laringofaríngea

Criterios a favor de TQT Obstrucción de la vía aérea: Poca posibilidad de resolución espontánea o definitiva en un tiempo razonable Poca posibilidad de éxito con cirugía Riego alto de obstrucción aguda por infecciónes respiratorias RGE de difícil control Ventilación prolongada/manejo de secreciones: Dependencia del ventilador Aspiraciones recurrentes Niño pequeño con riesgo de deformación medio facial por mascara para ventilación Medidas de seguridad y experiencia a favor de ventilación invasiva Como orientar la decisión, en la mayoría de los casos quien propone el procedimiento es el médico, existen unos criterios, no indicaciones que pueden estar a favor de una posible necesidad de traqueostomia

Indicaciones Enfermedades congénitas Enfermedades crónicas - Enfermedades Neurológicas - Enfermedades cardiopulmonar - Obstrucción de vía aérea - Malformaciones craneofaciales - Trauma La traqueostomia pediátrica es mas frecuentemente realizada en el primer año de vida a razón de la prematuridad- necesidad de intubación prolongada

Consideraciones - Equipo multidisciplinario - Consideraciones éticas

Complicaciones Morbilidad Mortalidad Infecciones Sangrado Obstrucción Decanulación Mortalidad 0.6-3.6%

Consideraciones Técnicas Tipo de cánula Medición

Tamaño de cánula según la edad DIAMETRO TRAQUEAL (mm) Medio Mínimo TAMAÑO DE CÁNULA (mm)  Interno Externo 0-1 4.6 4.1 3.0 4.5 1-2 5.3 4.1 3.5 5.2 2-3 6.7 6.4 4.0-4.5 5.9-6.5 3-4 7.4 5.8 5 7.1 4-5 7.8 7.5 5.5 7.7 El peso también es muy importante mas aun en éste tipo de pacientes en quienes la edad no necesariamente se corresponde con el peso Cuando son prematuros menores de 1 kg el diamtro sugerido es de 2.5 de canula neonatal y 1-2.5 kg diametro interno de 3 d ecanula neonatal

Detalles técnicos No hay un tipo de incisión en traquea que se amejor en terminos de las complicaciones

Detalles técnicos VM o manejo de secreciones: 3-4 anillos La ubicación del estoma depende de la indicación de traqueostomia, cuando se trata de ventilación mecánica prolongada o para manejo de secreciones en una traquea q esta sana se hace entre el 3-4 anillos Si una estenosis ocurren un sitio antiguo de TQT la nueva TQT se hace en el mismo sitio Estenosis en TQT previa, ahí se hace la nueva TQT

Detalles técnicos Preservar la tráquea La ubicación del estoma depende del Cuando se hace una TQT por estenosis subglótica o traqueal, se debe preservar la máximo la traquea sana para la reconstrucción posterior, o muy cerca d ela estenosis y lejos en el 6-7 anillos traqueales

Detalles técnicos Preservar la tráquea Ventilación con broncoscopio rigido insinuda en la estenosis o con máscara larínega si la resistencia dela estenosis los permite, el sitio de incisión en el cuello es localizado por trasniluminación En caso de estenosis intratoracica, la cual es muy rara en niños, el traqueostomoa se debe hacer lo mas abajo posible en el cuello para poder franquear la estenosis y se debe usar una cánula larga o TOT lo cual se debió preveer con anterioridad

Detalles técnicos Incisión vertical < 2 anillos “U” invertida de 1 anillo Las complicaciones son muy similares independiente de la técnica

Detalles técnicos Esto va a permitir un mejor control de la traquea en caso de decanulación o para los cambios de cánula pero también disminuye la posibilidad de colpaso de los bordes traqueales anterior hacia la luz de la traquea

Detalles técnicos Fijación de la cánula

Manejo Capacitación a los cuidadores Hacer énfasis en mortalidad y morbilidad Cuidados de la cánula No requiere técnica estéril Instrucciones a los cuidadores del cambio de cánula

Manejo

Decanulación Tiempo Valoración Laringoscopia No ventilación mecánica Deglución adecuada Laringoscopia Vía aérea permeable Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2015, 23:485–490

Decanulación Niños mayores de 2 años Tolerar oclusión por varias semanas en el día Oclusión nocturna

Conclusiones Preguntas éticas se deben responder antes de indicar la ventilación asistida a largo plazo y por lo tanto la TQT No hay indicaciones de TQT absolutas que se puedan aplicar a cualquier paciente, la decisión es individualizada El paciente y la familia deben estar en el primer plano de la toma de decisiones

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