Modulo: Hematología. Tema: Talasemias. Dr. Alfredo Buenrostro Badillo Curso Online. Actualización y Regularización para examen CENEVAL y PRE-PROFESIONAL para Medicina.

Definición La talasemia es una causa frecuente de anemia microcitica, la cual es un defecto heredado de la síntesis de cadena de globina. Para llegar a un adecuado diagnostico se requiere primero una sospecha clínica, aunado a estudios de laboratorio que identifiquen la deficiencia de cadenas.

También hay que considerar que la primera causa de microcitosis es la deficiencia de hierro, de ahí que a todos los pacientes hay que solicitar estudios de hierro.

SINTESIS NORMAL DE GLOBINA La globina es la porción proteínica de la molécula de hemoglobina, la cual es un tetramero con dos cadenas alfa y otras 2 cadenas diferentes. Dos genes vinculados en cromosoma 16 codifican a cadenas alfa. Conjunto de genes en cromosoma 11 sintetizan a las otras cadenas.

SINTESIS NORMAL DE GLOBINA La combinación de las cadenas crea los tres tipos de hemoglobina F( 2 alfa y 2 gama). A(2 alfa y 2 beta). A2(2 alfa y 2 delta). En la edad fetal predomina la F, mientras que en edad adulta el 96% de la hemoglobina es A, menos del 3.5% es A2 y menos del 1% es F.

MANIFESTACIONES CLINICAS. Casi siempre el diagnostico es incidental, a veces presenta anemia moderada o grave. El hallazgo principal es microcitosis e hipocromia.

CLASIFICACION Se clasifican de acuerdo a intensidad de la anemia: Mayor. Intermedia. Menor.

Talasemia menor Se debe a la mutación del gen β heterocigoto. Los portadoras en general presentan pocas manifestaciones clínicas o ninguna. Hepatoesplenomegalia leve. Aumento en la eritropoyesis como mecanismo compensatorio. Ictericia debido a la hemólisis. Sindrome anémico.

Talasemia menor En el hemograma hay anemia (11 a 13 g/dL). Microcitosis con volumen corpuscular medio menor de 70fL. Hemoglobina corpuscular media es menor de 23 pg.

Talasemia intermedia. La anemia es mas intensa. Hay microcitosis e hipocromia. Puede haber hepatoesplenomegalia, cardiomegalia y cambios esqueleticos secundarios.

Talasemia mayor También llamada anemia de Cooley. La anemia es grave, con presentación en la niñez. Hay cambios esqueleticos, retardo del crecimiento e incapacidad para alcanzar madurez sexual. Se relaciona con aumento de captación de hierro y sobrecarga histica del mismo

Estudios de laboratorio. Los puntos clave son la citometria hemática completa con frotis de sangre periférica. En talasemia menor hay microcitosis e hipocromia, la anchura de distribución de eritrocitos es normal. En la talasemia intermedia y mayor la anemia es mas importante, además de tener mas relevancia la microcitosis y la hipocromia.

PATRONES DE LA TALASEMIA Menor Intermedia Mayor Hemoglobina 10-14 6-10 <6 MCV 60-80 50-70 50-60 MCH 28-32 22-28 16-22 RDW Normal Aumentada ligeramente Aumentada Policromasia Muy poca Moderada Notoria Anisocitosis Ninguna Poiquilocitosis

Estudios de medula ósea. Se encuentra hiperplasica y el índice reticulocitico es menor al esperado. Sus utilidades en la talasemia son limitadas. Permite determinar el grado de eritropoyesis ineficaz. Permite identificar las deficiencias de folatos y hierro.

Talasemia vs deficiencia de hierro. Deficiencia hierro Anemia Variable MCV <70 <80 Frotis. Microcitica/hipocromica Celulas en tiro de blanco Normal a microcitica/hipocromica Sin celulas tiro blanco Indice reticulocítico <2 Razon medular. >2:1 1:1-1:3 Hierro serico Aumentado Muy bajo Porcentaje de saturación. >50 <10 Reservas hierro medular. Aumentada Ausente Ferritina serica. >100 <12 Bilirrubina/LDH Normal.

Estudios complementarios. Se debe de solicitar análisis y cuantificación de la hemoglobinas. Se les debe sugerir a los padres el diagnostico prenatal.

TRATAMIENTO. El tratamiento se basa en la intensidad de la anemia. Talasemia menor: Se deberá de instituir tratamiento con hierro el cual no deberá ser de forma prolongada. En pacientes heterocigotos de talasemia beta y alfa asintomaticos no se dará tratamiento pero es importante darles consejo prenatal.

TRATAMIENTO En pacientes con talasemia intermedia y mayor el tratamiento se basa en 3 aspectos: Tratamiento transfusional. Prevención de la sobrecarga de hierro. Tratamiento del hiperesplenismo.

TRANSFUSION. Se indican en niños con talasemia beta mayor y hemoglobina menor de 7gr/dl. Es importante iniciar antes que el paciente presente cambios esqueléticos y retardo en el crecimiento. El objetivo es mantener una hemoglobina mayor de 10gr/dl ya que por arriba de esta cifra se inhibe la eritropoyesis y con esto la expansión de la cavidad medular.

TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL Debido a las constantes transfusiones se deberá de inmunizar al paciente contra hepatitis B. Se deberá de buscar que los concentrados eritrocitarios sean con escasos leucocitos.

TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL La cantidad se calcula de 12-15ml/kg de concentrado eritrocitario cada 3 a 4 semanas. Si el requerimiento de transfusión es mayor de 250-300ml de eritrocitos/kg es probable que haya desarrollado hiperesplenismo y requiera esplenectomia.

SOBRECARGA DE HIERRO. Todos los pacientes que presenten una eritropoyesis ineficaz van a presentar un aumento en la absorción de hierro. Esto puede condicionar la presencia de sobrecarga de hierro condicionando insuficiencia cardiaca. Debido a las transfusiones constantes a las que se somete a los pacientes esta sobrecarga se incrementa.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A HIERRO La principal es la insuficiencia cardiaca y la conlleva a mayor mortalidad. A nivel cardiaco condiciona insuficiencia diastólica y después global, arritmias tanto auriculares como ventriculares. Otras complicaciones son alteraciones hepáticas, endocrinas (principalmente cirrosis, diabetes, hipoparatiroidismo).

QUELACION DE HIERRO Para evitar esta sobrecarga de hierro se deberá de implementar desde edades tempranas manejo con quelantes como la deferoxamina y suplementos de vitamina E. Indicaciones de quelacion: Cifra de ferritina mayor a 1000mcg/L. Transfusiones continuas por mas de un año.

QUELACION DE HIERRO. Las cifras de ferritina sérica no son confiables para calcular las concentraciones histicas de hierro, por eso es necesario realizar biopsia hepática. Los pacientes normales presentan una concentración histica de hierro de 1 a 2 mg/gr de peso seco del órgano. Las concentraciones mayores de 15mg/gr presentan daño orgánico progresivo y muerte temprana.

QUELACION DE HIERRO La defexoramina se puede administrar por subcutanea o intravenosa. Al momento de la transfusion o durante las horas de sueño por medio de jeringa con bomba a dosis de 25-50mg/kg en 12hrs todos los días para lograr un balance negativo. En caso de adultos con sobrecarga de hierro y cardiopatía que pone en riesgo la vida se administra a dosis de 40-100mg/kg/dia por catéter central de forma continuar.

Pronostico Se basa en las cifras de ferritina sérica que se correlacionan con la concentración hepática de hierro. Cifras menores de 2500mcg/L la tasa de supervivencia es de 90% a los 15 años. Cifras mayores de 2500mcg/L la tasa es de menos del 20% a los 15 años. El objetivo terapéutico es una concentración de hierro hepático entre 3 y 7mg/g de tejido seco.