Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos FLUIDOTERAPIA Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos

Objetivos Definir los objetivos de la resucitacion con fluidos Evaluar una adecuada resucitación Examinar las opciones a administrar.

Cual es su elección de fluidos ?

Paciente 1 22 años hombre involucrado en accidente de moto Lesiones laceracion hepática grado III Hemorragia controlada en SOP Admitido a UCI PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr laboratorio Inicial Hgb 10 g/dL, PT 14.8 sec

Opciones Para Resucitacion Tu opción para resucitación incial podría ser : a) 1500 mL Lactated Ringer’s b) 500 mL 5% albumin c) 500 mL 6% hetastarch d) 2 units paquetes globulares

Paciente 2 52 Mujer 4 días despues de trasplante de médula osea por cancer de mama Oncologist sospecha sepsis Admitido a UCI PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr Hemodinamica Inicial CI 2.2 L/min/m2, SVRI 3000 dynes.sec/cm-5 Labs Inicial Hgb 10 g/dL Sense of deja vu with vital signs

Opciones para Resucitación con fluidos Su fluido inicialmente sería : a) 1500 mL Lactated Ringer’s b) 500 mL 5% albumin c) 500 mL 6% hetastarch d) 2 units paquete globular

Paciente 3 60 varón 7 días despues de un bypass aortobifemoral Transferido a ICU por Falla Respiratoria PEEP 10 cm H2O, FiO2 0.50, PaO2 60 torr Rx Torax demuestra infiltardos bilaterales Vital signs PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto Urinario 20 mL/hr Inicial labs Hgb 10 g/dL

Opciones para Resucitación con fluidos Su fluido inicialmente sería : a) 1500 mL Lactated Ringer’s b) 500 mL 5% albumin c) 1000 mL 6% hetastarch d) 2 units Paquete globular

Respuesta Correcta Los tres pacientes deberían ser tratados inicialmente con cristaloides , basados en la literatura o recomendaciones actuales.

Razones Para Resucitar con Fluidos Pacientes criticamente enfermos comunmente están en shock o en riesgo. “Shock” es una inadecuada perfusión tisular manifestado por metabolismo anaeróbico y acidosis láctica . El objetivo primario de la resucitación con fluidos es restaurar el volumen intravascular e intersticial.

Compartimentos líquidos Intracellular Interstitial Intravascular 66% 25% 8%

Normal Capillary Homeostasis

Compartimentos Fluidos en Shock Intracellular Interstitial Intravascular Third-space Edema Preload

Capillary Leak in Shock

Restauracion del espacio intravascuar

Objetivos de la resuscitación con fluidos Traditional goals restore vital signs blood pressure pulse urinary output cardiac output arbitrary formulas predetermined PAOP, CVP

Goals of Volume Resuscitation Resuscitation goals : 1) restore tissue perfusion cellular oxygenation 2) maintain end organ function 3) optimize oxygen delivery oxygen consumption

Marcadores de Resuscitación Adecuada Assessment of Global perfusion Base deficit Arterial lactate SvO2 DO2 VO2 Assessment of Regional perfusion UOP mental status Intramucosal pH (pHi)

El Impacto de una inadecuada Resuscitación Organ dysfunction Organ failure Increased morbidity Increased mortality

Resuscitation Fluids Cristaloide Coloides

Tiempo de permanencia Fluid Volume Half-life D5W ~ 0 mL 1 hr D51/2NS 90 mL 4-8 hrs Normal Saline 180 mL 4-8 hrs Lactated Ringer’s 175 mL 4-8 hrs 5% Albumin 500 mL 24 hrs Hetastarch 700 mL 24-36 hrs Dextran 800 mL 4-8 hrs

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides

CRISTALOIDES mOsm/L Hypotonic D5W 274 0.45% NaCl 155 Isotonic 0.9% NaCl (“normal saline”) 308 Lactated Ringer’s 275 Hypertonic 3% NaCl 1025 6% NaCl 2052 7.5%NaCl 2565

Cristaloides Ventajas Desventaja Facilmente disponible Bajo costo resuscita espacio intravascular e interstitial Estimula gasto urinario Desventaja No permanece en el intravascular Grandes volumenes son necesarios Formación de edema

Coloides

Coloides

Coloides

Poligelinas: Indicaciones

Poligelinas :Contraindicaciones

Poligelinas: Precauciones Deben ser administrados con precaución en: En hipernatremia, ya que contienen sodio, por lo que debe vigilarse este parámetro. En estados de deshidratación, pues en estos casos es el balance de fluidos el que requiere corrección primaria. Disturbios de la coagulación de sangre. Insuficiencia renal, ya que la vía normal de excreción está afectada. En las enfermedades crónicas del hígado, por las posibles alteraciones de la coagulación que existen en éstas.

Poligelinas

Coloides

Coloides

Hidroxi-etilalmidones

Hidroxi-etilalmidones

Hidroxi-etilalmidones

Coloides No-Proteicos Ventajas Facilmente disponibles equivalente a coloides proteicos Desventajas Caro Dosis relacionado a coagulopatia Vida media tisular prolongada (Starches) short intravascular dwell time (dextrans) anaphylaxis (dextrans >> starches) Alteraciones en pruebas cruzadas.

Coloides Proteicos Ventajas Desventajas Permanecen en el intravascular más tiempo Requieren menos volumenes Desventajas caro Cada vez mas dificiles de obtener No restaura volumen interstitial Ingresan an intersticial si hay fuga capilar interfiere concoagulacion (gelatins ) Ocasionalmente anaphylaxis

Donde no hay Debate Los coloides permanecen más tiempo en el intravascular que los cristaloides Los coloides expanden más el volumen plasmático que los cristaloides Cristaloides son más propensos a causar edema Los paquetes de glóbulos rojos son necesarios para incrementar la capacidad de transporte de Oxígeno.

La gran pregunta es ?... La administración de coloides está relacionado a cambios en los resultados en la resuscitación en los pacientes criticamente enfermos? Su beneficio está por encima de los costos altos?

Costos Relativos de Fluidos Relativos Costos Costos 0.9% saline (500mL) $0.59 1 dextran-40 (500mL) $9.21 15 6% hetastarch (500mL) $22.50 40 FFP (per unit) $36.50 60 pRBCs (per unit) $60.00 100 5% albumin (500mL) $115.26 200

Conclusiones Cristaloides Productos Sanguíneos Deben ser considerados de elección inicial No empeora los resultados en el paciente Son significativamente más económicos que los coloides Son tan efectivos como la albumina y non-protein coloides enla resuscitacion de los pacientes críticos Productos Sanguíneos Son necesarios para incrementar el transporte de oxígeno y corregir la coagulopatía.

Conclusiones Albumina y coloides no-proteicos Non-protein colloids Pueden tener un rol en pacientes sin incremento de permeabilidad capilar Son apropriados para situaciones especificas Non-protein colloids Son equivalentes a la albumina Son preferidos a la albumina basados en las consideraciones económicas.

Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373 Conclusiones cristaloide son la elección de resucitación inical para: hemorrhagic shock septic shock hepatic resection thermal injury cardiac surgery dialysis induced hypotension paracentesis cerebral ischemia

Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373 Conclusiones (continua) Coloides no-protein deberían ser usados como segunda linea en pacientes que no responden a cristaloides Coloides no-protein pueden ser usados en presencia de fuga capilar con edema pulmonar o edema periférico Cuando coloides estan indicados,coloides no-protein son preferidos a la albumina a causa de su bajo costo