Anestésicos Generales Dra. Carmen Ma Sánchez UCIMED Octubre 2012

Anestesia general Definición: depresión global del SNC para permitir cirugía o estímulos dolorosos o procedimientos no placenteros. Pérdida reversible de la conciencia “Drogas que inducen pérdida reversible de la conciencia”

Estabilidad Hemodinámica inconsciencia Relajación muscular Anestesia General Analgesia amnesia

Anestésicos Generales Mecanismo de acción Evidencia actual que anestésicos modulan canales iónicos Canales inhibitorios, canales de cloro: Receptores GABA A, glicina. Canales excitatorios: Receptores de glutamato tipo NMDA, de acetilcolina (nicotínicos y muscarínicos), kainato y aspartato (NMDA), serotonina (5-HT2,5 HT-3) Alfa α2 adrenérgicos

Receptor GABA Fármacos en anestesia

Sitios de acción de los anestésicos generales Neuronas periféricas, cordón espinal, tallo cerebral, tálamo e hipocampo, corteza cerebral. Receptores: GABA, NMDA, potasio

Anestésicos Generales 1. Anestésicos Intravenosos Propofol Barbitúricos Benzodiacepinas Ketamina Etomidato Opioides Dexmedetomidina 2. Anestésicos inhalados/líquidos volátiles Halotano Enflurane Sevoflurane Isoflurane Desflurane

Anestésicos inhalados Líquidos volátiles Halotano Enflurane Sevoflurane Isoflurane Desflurane Oxido Nitroso Gas

Anestésicos inhalados y Ketamina Estado de anestesia Relajación muscular Hipnóticos, anestésicos IV: barbitúricos benzodiazepinas propofol, etomidato Sedación, Amnesia inconciencia Analgesia Opioides, agonistas alfa2 Anestésicos inhalados y Ketamina

Generalidades de los anestésicos inhalados

Anestésicos inhalados Profundidad anestésica por un agente inhalatorio es función de presión parcial que alcanza el anestésico en el cerebro, se aproxima a la presión parcial del aire alveolar.

Anestésicos inhalados Potencia anestésica Dosis de anestésicos se expresa MAC: es el % de concentración mínima alveolar de gas anestésico a una atmósfera, que abole la respuesta muscular al estímulo doloroso, en el 50 % de pacientes. MAC refleja la concentración efectiva cerebral. Puede ser usada para ver comparaciones de potencia entre anestésicos.

Farmacodinamia. SNC: Depresión dosis-dependiente. Enflurane: actividad epileptogénica. Otros: supresión del EEG. Vasodilatación-Incremento flujo cerebral: halotano> enflurane> isoflurane, desflurane. Disminuye índice metabólico: isoflurane, desflurane> enflurane> halotano.

Efectos renales: Disminuye la filtración glomerular/ autoregulación Flujo urinario Efectos hepáticos: Disminución de perfusión, puede existir cierta toxicidad. Relajación uterina: dosis dependiente.

S. Cardiovascular: Depresión dosis- dependiente: halotano> enflurane> isoflurano>=desflurano, sevoflurano. Vasodilatación: isoflurane> desflurane, sevoflurane> enflurane> halotano Sensibilizan al miocardio a efecto arritmogénico de las catecolaminas: halotano>enflurane>isoflurane>desflurane>sevoflurane. Reducen resistencias periféricas, presión arterial.

Sistema respiratorio: Depresión respiratoria dosis dependiente, con disminución del volumen respiratorio, aumento de frecuencia respiratoria y elevación de PaCO2 Todos deprimen respuesta ventilatoria a la hipercapnia e hipoxia. Irritación de la vía aérea: Tos, laringoespasmo, broncoespasmo desflurane> isoflurane> enflurane >halotano, sevoflurano. Potencia broncodilatadora.

Efectos en Sistema muscular: Disminución del tono dosis dependiente. Hipertermia maligna en pacientes susceptibles (??)

Farmacocinética Los anestésicos inhalados son gas que es tomado en los alveolos por intercambio gaseoso. Qué determina la recaptación? Concentración inspirada (presión parcial) Ventilación

Factores que controlan la recaptación Solubilidad Gasto cardíaco Diferencia presión parcial alveolo-venoso.

Eliminación Depende de la velocidad de eliminación del cerebro.

Metabolismo Poco Hepático: halotano>enflurano>sevoflurano>isoflurano>desflurano>oxido nitroso.

Efectos de la anestesia general Hemodinámicos: Disminución de presión arterial (depresión miocárdica, vasodilatación, anulación de reflejos de los baro- receptores, disminución del tono simpático) Hipotermia: control termoregulatorio, líquidos fríos, cavidades expuestas, tasa metabólica reducida, reducción del consumo de oxígeno. Náusea y vómito: estímulo de quimiorreceptores

Toxicidad Aguda: Hepatotoxicidad… halotano Nefrotoxicidad…… iones de fluor (enflurano y sevoflurano) , Necrosis tubular. Compuesto A: sevoflurane reacciona con los absorbentes de CO2 Hematotoxicidad….Oxido nitroso ( inhibe metionina sintetasa), anemia megaloblástica. Hipertermia maligna… anestésicos volátiles, succinilcolina. Tx Dantrolene.

Toxicidad Crónica Mutagenicidad: halotano, sevoflurano, enflurane, isoflurane, desflurane en animales. Efectos reproductivos: personal de Sala de operaciones Carcinogenicidad: personal de sala de operaciones

Oxido nitroso. Captación y eliminación rápida, no se metaboliza. Se elimina por exhalación. Efectos: S cardiovascular: depresor miocárdico moderado, PA y FC no cambia. Sistema Simpático: moderado estímulo. S. Respiratorio: poco depresor.

Efectos adversos Irritación tracto respiratorio: desflurane Producción de flúor inorgánico: sevoflurane, enflurane. Anemia megaloblástica y leucopenia: Oxido Nitroso. Exposición crónica desmielinización de la M Espinal y neuropatías. Necrosis hepática: Halotano: 1:35,000.

Efectos adversos Reduce el umbral como convulsivante. Algunos casos de hepatitis: Enflurane. Toxicidad renal: Sevoflurano Carcinogénicos, mutagénicos, aborto??? Hipertermia maligna Cambios cardíacos.

Anestésicos intravenosos Propofol Barbitúricos Benzodiacepinas Ketamina Etomidato opioides (fentanil) Dexmedetomidina

Anestésicos Intravenosos Nombre del fármaco Tiopental Benzodiazepinas Diazepam Midazolam Ketamina Propofol Tipo Anestésico ultracorto Hipnótico Sedante Disociativo, amnesia, Analgésico Anestesico, ansiolítico Anestésico, no analgésico. Anticonvulsivante. Amnésico Metabolismo hígado SNC Flujo sanguíneo Consumo de O2 S. respiratorio Inalterado o Dosis D S. cardiovascular contractilidad, gasto cardíaco, Resistencias vasculares- O ligera Dosis relacionados PA, FC, Gasto Cardíaco DD, PA, Gasto cardíaco, bradicardia. acción GABA A ….Receptor opioide µ, NMDA

A. Intravenosos KETAMINA: Estado de catalepsia: mantiene reflejos, profunda analgesia, ojos abiertos. No suficiente amnesia. Delirio, Depresión cortical y estímulo límbico TIOPENTAL: Barbitúrico, ultra corto. Alta liposolubilidad Hiperalgesia en dosis subhipnóticas Movimientos musculares, hipo, tremor, tos Deprimida la respuesta a la hipoxemia e hipercarbia Severo dolor en IV, puede dar necrosis, por su alta alcalinidad. contraindicada: en pacientes portadores de porfiria.

Midazolam Receptor GABAA, canal iónico, inhibitorio Anticonvulsivante, ansiolítico, amnésico, sedante, musculo relajante Vida media 1.9±0.6 Depresión respiratoria Cardiovascular: disminución de presión arterial y frecuencia cardíaca. Etomidato Anestésico, uso en UTI. Sedante hipnótico Ligeramente depresor miocárdico, se usa en pte de riesgo de hipotensión Menos depresor respiratorio

PROPOFOL Emulsión de aceite de soya, proteína de huevo, debe usarse con precaución en pacientes con desordenes de metabolismo lipídico. Disminuye flujo sanguíneo y consumo de O2 de miocardio, presión intracraneal e intraocular. Dolor al usarse IV. FLUMAZENIL Antagonista competitivo de benzodiacepinas en receptores del SNC. No usarse con antidepresivos tricíclicos, cautela en los tx largos con BDZ por S. abstinencia

α2 agonista DEXMEDETOMIDINA Analgésico, hipnótico, sedante Semejante la repercusión hemodinámica al propofol. No efecto directo al corazón Respuesta bifásica en PA

OPIOIDES (Morfina, meperidina, fentanil, alfentanil, remifentanil)

Antagonista opioide competitivo Naloxona Antagonista opioide competitivo