Warner Rodríguez Jerez Derrames pleurales Warner Rodríguez Jerez

Líquido pleural Volumen 0.1-0.2cc/kg Proteínas 1-1.5g/dl Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0% eosinófilos, 10% linfocitos, 70% macrófagos) pH mayor igual 7.6 Gradiente de HCO3 = 8 mEq/L

Anatomía Pleura parietal irrigada por vasos intercostales (sistémicos) Pleura visceral irrigado por la circulación bronquial Líquido pleural se produce en la pleura parietal Reabsorción Através de los estomas de la pleura parietal a las lagunas linfáticas--- ductos linfáticos--- linfáticos---nódulos linfáticos.

Trasudado vrs Exudado CRITERIOS DE LIGHT Uno de los siguientes criterios se cumple: DHL > 2/3 partes del límite superior normal sérico DHL pleural/sérica > 0.6 Proteínas pleurales/ séricas > 0.5 OTROS Concentración de proteínas mayor 3g/dl Colesterol pleural mayor a 60mg/dl Colesterol pleural/plasmático mayor 0.3mg/dl Gradiente de albúmina menor de 1.2g/dl

Mecanismos de producción EJEMPLO CLASIFICACIÓN AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSUDADO DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PERIMICROVASC ATELECTASIAS DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA HIPOALBUMINEMIA AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR NEUMONÍA EXUDADO DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO CÁNCER COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL HIDROTORAX HEPATICO RUPTURA DEL DUCTO TORACICO QUILOTORAX IATROGÉNICO MIGRACION DE CATETER VENOSO CENTRAL

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR ANÁLISIS LÍQUIDO PLEURAL EMPIEMA PUS CANCER Citología RUPTURA ESOFÁGICA ↑ Amilasa ↓ Ph Celulas Escamosas DERRAME POR HONGOS Cultivo, Tinción KOH QUILOTORAX Triglicéridos > 110mg/dl HEMOTORAX Hematocrito (Pleural/Sérico > 0.5) URINOTORAX Creatinina (Pleural/Sérica > 1.0) TB Tinción + Cultivo DIALISIS PERITONEAL Proteínas < 1g/dl, Glucosa 300-400mg/dl

Observaciones Utiles para el Diagnóstico Color Dx Sugerido Amarillo Paja Transudado Sanguinolento Maligno, Derrame x asbestos, Sd Injuria postcardiaca, infarto pulmonar Blanco Quilotorax o Colesterol Café Derrame crónico Ruptura absceso amebiano Amarillo verdoso AR Negro Aspergillus niger

Predominio Linfos Enfermedad Comentario TB Causa común, 90-95% linfos; puede ser pred PMN Quilotórax Generalmente por LNH Linfoma Sd Uñas Amarillas Derrame por años Reumatismo Crónico Asociado con atrapamiento pulmonar Sarcoidosis En 2-3% de pacientes con Sarcoidosis

Predominio Eosinófilos Enfermedad Comentario Neumotórax Causa + común Hemotórax 1-2 semanas en desarrollarse post entrada de sangre en espacio pleural Asbestos 25% de incidencia TEP Hongos Histoplasma, Coccidioides Drogas Dantrolene, Bromocriptina, Nitrofurantoina Churg Strauss En 30% de casos de CSS Carcinoma 5-8% de los carcinomas

Transudados Trapped lung R Atelectasias Nefrótico INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Trapped lung R Atelectasias Nefrótico Síndrome de vena cava Superior Urinotórax Diálisis peritoneal Aracnoid fístula Desnutrición Hipoalbuminemia OH hidrotórax hepático

ICC Generalidades Causa más común de transudado 40% manifestación clínica 72% en autopsia Patogénesis HT venosa pulmonar PCWP > 24 mmHg Rx Derrame bilateral, Derecho solo (8%), Izq solo (4%)

Hidrotórax Hepático Incidencia 6% de pacientes cirróticos & ascitis Patogénesis Presión peritoneal > presión pleural Rx Derecho (70%) Izq (15%) Bilateral (15%) Tx: El de Ins Hepática

Atelectasias Incidencia Común en UCI (40% al ingreso, 60% durante estadía) Patogénesis Presión perimicrovascular disminuida

Sd Nefrótico Incidencia 20% de SN Patogénesis ↓ presión oncótica Rx Bilateral pequeño, subpulmonar

Atrapamiento Pulmonar Patogénesis Membrana fibrosa que cubre un área de pleura visceral impidiendo la expansión pulmonar y produce aumento de las presiones negativas intrapleurales Post inflamación pleural por derrame paraneumónico, empiema, hemotórax, TB, uremia, AR, neumotórax iatrogénico Rx Pequeño unilateral Dx: Presión intrapleural cae precipitadamente despues de sacar unos cientos cc Elasticidad del espacio pleural (cambio en la presión > 25 cms de H20 cuando se extrae 1 L de líquido)

Diálisis Peritoneal Pequeño derecho o bilateral Raro derecho masivo Tx Ninguno para el pequeño Toracentesis para el derecho masivo

Exudados (Inflamación) I nfecciones (neumonías, TB, atípicas, hongos, parásitos, abscesos) N eoplasia F oma (Linfoma) L upus A rtritis reumatoide M esotelioma A bdominales (pancreatitis-ruptura esofágica) C hurg Strauss I potiroidismo O tras (SDRA-TEP) N itrógeno Uréico (Uremia)

Exudados con glucosa baja L upus E sófago (ruptura) N eoplasia T uberculoso (empiema piógeno) A rtritis reumatoide

Paraneumónico Es el exudado más frecuente 40-57 % de neumonías lo desarrollan Sólo 10-15% desarrollan uno complicado Sólo 5% desarrollan empiema Patogénesis (estadíos) Exudado (0-72 hrs) Fibrinopurulento (3-10 días) Organizacional (10-14 días) Organismos Comunes en empiema Staph Anaerobios Aerobios Gram (-) Neumococo

Paraneumónico Datos que sugieren DPN complicado Rx y TAC Derrame > 40% Nivel hidroaéreo intrapleural Loculación / Multiloculación Egrosamiento de la pleura > 5mm Clínica Infección x Anaerobios Infección prolongada Falla tx a Atbs

Paraneumónico Típico Solo Atbs Complicado Borderline Puede que requiera drenaje Repetir toracentesis en primeras 24 hrs Simple Sello de tórax + Atbs Complejo Idem + considerar trombolíticos intrapleurales o toracoscopía Empiema Sello + Atbs + Considerar decorticación si empiema persiste > 1 semana después de inicio de drenaje La > requiere decorticación o toracoscopía

Malignidad 2a causa más común de exudado Ca de mama o pulmón: 60% de casos Linfoma: 10% Líquido: < 5% son transudados pH bajo y glucosa baja Manejo Toraconcentesis, pleurodesis, raro pleurectomía, shunt pleuroperitoneal

TEP Incidencia: 40-50% Patogénesis: Isquemia produce aumento de la permeabilidad capilar Rx: Unilateral menos de 1/3 del hemitórax (92%) Infarto en lóbulos inferiores (gralmente) en 55% Líquido Trasudado 20% Exudado 80% Predominio PMN, linfos

TB Pleural Líquido: Patogénesis: Exudado, a veces sanguinolento (10%) 90-95% linfos Dx: Histología pleural (63-85%) Cultivo de biopsia (55-80%) ADA > 40-60 U/L sugiere el dx Valor predictivo (-) importante cuando es < 40 U/L Cultivo del líquido (13-70%) Cultivo esputo (4% en derrame aislado) BAAR en líquido (<5%) Patogénesis: Foco TB subpleural se rompe hacia cavidad pleural Clínica: Tos no productiva (80%) Dolor torácico pleurítico (75%) PPD (+) en 70-100% de casos Rx: Derrame unilateral, pequeño-moderado Común del lado derecho Puede locular hasta en 30%

Gracias!!