Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina - UDA ETANOL: CH3CH2OH Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina - UDA

Alcoholes y sus antagonistas Fármacos en el síndrome de abstinencia Fármacos en el síndrome de dependencia Fármacos en la intoxicación por metanol y etilenglicol Etanol Sedantes hipnóticos (diazepam) Tiamina Metanol Etilenglicol Disulfiram Naltrexona Acamprosato Fomepizol

Tipos de etanol: CH3CH2OH Bebida alcohólica es aquella que contiene etanol en forma natural o adquirida con una concentración ≥ al 1% de su volumen. Hay de dos tipos: Fermentadas: vinos (10-13 grados), cerveza (4-6 grados) y sidra (~ 5 grados). Destiladas: aguardiente, coñac, brandy, whisky, ron, vodka, etc. (30-50 grados).

Concepto comercial de grado alcohólico: graduación El contenido de etanol absoluto en 100 mL de la bebida: el vino tiene 13 mL de cada 100 mL de alcohol absoluto = 13%. Se expresa en el envase como vol%. o ºGL

Concepto sanitario de grado alcohólico Concepto sanitario se refiere a los gramos (gr) de etanol puro ingerido: gr=volumen (mL) x graduación x 0,8/100 Ej.: Una persona consume un vaso de cerveza al 5%: 250 mL x 5 x 0,8/100 = 10 gr etanol puro ingerido 0,8 = densidad del alcohol

72 gr etanol puro ingerido Otro ejemplo Una persona de 60 Kg consume una botella de 750 mL de vino tinto de 12ºGL: 750 mL x 12 x 0,8/100 mL = 72 gr etanol puro ingerido 0,8 = densidad del alcohol

Gramos de etanol puro ingerido Alcoholemia Nivel etanol en sangre (alcoholemia): Gramos de etanol puro ingerido VD x peso (Kg) VD = volumen de distribución: 0,71 L/Kg Ej.: Persona, 60 Kg, consume una botella de vino tinto de 750 mL al 12%: 72 gr 0,71 L/Kg x 60 Kg = 1,69 gr/L = 169 mg/dL Alcoholemia= 0,8 = densidad del alcohol Alcoholemia =

PRUEBA DE ALCOHOL POSITIVA Prueba de aliento: Un valor igual o superior a 30 mg/dL. Alcoholemia (prueba de alcohol en sangre): El valor de la prueba de aliento se divide para el coeficiente dos: 30/2 = 15 mg/dL. Coeficiente de eliminación de alcohol: Se refiere a la depuración de alcohol por minuto: 0,0025 gr/L/minuto o 0,15 gr/L/hora.

Cálculo del consumo de alcohol Se utiliza la Unidad de Bebida Estándar (UBE). Un UBE = 10 gr etanol puro. Un UBE = 8 gr etanol puro (Gran Bretaña). El nivel umbral se alcanza con 5 UBE. La prueba de aliento en jóvenes es positiva con 1,25 UBE.

Tipos de bebidas y equivalencia: UBE Tipo de Bebida Volumen UBE Vino Una copa (100 mL) 1 Una botella (750 mL) 7,5 Cerveza Un vaso cervecero (325 mL) 1,30 Una botella pequeña o una lata (350 mL) 1,40 Una botella grande (750 mL) 3 Copa (solo la medida de licor) Copa tequilera o de aguardiente (25 mL) Medida de whisky, ron y afines (50 mL) 2 Combinado (coctel): 2 bebidas (50 mL) Un litro 40 Prueba de aliento + en jóvenes = 1,25 UBE

Equivalencias en uno o dos UBE 200 mL de cerveza (4/5 de un vaso) 1 copa de coñac (50 mL) 100 mL de vino 1 combinado (100 mL) 50 mL de jerez o afines 1 vermut (100 mL) 25 mL de aguardiente 1 whisky, 1 vodka, 1 ron o afines (50 mL) 25 mL de tequila

Test +: ≥ 2 respuestas +. Sn=70%; Sp=90% CUESTIONARIO CAGE ANNOYANCE EYE– OPENER GUILTY CUTTING DOWN SUSPENDER FASTIDIADO CULPABLE RESACA Test +: ≥ 2 respuestas +. Sn=70%; Sp=90%

Formas de consumo de alcohol Enfermedad por consumo de alcohol. Consumo de riesgo. Consumo excesivo o compulsivo (binge drinking).

Enfermedad por consumo de alcohol Consumo recurrente que causa incumplimento de las obligaciones. Consumo recurrente en situaciones peligrosas. Consumo constante a pesar de los problemas sociales o interpersonales relacionados con el alcohol.

Enfermedad por consumo de alcohol Evidencia de tolerancia. Evidencia de abstinencia o uso de alcohol para aliviar o evitar la abstinencia. Beber en grandes cantidades o durante períodos más largos de lo previsto. Deseo persistente o intentos fallidos para detener o reducir la bebida.

Enfermedad por consumo de alcohol Gran cantidad de tiempo dedicado a recuperarse del alcohol ingerido. Actividades importantes suspendidas o reducidas debido a la bebida. Consumo constante a pesar de los problemas físicos o psicológicos causados por el alcohol. Ansia por el alcohol.

Enfermedad por consumo de alcohol Consumo leve: 2 o 3 síntomas. Consumo moderado: 4 o 5 síntomas. Consumo grave: 6 o más síntomas. El consumo leve se llamaba antes abuso de alcohol. El consumo moderado o grave se llamaba antes dependencia de alcohol.

Formas de consumo de alcohol Enfermedad por consumo de alcohol. Consumo de riesgo. Consumo excesivo o compulsivo (binge drinking).

Consumo de riesgo Beber por encima de los niveles de seguridad, ya sea que se produzcan o no consecuencias adversas. Para hombres: más de 14 tragos por semana o más de 4 tragos por ocasión. Para mujeres: más de 7 tragos por semana o más de 3 tragos por ocasión.

Niveles de riesgo y criterios de intervención Nivel de riesgo Criterios Intervención Acción en APS Hombre Mujer Riesgo bajo < 17 UBE/semanal < 11 UBE/semanal Prevención primaria Educación y apoyo Consumo de riesgo ≥ 28 UBE/semanal ≥ 17 UBE/semanal Intervención breve Identificar, asesorar, aconsejar y seguimiento Consumo nocivo Presencia de trastornos relacionados con el alcohol Riesgo alto: enfermedad moderada o grave por consumo de alcohol DSM V Intervención especializada Identificar, asesorar, derivar y seguimiento APS: atención primaria de salud

Formas de consumo de alcohol Enfermedad por consumo de alcohol. Consumo de riesgo. Consumo excesivo o compulsivo (binge drinking).

Consumo excesivo o compulsivo Beber en unas 2 horas tanto que la concentración sanguinea llega a 80 mg/dL. En mujeres ocurre con 4 bebidas estándar. En hombres ocurre con 5 bebidas estándar. El consumo excesivo se asocia con lesiones agudas debido a la intoxicación y puede estar asociada con un mayor riesgo cardiovascular

Incidencia/prevalencia Europa es el continente con mayor consumo de alcohol en el mundo: 11 L/persona/año de alcohol puro. España ocupa el sexto lugar: 10 L/persona/año. En Estados Unidos la prevalencia es 30.3% y el consumo excesivo es 15%. Más de la mitad de bebedores son mujeres.

Incidencia/prevalencia Argentina ocupa el primer lugar: 10 L/por/año pero la mayor parte es vino. Ecuador ocupa el segundo lugar: 9,4 L/por/año. México, Chile y Brasil: 6,2 L/por/año. En el Ecuador: El consumo se inicia a los 12 años. 30.269 accidentes de tránsito y 1.967 fallecidos en 2016 como consecuencia del consumo de alcohol. 

FARMACOCINÉTICA Hidrosoluble, absorción rápida en el estómago. Máxima concentración en ayunas en 30 min. Los alimentos retardan la absorción. Volumen de distribución ≈ ACT (0,5-0,7 L/Kg). Metabolismo es 90% hepático y la excreción se da en pequeñas cantidad en el pulmón y orina. Los varones tienen mayor concentración de la enzima ADH en el estómago que las mujeres. ACT: agua corporal total. ADH: deshidrogenasa de alcohol

Metabolismo del etanol MEOS: sistema de oxidación microsomal u oxidasas de función mixta. Las MEOS actúan en concentraciones > 100 mg/dL.

Efectos agudos en personas no tolerantes Etanol (gr/L) Efectos agudos en personas no tolerantes 0,1 a 0,20 Consumo aceptable 0,20 a 0,50 Sedación, euforia, disminuye la concentración y coordinación motora fina 0,50 a 1 Juicio y coordinación deteriorados, visión periférica y percepción disminuidos 1 a 1,5 Función motora alterada, disartria, ataxia. 1,5 a 3 Vómito, letargo, amnesia, dificultad para sentarse recto sin ayuda 3 Coma en el bebedor no-habitual > 4 Depresión respiratoria.

Etanol (gr/L) Equivalencias 0,1 a 0,20 10 – 20 mg/dL (4,4 – 11 mmol/L) 0,20 a 0,50 20 – 50 mg/dL (11 – 22 mmol/L) 0,50 a 1 50 – 100 mg/dL (22 – 33mmol/L) 1 a 1,5 100 – 150 mg/dL (33 – 55 mmol/L) 1,5 a 3 150 – 300 mg/dL (55 – 66 mmol/L) 3 300 mg/dL (66 mmol/L) > 4 400 mg/dL (88 mmol/L)

gr = volumen (mL) x graduación x 0,8/100 gr de etanol puro ingerido Paciente toma ron gr de etanol puro ingerido VD x peso (Kg) VD = volumen de distribución: 0,71 L/Kg Ej.: Persona, 70 Kg, consume ½ de botella de ron Abuelo de 750 mL al 45%: 375 x 0,45 x 0,8 0,71 L/Kg x 70 Kg = 2,72 gr/L Alcoholemia= Alcoholemia=

Efectos agudos en personas no tolerantes Etanol (gr/L) Efectos agudos en personas no tolerantes 0,1 a 0,20 Consumo aceptable 0,20 a 0,50 Sedación, euforia, disminuye la concentración y coordinación motora fina 0,50 a 1 Juicio y coordinación deteriorados, visión periférica y percepción disminuidos 1 a 1,5 Función motora alterada, disartria, ataxia. 1,5 a 3 Vómito, letargo, amnesia, dificultad para sentarse recto sin ayuda 3 Coma en el bebedor no-habitual > 4 Depresión respiratoria.

Efectos agudos en personas no tolerantes Etanol (gr/L) Efectos agudos en personas no tolerantes 0,1 a 0,20 Consumo aceptable 0,20 a 0,50 Sedación, euforia, disminuye la concentración y coordinación motora fina 0,50 a 1 Juicio y coordinación deteriorados, visión periférica y percepción disminuidos 1 a 1,5 Función motora alterada, disartria, ataxia. 1,5 a 3 Vómito, letargo, amnesia, dificultad para sentarse recto sin ayuda 3 Coma en el bebedor no-habitual > 4 Depresión respiratoria. 150 – 300 mg/dL o 55 – 66 mmol/L

Sin embargo… Debemos calcular el coeficiente de eliminación: Supongamos que la medición de alcoholemia se realiza una hora después del consumo de la ½ botella de ron: (2,72 gr/L) – (0,15 gr/L/h) = 2,57 gr/L o 257 mg/dL.

EFECTOS AGUDOS EN SNC Depresor del SNC. Tolerancia con el consumo crónico. Se han propuesto varios mecanismos celulares: Inhibición de apertura de canales del Ca2+. Potenciación de la acción del GABA. Inhibición del los receptores NDMA del glutamato.

OTROS EFECTOS AGUDOS Corazón: Músculo liso: Depresión del miocardio por el acetaldehido en concentraciones mayores a 100 mg/dL. Músculo liso: Vasodilatador por depresión del centro vasomotor y relajación directa. Relajación uterina. Diuresis auto limitada: ↓ de ADH. AD: hormona antidiurética

EFECTOS CRÓNICOS Hígado y tubo digestivo. SNC. Sistema cardiovascular. Sangre. Sistema endócrino y equilibrio electrolítico. Inmunitario. Riesgo de cáncer. Síndrome de alcoholismo fetal.

Riesgo de mortalidad relativo a la ingesta de etanol

Hígado y tubo digestivo 15 a 30 % sufren de hepatopatía grave. Hígado graso → hepatitis alcohólica → cirrosis → insuficiencia hepática → muerte. El TNF  es el responsable de la hepatopatía. ↑ NADH/NAD: hipoglicemia, cetoacidosis, aumento de TGL → hígado graso. Acetaldehido: ↑ producción de colágena. ↓ glutatión ↑ la producción de radicales libres. TGL: triglicéridos.

Hígado y tubo digestivo Gastritis y pancreatitis crónica por efecto tóxico directo y formación de cálculos de carbonato de calcio en el tejido pancreático. Desnutrición proteica. Diarrea y pérdida de peso. Deficiencias vitamínicas. Anemia mixta por sangrado de tubo digestivo y deficiencia de ácido fólico.

Sistema Nervioso Central Tolerancia. Dependencia física con síndrome de supresión y delirium tremens. Dependencia psicológica con compulsión por los efectos “gratificantes” del etanol. El etanol ↑ la concentración de serotonina, opioides y dopamina que intervienen en los circuitos cerebrales de “recompensa”.

Encefalopatía de Wernicke Encefalopatía: desorientación profunda, indiferencia y pérdida de la atención. Disfunción óculo-motora: parálisis del 6to par y de la mirada conjugada, nistagmos. Ataxia de la marcha: por disfunción vestibular, cerebelosa y polineuropatía. Cuando hay amnesia anterógrada y retrógrada selectivas, se llama Psicosis de Korsakoff (PK).

Encefalopatía de Wernicke La PK es una manifestación tardía, neuro- psiquiátrica de la encefalopatía de Wernicke. Aparece después de un episodio de EW. La EW se trata con 500 mg de tiamina IV en 30 min. TID x 2d; luego 250 mg IV o IM QD x 5d. Las infusiones de glucosa se administran junto con tiamina o después de ésta, sobretodo si hay deficiencia de tiamina. La administración previa de glucosa puede precipitar una EW.

CARDIOVASCULAR Miocardiopatía dilatada que conduce a la insuficiencia cardiaca que es terminal. Arritmias auriculares y ventriculares. Síncope, convulsiones y muerte durante el síndrome de abstinencia. Hipertensión en 5% de casos (> 3 bebidas/d.) Cardiopatía isquémica 2 veces que los no bebedores. El supuesto beneficio es dudoso. La tiamina o viamina B1 viene como neurobión que además tiene vitamina B6 piridoxina 100 mg y vitamina B12 cianocobalamina 1.000 mg. La ampolla es de 2 mL.

SANGRE Afección de la hematopoyesis por efectos metabólicos y nutricionales. Anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico. Anemia por deficiencia de hierro y algunos síndromes hemolíticos.

Endócrino y equilibrio electrolítico Ginecomastia y atrofia testicular. Ascitis y edemas generalizados por ↓ de la presión oncótica e hipertensión portal. Hipokalemia inducido por vómito, diarrea e hiperaldosteronismo secundario que suele ser generalmente severo. Hipoglicemia. Cetosis.

Síndrome de alcoholismo fetal Retraso del crecimiento intrauterino. Microcefalia. Desarrollo facial anormal con ojos separados, hendiduras palpebrales cortas y huesos malares pequeños. Retardo mental, hiperactividad y dificultad para la integración social. Otras anomalías congénitas menores.

OTROS EFECTOS Alteración del sistema inmunitario con aumento de la frecuencia de infecciones, sobretodo respiratorias y tuberculosis. Aumento del riesgo de cáncer de boca, faringe, esófago, hígado y en menor proporción mama.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Consumo crónico de etanol: Causa inducción enzimática sin hepatopatía. Riesgo de hepatotoxicidad con acetaminofén. Consumo agudo de etanol: Inhibe el metabolismo de fenotiacinas, sedantes hipnóticos, ATC, vasodilatadores, aspirina e hipoglicemiantes orales. Mayor depresión del SNC con sedantes hipnóticos. ATC: antidepresivos tricíclicos

Tratamiento de la intoxicación alcohólica aguda Soporte respiratorio y prevención de aspirado gástrico. Tratamiento de la hipoglicemia y cetosis. Tiamina 100 mg IV. Hidratación con dextrosa al 5% en solución salina + complejo B (tiamina) y potasio. Reposición de fosfato.

Síndrome de abstinencia Los efectos aparecen 6 a 8 horas después de interrumpir el consumo y duran uno a 2 días. Primera fase (24 horas): síndrome leve. Temblor, náuseas, diaforesis, insomnio y fiebre. Segunda fase (uno a 3 días después): Convulsiones, arritmias y alucinaciones visuales. Tercera fase (varios días): Delirium tremens: Confusión, agitación, agresividad y alucinaciones graves.

Síndrome de abstinencia

Tratamiento de la abstinencia Prevención de convulsiones, delirio y arritmias. Hidratación parenteral con tiamina. Sedantes hipnóticos de acción prolongada en dosis altas: clorazepato, clordiazepóxido y diazepam si no hay hepatopatía. Sedantes hipnóticos de acción corta en dosis altas: lorazepam si hay hepatopatía. Descontinuar lentamente las benzodiazepinas.

Tratamiento del alcoholismo Programas multidisciplinarios de rehabilitación: Efectivos en el 50% de casos en un año, en el paciente hospitalizado y el de consulta externa. Naltrexona. Acamprosato. Disulfiram.

NALTREXONA Antagonista de los receptores opioides µ de acción prolongada. Disminuye la “euforia” subjetiva y el deseo inmediato o compulsión por el etanol. Dosis: 50 mg VO QD o 380 mg IM cada 4 semanas más terapia psicológica. Es hepatotóxico y está contraindicado si hay consumo de opioides o disulfiram. Viene en tabletas de 50 mg y ampollas de 380 mg.

ACAMPROSATO Antagonista débil de los receptores NMDA y activador del receptor GABAA. Disminuye la compulsión y la tasa de recaídas a corto y largo plazo combinado con psicoterapia No es hepatotóxico y se asocia a disulfiram. Dosis: 666 mg c/8h (2 tabletas). Efectos adversos: náusea, vómito y diarrea. Viene en tabletas de 333 mg

DISULFIRAM (Antabus) Alcohol + disulfiram ↑ niveles de acetaldehido por inhibición de AD. Causa rubor, cefalea, nausea, vómito, confusión, diaforesis y ↓ PA. Disminuye el metabolismo de anticoagulantes orales, fenitoína e INH. Dosis: 500 mg HS por 1-2 semanas, luego 250 mg VO HS como dosis de mantenimiento. Hepatotóxico y de eficacia baja a largo plazo. AD: aldehido deshidrogenasa. Ya no se usa el disulfiram. HS: hora de sueño.