A PROPÓSTIO DE UN CASO VISTO EN URGENCIAS, DERIVADO DE ATENCIÓN PRIMARIA Nora Palomo MIR 4º 29-03-2017

ANAMNESIS general de 1 mes de evolución. Sudoración Mujer de 81 años de edad, acude al Servicio de Urgencias derivada de su MAP por cuadro de astenia y malestar general de 1 mes de evolución. Sudoración nocturna y poco apetito con pérdida de 6kg en el último año. Epigastralgia en cinturón que se ha intensificado en los últimos días acompañado de náuseas y febrícula de 37.2ºC de 48h de evolución. No vómitos ni diarrea, no clínica miccional. No dolor torácico, tos ni disnea.

EXPLORACIÓN FÍSICA No AP de interés. Constantes normales. CyC: IY+/+++ AC: Rítmica, roce pericárdico. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. ABD: Doloroso a la palpación en epigastrio sin signos de irritación peritoneal, no masas ni megalias. EEII: No edemas ni signos de TVP.

Ecg!!!!! VOLTAJES BAJOS!!! PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: RS a 73 lpm sin alteraciones de la repolarización. Ecg!!!!! VOLTAJES BAJOS!!!

CARDIOMEGALIA PCR 145.1, Hb 10.8, Hto 32.9% (normo-normo), Analítica: Bq normal, enzimas hepáticas y lipasa normal, PCR 145.1, Hb 10.8, Hto 32.9% (normo-normo), leucos normales, INR 1,3, sedimento de orina normal. Rx tórax PA y L: CARDIOMEGALIA

incipiente taponamiento ECOFast: En la ventana subxifoidea se observa una imagen anecoica rodeando todo el pericardio con disminución de la contractibilidad del ventrículo derecho . ECOCardio: severo con datos de Derrame incipiente taponamiento pericárdico https://www.youtube.com/watch?v=ndcJ4DjmWVY

DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS: TRATAMIENTO Derrame pericárdico severo y Sd. constitucional. TRATAMIENTO Ingresa a cargo de Medicina Interna. En las próximas 24h se deriva a Cirugía Cardíaca para drenaje pericardiocentesis subxifoidea y se extraen 350cc de derrame hemorrágico. DIANÓSTICO AL ALTA: Pericarditis aguda hemorrágica con taponamiento cardíaco. Etiología no filiada.

RX TÓRAX TRAS PERICARDIOCENTESIS AL INGRESO RX TÓRAX TRAS PERICARDIOCENTESIS

Una paciente con clínica muy inespecífica, con un soplo «raro» en la AC, un voltaje bajo en el ECG, una cardiomegalia en la Rx… Datos que nos llevaron a hacer la ECO. Sin realizar Eco de urgencia y ante un síndrome constitucional en paciente con buen estado general, hubiéramos optado por derivar a la paciente a consultas externas de Medicina Interna para estudio. Sin embargo, tras realizar una Eco y objetivar una imagen sugestiva de derrame pericárdico severo, cambiamos totalmente nuestra decisión ingresando a la paciente que precisó una pericardiocentesis en las siguientes 24horas.

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Desde mínima repercusión clínica hasta shock cardiogénico y muerte. DEFINICIÓN: Aumento de la presión intracardíaca, secundaria a la acumulación de líquido pericárdico por encima de su capacidad máxima  Dificultad en el llenado de las cavidades cardíacas y disminución del gasto cardíaco. Gravedad variable dependiendo de: Cantidad del derrame pericárdico. Velocidad de aumento del derrame (agudo/subagudo). Distensibilidad del pericardio. Desde mínima repercusión clínica hasta shock cardiogénico y muerte.

ETIOLOGÍA Pericarditis que tienden a producir derrames mas severos: Neoplásicas, tuberculosas, urémicas, parasitosis, mixedematosas o por colesterol. (Causas más frecuentes de TC Subagudo ) Resultado de cirugía del corazón. Traumatismo pectoral. (Causas más frecuentes de TC agudo). Idiopática. Etc.

CLÍNICA Variable dependiendo de la severidad y el tiempo de instauración. Elevación de presión sistémica venosa, IY HipoTA Pulso paradójico Taquicardia Disconfort/dolor torácico Astenia Disnea, ortopnea o taquipnea con AP normal Tonos cardíacos apagados, en ocasiones roce pericárdico en AC En el taponamiento cardíaco subagudo, el paciente puede estar asintomático hasta que el líquido pericárdico sobrepasa su capacidad máxima. TRÍADA CLÁSICA de BECK

DIAGNÓSTICO Siempre CLÍNICO, aunque las exploraciones complementarias son útiles en la confirmación. ECG: Pueden observarse las mismas alteraciones que en la pericarditis aguda pero con disminución del voltaje. En otras ocasiones hay alternancia eléctrica (complejos con diferentes voltajes), reflejo del movimiento pendular del corazón dentro del espacio pericárdico.

No muestra alteraciones hasta Rx tórax PA No muestra alteraciones hasta derrame pericárdico > 250cc. Típicamente se objetiva cardiomegalia en « corazón globoso». ECOCardiografía Método diagnóstico de elección. Permite valorar la cantidad de líquido y el impacto hemodinámico. TAC y RMN En casos de mala ventana ecocardiográfica.

TRATAMIENTO Medidas generales: Sedestación Valorar sondaje vesical, medir diuresis Oxigenoterapia si precisa Expansión del volumen (SF) para aumentar las presiones del corazón dcho y superar la presión intrapericárdica.  conseguimos aumentar la precarga y el gasto cardíaco. Los diuréticos están contraindicados!!!! En caso de que no sea suficiente, uso de fármacos inotropos. Tratamiento específico: PERICARDIOCENTESIS.

BIBLIOGRAFIA https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade?source=search_result&search=taponamiento%20card%C3%ADaco&selectedTitle=1~150 http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/ guias-clinicas/pericarditis-aguda/ Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Medicina de Uregncias. Guía terapeútica. Luis Jimenez Murillo y F. Javier Montero Pérez. Harrison Manual de Medicina.