INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Y SU TÉCNICA SUTURAS QUIRÚRGICAS INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Y SU TÉCNICA Arantxa HZ

Un poco de historia

¿Qué es la sutura? Maniobra quirúrgica que consiste en unir los tejidos seccionados, así como el ligue de los vasos sanguíneos y fijarlos hasta el proceso de cicatrización También conocido como “tiempo quirúrgico”, “reconstrucción” o “síntesis”

Características de las suturas Se refiere al diámetro de la sutura Se distingue por el número de “0” Calibre Fuerza en libras que el hilo puede soportar En la piel el lapso es de 7 días aproximadamente Fuerza tensil Permiten el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura Es proporcional a la retención de bacterias Multifilamento = mayor capilaridad Capilaridad

Características de las suturas Tendencia de la sutura a volver a su estado original Monofilamento: mayor número de nudos; multifilamento es más segura Memoria Roce que produce la sutura al desplazare por los tejidos A mayor fricción, mayor seguridad del nudo Coeficiente de fricción La sutura se puede estirar ligeramente y recuperar su forma después del nudo Extensibilidad

La sutura ideal

Dato importante: información exterior

TIPOS DE SUTURAS SUTURAS QUIRÚRGICAS

Clasificación según el número de hebras Monofilamento Multifilamento Fabricada de una sola hebra Encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido Manejarse con sumo cuidado por riesgo a sufrir roturas Formada por varios filamentos trenzados Proporcionan mayor fuerza tensil y flexibilidad

Material de sutura De origen animal De origen sintético Absorbibles No absorbibles De origen animal De origen sintético De origen animal De origen vegetal De origen sintético De origen mineral

Tiempo de resistencia de la sutura Vicril cubierto (Poliglactin 910) Monocril sin teñir (Poliglecaprone 25) Monocril teñido (Poliglecaprone 25) Vicril cubierto (Poliglecaprone 910) PDS II (Polidiaxonona) Panacril

Material de sutura: absorbibles de origen animal SUTURAS QUIRÚRGICAS

Absorbibles de origen animal El único producto que persiste en el uso quirúrgico es el CATGUT Es colágena obtenida del intestino o tendones de bovinos y ovinos Se puede usar simple o después de ser expuesto Ventaja: gran flexibilidad al contacto con líquidos orgánicos y el suave deslizamiento a través de los tejidos sin lesionarlos Mecanismo de absorción fagocitosis

Tipos de CATGUT Color amarillo Colágena natural Simple Crómico Color amarillo Colágena natural Pierde su fuerza a la tensión de 5 a 10 días NO se utiliza para suturar la piel Se utiliza para ligar vasos pequeños, grasa o tejido subcutáneo Color oscuro Mantiene los tejidos unidos de 14 a 15 días Se utiliza en planos más resistentes (vías biliares, vías urinarias) Su absorción total requiere lapsos no mayores de 70 a 90 días

Material de sutura: absorbibles de origen sintético SUTURAS QUIRÚRGICAS

Absorbibles de origen sintético Se absorben por proceso de hidrólisis y fagocitosis Son hebras de polímeros sintéticos Ventajas: no son antigénicos ni pirógenos Desventajas: producen reacción tisular Su absorción dura más de 90 días Los más utilizados: ácido poliglicólico, poligractín 910, polidioxanona

Absorbibles de origen sintético Ácido poliglicólico Poliglactín 910 Polidioxanona Color verde Pierde su fuerza a la tensión en más de 15 días Duración: 80 días Color violeta Tiene más resistencia Permanece por 105 a 115 días Monofilamento Dura entre 140 y 180 días Características compartidas: Se emplean en planos profundos que no estén expuestos a tensión y en los que bastan 15 días para obtener cicatrización óptima Pueden ser sustitutos de los no absorbibles

Suturas no absorbibles Pueden ser de origen vegetal, animal, sintético y mineral Es el material preferido para suturas de la piel y se retiran cuando la herida ha alcanzado suficiente fuerza y antes de completarse la cicatrización

Material de sutura: no absorbibles de origen vegetal SUTURAS QUIRÚRGICAS

No absorbibles de origen vegetal El algodón es el representante del grupo Es el más barato y el más fácil de obtener Tiene poca fuerza a la tensión y se rompe fácilmente Se usa en casi todos los tejidos para ligar y para suturar Su fuerza a la tensión aumenta al humedecerse Fue utilizado desde la antigüedad Hoy en día están en desuso

Material de sutura: no absorbibles de origen animal SUTURAS QUIRÚRGICAS

No absorbibles de origen animal La seda es el único material que se utiliza como sutura no absorbible Es de color negro Tiene más fuerza a la tensión que el algodón Se puede utilizar en todos los planos Produce mayor reacción inflamatoria que cualquier material no absorbible Se deben de extraer las suturas porque actúan como foco de infección

Material de sutura: no absorbibles de origen sintético SUTURAS QUIRÚRGICAS

No absorbibles de origen sintético Son los de mayor preferencia para los cirujanos Su fuerza a la tensión es mayor Provoca menor reacción tisular Desventaja: hay que hacer mayor número de nudos para bloquear con seguridad las suturas Teñido de color azul Muy útil en el cierre de la piel Cirugía cosmética

Existen 2 tipos Hebras azules muy delgadas, suaves y flexibles Polivilino Poliéster trenzado Hebras azules muy delgadas, suaves y flexibles Operaciones oftalmológicas, microcirugía y cirugía vascular Semejante a la seda (aspecto y consistencia) Se tiñe en color verde Más resistente y mejor tolerado Facilita su deslizamiento a través de los tejidos

Nuevos materiales Fibras de poliéster de dacrón Operaciones vasculares Operaciones cardiacas Politetrafluoruro-etilieno expandido Color blanco Muy costoso

Material de sutura: no absorbibles de origen sintético SUTURAS QUIRÚRGICAS

No absorbibles de origen sintético Entre los hilos usados en cirugía está el acero quirúrgico inoxidable El acero es inerte en el tejido, tiene mayor resistencia que cualquier otro, puede sostener planos de la herida de manera indefinida Es el material preferido en operación cardio-torácica y procedimientos ortopédicos No se anuda, sus extremos se doblan y se tuercen varias veces (el acero trenzado si se puede anudar)

Calibre de las suturas Más grueso: #5 Cerca de 1mm de diámetro A menos calibre, más fino el hilo En cirugía son más utilizados los hilos de calibre menor a 1 A menudo que aumentan los “0”, el hilo es más delgado ( 00, 2-0, 3-0) Calibres 5-0 a 7-0 se utilizan para la anastomosis de los vasos sanguíneos  junto con el uso de lupas Calibres 8-0 a 11-0 se trabajan con microscopio quirúrgico

¿Cómo elegir las suturas? SUTURAS QUIRÚRGICAS

Elección de las suturas Dependerá del objetivo que se pretenda alcanzar SUTURAS ABSORBIBLES Para aproximar tejido adiposo: catgut simple 3-0 de preferencia Se prefiere no suturar a menos que sea para prevenir espacios muertos Sutura de mucosas urinarias y de vías biliares: catgut crómico No provoca formación de cálculos Para suturar mucosas digestivas: catgut crómico o sintético Para suturar peritoneo: absorbibles sintéticos o catgut crómico 1-0

Elección de las suturas Dependerá del objetivo que se pretenda alcanzar SUTURAS NO ABSORBIBLES Aproximación de la piel, más aún cuando se planea retirar los puntos antes de tiempo y obtener el mínimo de reacción tisular Mejores materiales: monofilamento de nylon o de propileno Para reconstruir la aponeurosis Algunos cirujanos utilizan catgtut crómico o seda

Elección de las suturas SUTURAS INABSORBIBLES Sutura de la pared de los vasos arteriales o venas El de elección: polipropilenon 3-0, 4-0, 5-0 y 6-0 Polidiaxona: reconstrucción vascular en niños para permitir el crecimiento del vaso Para aproximar tejido óseo la elección es el metal Reconstrucción de tendones: suturas de poliéster trenzado para dar resistencia a la cicatrización Para las capas externas: nylon de calibre muy fino

Recomendaciones para la elección de sutura Las suturas trenzadas pueden albergar bacterias en sus intersticios. Es deseable seleccionar la sutura del menor diámetro posible para afrontar los bordes de la herida y así reducir al mínimo la cantidad de material extraño en el interior

Recomendaciones para la elección de sutura Las suturas absorbibles se deben seleccionar para mantener la fuerza de la tensión durante el tiempo adecuado para que la cicatriz adquiera fuerza intrínseca Las suturas absorbibles son excelentes para la sutura subcuticular en los niños debido a que no requieren retirarse

Agujas quirúrgicas SUTURAS QUIRÚRGICAS

Agujas quirúrgicas El paso del hilo por los tejidos requiere el uso de una aguja En general se fabrica con acero inoxidable templado y existen una gran variedad de formas y tamaños Resisten la flexión y poseen la propiedad de doblarse antes de romperse.

Partes de una aguja

1. Hochberg J, Murray GF. Principals of operative surgery. Sabinston 1. Hochberg J, Murray GF. Principals of operative surgery. Sabinston. Philadelphia: WB Sauders; 1991

¿Cómo sujetar la aguja? Las agujas deben sujetarse en el porta-agujas en un punto aproximado entre un tercio y un medio de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta. El porta agujas debe estar al ras con respecto al cuerpo de la aguja. Al colocar la aguja en el tejido, la presión que se ejerce deberá seguir el sentido de la curva de la aguja, perpendicular a la piel, en un ángulo de 90º. El porta agujas debe cogerse entre los dedos pulgar y anular, usando el índice para dirigirlo.

Clasificación según la inserción del hilo De ojo simple o acanalado De ojo automático o de ojo francés

Clasificación según la inserción del hilo De ojo simple o acanalado De ojos automático o francés Es la más antigua Debe ensartarse con la mano Tiene una hendidura a través de la cual se pasa el hilo a través a modo de presión Se debilita con el roce del metal

Clasificación según su cuerpo Rectas Curvas Mixtas cuerpo

Clasificación según su cuerpo RECTAS CURVA MIXTAS Se emplean en la sutura de la piel o de órganos exteriorizados de las cavidades Se manejan con la mano Se maneja con el portaagujas Se utiliza en la sutura de los planos profundos: suturas cutáneas No son de uso común en cirugías, son más propias en disección de cadáveres y autopsias Hay ajugas que tienen la forma de una espátula o de savia y que hacen una hendidura y se utilizan en oftalmología Las agujas con punta de trócar para tejidos que serían muy resistentes como las fascias y cartílagos

Otras suturas específicas SUTURAS QUIRÚRGICAS

Otras suturas específicas DISPOSITIVOS MECÁNICOS.- Disponemos de grapadoras con ganchos. Las que usamos en piel son de acero inoxidable. Su ventaja es que ahorran tiempo, presentan menos tasas de infección y ofrecen un resultado cosmético muy aceptable. En la piel su retirada debe ser con un dispositivo especial, de lo contario puede ser más difícil y dolorosa. CINTAS ADHESIVAS.- Son suturas adhesivas efectivas para el cierre de heridas o cortes semiprofundos. Unen la piel y evitan el trauma de los puntos tradicionales. Se conocen como Steri-Strips o puntos de aproximación. Disponibles en varias medidas y en colores blanco o piel. Su condición microporosa permite la transpiración de la herida, facilitando la cicatrización y una mejor estética de la cicatriz.

Otras suturas específicas ADHESIVOS TISULARES.- Estos adhesivos tópicos permanecen líquidos hasta que entran en contacto con el agua o tejidos que la contienen, momento en el que se polimeriza y forma una capa flexible que fija la superficie. Actúa además como barrera antimicrobiana. Causan intensa reacción inflamatoria en superficies no cutáneas, por lo que están contraindicadas cerca de ojos y heridas profundas. Sus presentaciones son el HistoacrylR que poseen la propiedad de reabsorberse y el DermabondR que viene teñido en color violeta.

Tipos de puntos de sutura SUTURAS QUIRÚRGICAS

Ligadura Sutura alrededor de un vaso para ocluir la luz Se usa para: Hemostasia Cerrar estructura y evitar fugas Hay 2 tipos: Libre o a mano libre Sutura o ligadura de transfixión o sutura ligadura Se utiliza un solo hilo Se utiliza una pinza de hemostasia en un extremo Se anuda el hilo alrededor del vaso bajo la punta de la pinza Se aprieta el nudo con los dedos o con la pinza, con mucho cuidado Hilo de sutura unido a una aguja Hilo con suficiente longitud para permitir al cirujano apretar el primer nudo

LÍNEA PRIMARIA Suturas continuas Línea de la sutura que mantiene los bordes de la herida aproximados durante la cicatrización por primera intención Suturas continuas Serie de puntos con una hebra de material de sutura Deja una masa de cuerpo extraño en la herida Puede transmitirse una infección a lo largo de la hebra, por lo que se prefiere utilizar suturas monofilamento para evitarla

Tipos de puntos de sutura: continuas CONTINUAS.- Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo y se ejecutan de forma más rápida. Se retiran con mayor dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. Dificultan además el drenaje de la herida. Contraindicada si hay sospecha de infección. Buen resultado estético. TRES TIPOS: Punto continuo simple. Punto continuo bloqueante. PUNTO INTRADERMICO.

Punto intradérmico Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las marcas de los puntos. Requiere buena aproximación de los bordes, no debiendo existir tensión en la herida. Nos proporciona un inmejorable resultado estético. Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-strips). TÉCNICA: Se realiza con material no reabsorbible (monofilamento).

Paso 1: Entrada por vértice de la herida. Angulo de 90º con la piel. Paso 2: Salida de aguja por el vértice. Nudo sobre la piel. Paso 3: Iremos avanzando en sentido horizontal de un borde a otro.

Paso 4: Vista del recorrido del hilo por dentro de la herida. Paso 5: Punto final de la sutura. Paso 6 :Doble lazada con el mismo cabo del hilo. Paso 7: Estiramos el hilo para anudar y una 2da lazada al revés

RESULTADO FINAL: Sutura altamente estética Quedando los bordes perfectamente aproximados libres de puntos visibles Nudos quedan a los extremos de la herida Para su retirada, se cortará uno de los nudos y se deslizará desde el opuesto.

Suturas interrumpidas Utilizan varias hebras para cerrar la herida Cada hebra se anuda y se corta después de la inserción Proporciona un cierre más seguro Si se rompe una, el resto seguirá aproximando los bordes de la herida Se pueden utilizar si la herida está infectada Los microorganismos tienen menos posibilidad de viajar a lo largo de puntos interrumpidos

Tipos de puntos de sutura: interrumpidas DISCONTINUAS.- Las más empleadas. Cada punto realizado es independiente del siguiente. Se deben repartir uniformemente a lo largo de la herida, de esta forma favorece el drenaje de la herida. Retirada de puntos más práctico. HAY CINCO TIPOS: PUNTO SIMPLE. Punto simple con el nudo enterrado o invertido. Punto colchonero vertical. Punto de colchonero horizontal. Punto de colchonero horizontal semienterrado.

Punto simple Es el más utilizado. Es rápido y fácil de ejecutar. Se realiza con material no reabsorbible. Indicadas en laceraciones y en zonas de tensión supraarticulares. TÉCNICA: Paso 1: Entrada en ángulo de 90º Paso 2: Salida por tejido subdérmico.

Paso 3 :Entrada de aguja por tejido subdérmico. Paso 4: Salida de aguja por el borde contrario de la herida. Paso 5: Recorrido del hilo. Paso 6: Puntos equidistantes.

Paso 7: Doble lazada sobre el porta del hilo proximal. Paso 8: Cierre del porta cogiendo el hilo distal. Paso 9: Estirar los extremos del hilo en sentido opuesto. Paso 10: Última lazada en sentido contrario al anterior.

RESULTADO FINAL: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes y nudos a un lado de la herida. Los nudos deben quedar siempre a uno de los lados de la herida, lo que permite: Inspección de la herida. Interferir menos en la cicatrización y vascularización. Facilitar la retirada de los puntos.

Suturas permanentes Suturas en jareta Se colocan por debajo de la capa epidérmica Pueden ser continuas o interrumpidas No se retiran después de la cirugía Suturas en jareta Suturas continuas colocadas alrededor de una luz Se estiran y aprietan para invertir la abertura

Suturas subcutánea Suturas continuas colocadas en el tejido subcutáneo por debajo de la capa epitelial, en línea paralela a la herida Deben ser puntos cortos y laterales

LÍNEA SECUNDARIA Colocación de los puntos Pueden ser puntos continuos o interrumpidos Se deben tomar porciones iguales de tejido de cada lado de la herida La aguja debe insertarse entre 1 y 3 cm del borde de la herida La mayoría de los tejidos cicatrizan cuando los bordes se mantienen en aposición

Nudos SUTURAS QUIRÚRGICAS

Tipos de nudos NUDOS CUADRADOS Técnica de una mano Es uno de los mejores Se anuda de preferencia con ambas manos para lograr tracciones en direcciones opuestas  nudo que no se desliza

Tipos de nudos NUDOS CUADRADOS Técnica de dos manos Es el mejor y más sencillo

Nudos con instrumental Adecuado cuando ambos extremos del hilo son cortos o para ahorrar material de sutura

Momento y técnica para retirar los puntos SUTURAS QUIRÚRGICAS

¿Cuándo retirar los puntos? El tiempo para la retirada de los puntos dependerá del lugar donde esté localizada la herida y el tipo de material empleado.

¿Cómo retirar los puntos? Debe hacerse mediante técnica aséptica y estéril Pasos: Limpiar el área con un antiséptico Puede usarse agua oxigenada para retirar las costras alrededor de las suturas Tomar un extremo de las suturas con pinzas Se corta lo más cerca posible de donde la sutura penetra en la piel Tirar suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo

Bibliografía Libro de suturas “ETHICON Wound Clousure Manual” Manual Ethicon de Técnicas de anudado. Ethicon Products, Johnson Johnson Medical Archundia, A. Cirugía, Educación quirúrgica