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CASO 10 Bronquiectasias

CASO CLÍNICO Paciente de 52 años. No alergias medicamentosas AP: NAC a los 14 años IQ: apendicectomía Hábitos Tóxicos: no fumadora, no bebedora No ttºs habituales.

CASO CLÍNICO Enfermedad actual: 3 días: tos con expectoración purulenta Sibilancias Disnea (mMRC:II/IV ) No fiebre EF: TA 134/83  FC 98lpm  SatO2 97% basal FR 18 rpm  Tª 36,5ºC AC: Tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni roces. No edemas en EEII. No IY ni RHY AP: Algún sibilante espiratorio aislado, con crepitantes bibasales de predominio en base derecha.

CASO CLÍNICO Revisión AP Infecciones previas frecuentes con tandas de AB Este año 2º episodio En EF previas: crepitantes en bases RX de tórax normal

PREGUNTA ¿Qué hacemos? a) Le damos amoxicilina-ac clavulánico, broncodilatación y corticoterapia b) Se trata de una bronquitis sin más, no requiere profundizar en el caso c) a + realizamos estudio de crepitantes fijos en base derecha de años de evolución d) a + c + solicitamos cultivo de esputo

Técnica recogida de esputo Recogida primer esputo de la mañana Enjuagar la boca con agua, nunca con antisépticos Tos efectiva e inclinación hacia delantE Recogida en frasco estéril Conservar en nevera si no se entrega en las 2 h. posteriores a la recogida. NO EN CONGELADOR

CASO CLÍNICO Evolución a 72h. EXPLORACIÓN FÍSICA: Mejoría Persiste tos Esputo va siendo más claro No sibilancias, menos disnea y no fiebre. EXPLORACIÓN FÍSICA: Sat O2 basal: 98%, FC 76 lpm,  FR 18rpm,  Tª 36,2ºC AC: Tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni roces. No edemas en EEII. AR: Crepitantes bibasales de predominio en base derecha sin otros ruidos sobreañadidos

CASO CLÍNICO 1 Semana despues: Esputo de nuevo purulento

CASO CLÍNICO

PREGUNTA ¿Qué hacemos delante de esta clínica y este resultado de cultivo de esputo? a) Mantenemos el antibiótico dado que el cultivo de esputo sólo se objetiva flora comensal. b) Cambio de antibiótico dado que la paciente no acaba de mejorar la clínica aunque el esputo esté correcto. c) Vuelvo a solicitar cultivo de esputo dado que según la clasificación de Murray, se trata de un esputo de mala calidad. d) A pesar de ser un esputo de calidad según la clasificación de Murray, solicito de nuevo un cultivo dado que presenta esputo purulento.

MURRAY

MURRAY Por lo tanto, los esputos de calidad que se pueden valorar son el Murray 4 y 5, ya que tienen alto contenido en leucocitos y poco en células epiteliales escamosas (CEE).

CASO CLÍNICO

PREGUNTA ¿Qué hacemos delante de esta clínica y este resultado de cultivo de esputo? a) Mantenemos el antibiótico dado que el cultivo de esputo sólo se objetiva flora comensal. b) Cambio de antibiótico dado que la paciente no acaba de mejorar la clínica aunque el esputo esté correcto. c) Vuelvo a solicitar cultivo de esputo dado que según la clasificación de Murray, se trata de un esputo de mala calidad. d) A pesar de ser un esputo de calidad según la clasificación de Murray, solicito de nuevo un cultivo dado que presenta esputo purulento.

CASO CLÍNICO Nuevo cultivo de esputo Cambio de antibiótico a levofloxacino. La citamos a la semana para ver como está y recoger resultados de cultivo de esputo. Mejoría importante de la clínica. No broncoespasmo ni disnea. Esputo cada vez es más claro (blanco).

CULTIVO DE ESPUTO

CASO CLÍNICO ¿Cuál es el tratamiento más adecuado según el cultivo y el antibiograma? a) Ciprofloxacino 500mg/12h durante 7 días b) Levofloxacino 500mg/24h durante 7 días c) Ciprofloxacino 750mg/12h durante al menos 14 días hasta hacerse el esputo mucoso d) Levofloxacino 500mg/24h durante al menos 14 días hasta hacerse el esputo mucoso

JUSTIFICACIÓN Pseudomonas aeruginosa Patógeno debemos erradicar Creación bioflims Dosis antipseudomona: CIPROFLOXACINO 750MG/12H. LEVOFLOXACINO 750MG/24H Duración: Siempre al menos 14 días (14-21 días) Nuestra paciente mejora con ciprofloxacino 750/12h. Persisten crepitantes base derecha

CASO CLÍNICO ¿Qué patología podemos sospechar? a) EPOC sobreinfectado/agudizado b) Insuficiencia cardíaca c) TEP d) Bronquiectasias

CASO CLÍNICO ¿Qué prueba es el gold standart para corroborar nuestra sospecha? a) Radiografía de tórax b) TAC de tórax c) RMN de tórax con gadolinio d) TAC de tórax de alta resolución

DEFINICIÓN RADIOLÓGICA

PREGUNTA Una vez diagnosticada: Iniciamos estudio etiológico de estas bronquiectasias b) Mantenemos conducta expectante hasta la próxima exacerbación c) Damos antibiótico todos los días durante un mes para evitar colonizaciones d) No hace falta dar antibiótico a esta paciente ya que no se encuentra colonizada

CAUSAS BQ 25-50%

OTRAS A DESCARTAR inmunodeficiencias con déficit de producción de anticuerpos (Ig’s y subtipos de IgG) reflujo gastroesofágico (clínica, phmetría) ABPA (asma, BQ centrales, aspergilus) Infección por micobacterias (cultivo de esputo) FQ (BQ centrales, gente joven, historia familiar…) Discinesia ciliar primaria (dextrocardia, rinosinusitis…) Déficit de alfa-1-antitripsina

PREGUNTA Ante todo este screening, la etiología más probable es: a) Post-infecciosa b) Fibrosis quística c) Tuberculosis antigua d) Inmunodeficiencia común variable

CASO CLÍNICO En este punto que se encuentra estable con esputo mucoso, decidimos solicitar un cultivo de esputo en el cual se aísla un H. Influenzae (Murray 5). ¿Qué hacemos? Ya que presenta una infección bronquial crónica iniciamos tratamiento antibiótico b) Se trata de una colonización intermitente por lo que realizamos tratamiento antibiótico para erradicar la bacteria c) Estamos delante de una colonización crónica por lo que realizamos tratamiento antibiótico para erradicar la bacteria d) Ninguna de las anteriores

COLONIZACIÓN/INFECCIÓN Colonización: En situación estable, presencia de gérmenes que no causan clínica Inicial: primer aislamiento Intermitente: intermitencia en + (diferencia al menos 1 mes) Crónica: ≥ 3 cultivos + (en 6 meses, separados al menos 1 mes entre ellos) Infección: Respuesta inflamatoria crónica (expectoración continua)

CASO CLÍNICO En este punto que se encuentra estable con esputo mucoso, decidimos solicitar un cultivo de esputo en el cual se aísla un H. Influenzae (Murray 5). ¿Qué hacemos? Ya que presenta una infección bronquial crónica iniciamos tratamiento antibiótico b) Se trata de una colonización intermitente por lo que realizamos tratamiento antibiótico para erradicar la bacteria c) Estamos delante de una colonización crónica por lo que realizamos tratamiento antibiótico para erradicar la bacteria d) Ninguna de las anteriores No tiene clínica, no es infección. No tenemos mas esputos,asiq no podemos saber si es intermitente ni crónica. Sería una colonización inicial

CASO CLÍNICO ¿Cuál es la conducta a seguir? a) Iniciar tratamiento con amoxicilina-ac clavulánico 875mg/8h durante 10 días b) Iniciar tratamiento con amoxicilina 1g/8h durante 10 días c) Ya que no se trata de una Pseudomonas y no tiene signos de alarma de mala evolución, no se realiza tratamiento antibiótico d) Derivamos al Hospital para iniciar tratamiento antibiótico endovenoso RECOGER MAS ESPUTOS. SIN CLÍNICA NO TRATAMIENTO SALVO PSEUDOMONAS Y MARSA.