ANAFILAXIA EN EL NIÑO José D. Moure González Unidad de Alergia y Neumología Pediátrica Bertamiráns, 3 de Octubre de 2016
Anafilaxia Definición La European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) define la anafilaxia como una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave y que amenaza la vida. Anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal Una parte muy importante de la información que hay en esta presentación está extraída de Galaxia: Guía de actuación en anafilaxia. Esta guía es un documento de consenso entre las sociedades de alergia y urgencias de niños y adultos publicado hace un par de años. Ha sido adoptado como protocolo de actuación en anafilaxia por el Sitema Nacional de Salud.
Anafilaxia Epidemiología PREVALENCIA INCIDENCIA 5-15/100.000 10 May 2018 Epidemiología PREVALENCIA 5-15/100.000 INCIDENCIA 3.2-30/100.000 personas y año Incidencia 7 veces (3) Aclaración: es muy probable que una gran parte de las anafilaxias no sena diagnosticadas convenientemente, también existe un problema con la codificación de la anafilaxia que dificulta evaluar cuál es la prevalencia real. Estudio Vall d’Hebrón Urgencias, Gregorio Marañón Urgencias, tesis de Esozia Arroabarren en Hospital de Donosti (Arroabarren E, Lasa EM, Olaciregui I, Sarasqueta C, Muñoz JA, Pérez-Yarza EG. Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22: 708–714) Habitualmente, después de mejorar la formación en Urgencias se suele notar un incremento importante en los diagnósticos de anafilaxia así como en el uso de adrenalina. Incidencia es el número de casos de una enfermedad que comienzan o el nº de personas que caen enfermas en una población determinada durante un periodo dado Prevalencia es el nº de casos de una enfermedad en una población determinada en un momento dado. Por tanto, la diferencia entre ambas es que la incidencia valora un tiempo determinado (por ejemplo, 1 año), mientras que prevalencia lo hace en un momento concreto (por ejemplo, cuando valoramos la prevalencia a pólenes en EXPO) En algunas publicaciones se menciona que la incidencia de anafilaxia en población infantil es inferior a la que hay en la edad adulta, pero probablemente esto sea debido a un no diagnóstico en muchos pacientes. Probablemente la prevalencia sea similar en ambos grupos de edad. Lo que sí difiere, como veremos más adelante, son las causas. Lo que sí se ha visto es que la incidencia, basando el dato en los ingresos en urgencias, se ha incrementado en países como el reio Unido hasta 7 veces. Guía GALAXIA (2) Moneret-Vautrin DA et al. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005;60:443-51 (3) Gupta R et al. Time trends in allergic disorders in the UK. Thorax 2007;62:91-6 1990/1 2003-4 Reino Unido MORTALIDAD 0.05% 2% del total de reacciones Shock anafiláctico 6,5% EEUU: 100.000 episodios/año, y al menos 1 es mortal 3
Anafilaxia 10 May 2018 Causas Adultos Niños Series españolas (Incluye población pediátrica) Medicamentos, medios diagnósticos 18,1-62% 14-15% 46,7-62% Alimentos 10.1% - 35% 57% - 73.1% 22.6% - 24.1% Picadura insectos 8.6% - 58.8% 12% 8.6% - 13.9% Otros 1% - 15% 1% 7.26% (Incluye anafilaxia por látex) . Las causas más frecuentes de anafilaxia (1) son los medicamentos, alimentos y picadura de insectos, tanto en niños como en adultos. Dependiendo de la metodología empleada, vemos que los porcentajes pueden variar mucho. En adultos, los alimentos más implicados son pescados y mariscos, frutos secos y huevos. En el caso de los niños (2-4) hay artículos que destacan como principal causa los alimentos los más frecuentes son los frutos secos, lácteos, huevos. En el caso de medicamentos, los más frecuentemente implicados son los antibióticos betalactámicos y los AINE Dentro de los factores de riesgo el principal es el asma. Casi todos los casos mortales de asma se producen en pacientes con asma. En niños son también importantes los antecedentes de espina bífida o multioperados en casos de anafilaxia por látex. La inmunoterapia puede ser causa de anafilaxia, pero generalmente se asocia a técnica errónea de administración o dosificación y suele ser más frecuente en enfermos clínicamente inestables (5) Tratado de Alergología. A. Peláez. IJ Dávila eds. Anafilaxia. L. Marqués, MA Baltasar, C Granel, R Guspi. Tomo II, 1633-1656 (2) Novembre E et al. Anaphylaxis in children: clinical and allergologic features. Pediatrics 1998;101:8-16 (3) Bock SA et al. Fatalities do to anaphylactic reactions to foods. J Allergy clin immunol 2001;107:191-3 (4) Mehl a et al. Anaphylactic reactions in children – a questionnaire besed survey in Germany. Allergy 2005;60:1440-5 (5) Stewart GE, Lockey RF. Systemic reactions from allergen immunotherapy. J Allergy clin Immunol 1992;90:567-78 Dentro de los medicamentos los más frecuentes son los antibióticos (beta-lactámicos y penicilina), los AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y los relajantes musculares durante la anestesia En el caso de los alimentos los más frecuentes son la fruta, frutos secos y mariscos en adultos, mientras que en niños son la leche, huevos y legumbres. Fármacos: β-lactámicos, AINES, otros antiinfecciosos y contrastes RX. 4
Anafilaxia Diagnóstico
Criterios Clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia Síntomas mucocutáneos + Síntomas respiratorios Síntomas digestivos Síntomas cardiovasculares
Criterios Clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia Generalmente la piel está implicada, “criterio 1”: Inicio agudo de síndrome: piel y/o mucosas + : a. Compromiso respiratorio o, b. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica
Criterios Clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia A veces no hay síntomas cutáneos tan claros, “criterio 2”: Aparición rápida de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial: a. Afectación de piel y/o mucosas b. Compromiso respiratorio c. Disminución de la TA o síntomas asociados d. Síntomas gastrointestinales persistentes
Criterios Clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia En algunos casos aparecen directamente los síntomas más graves, “criterio 3”: Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente
80 % Criterios Clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia Establecimiento agudo (de minutos a varias horas) con afectación de piel y/o mucosas (habones, prurito, eritema, edema de labios-lengua-úvula) Y al menos uno de los siguientes. a. Afectación respiratoria (disnea, estridor, broncoespasmo, hipoxia) b. Afectación cardiovascular (hipotensión, colapso) 80 % 2. Dos ó más de los siguientes criterios que tienen lugar rápidamente tras la exposición a un probable alérgeno para el paciente (de minutos a horas) a. Afectación de piel o mucosas (habones, picor, eritema, edema) b. Afectación respiratoria (disnea, estridor, broncoespasmo, hipoxia) c. Afectación cardiovascular (hipotensión, colapso) d. Síntomas digestivos persistentes (dolor abdominal cólico, vómitos) 3. Hipotensión tras exposición a un alérgeno conocido para el paciente (de minutos a horas).
Anafilaxia Tratamiento
Algoritmo de tratamiento
Tratamiento Adrenalina Tratamiento de primera elección en una anafilaxia. No existen contraindicaciones para su uso dentro de una urgencia por anafilaxia
Tratamiento Adrenalina VENTAJAS DE ADRENALINA IM SOBRE SC 14
Tratamiento Adrenalina Distintas presentaciones comercializadas: Adrenalina Braun: Ampolla de adrenalina 1/1000 Adrenalina Level Jeringa precargada
Tratamiento Adrenalina 1. Extraer de la funda tanto jeringa como aguja 2. Poner la aguja en la jeringa 3. Purgar el aire de la jeringa FER Simons publicó en el JACI en 2001 un trabajo en el que demostraba que los pacientes no conseguían dosificar convenientemente una jeringa, el tiempo que necesitaban era muy alto y, en definitiva, no eran capaces de administrar una dosis de adrenalina en caso de emergencia (FER Simons. JACI 2001;108:1040-1044) Los pasos con el autoinyector son mucho más sencillos: -Sacar de la funda -Quitar el tapón de seguridad -Apoyar en el muslo y apretar 6. Administrar de forma intramuscular la dosis de adrenalina 5. Quitarse la ropa 4. Dosificar el volumen adecuado
Tratamiento Adrenalina Distintas presentaciones comercializadas: Adrenalina Braun: Ampolla de adrenalina 1/1000 Adrenalina Level Jeringa precargada ¿Es la solución idónea en una situación de emergencia?
Adrenalina: autoinyectores Tratamiento Adrenalina: autoinyectores Distintas presentaciones comercializadas: Altellus®: 0,15 mg 10-25 kg 0,30 mg >25 kg Jext® 150 mcg 10-25 kg 300 mcg >25 kg Mayor caducidad Los AIA presenta claras ventajas frente a las jeringas precargadas. Actualmente hay dos AIA comercializados en España. No hay grandes diferencias en lo que se refiere al funcionamiento del AIA pero si las hay en cuanto a caducidad, conservación y resistencia.
Educación del paciente Aspectos clave: Reconocimiento precoz de los síntomas por parte de los pacientes. Formación en el uso del autoinyector: Alertas de caducidad App para teléfonos móviles Programa lifesaver: web divulgativa Mejorar la concienciación: campañas en población general
Educación del paciente Altellus®: http://www.epipen.com/how-to-use-epipen Jext®: http://www.jext.co.uk/jext-video-demonstrations.aspx https://sede.educacion.gob.es/publiventa/detalle.action?cod=16159 20
Anafilaxia en la escuela Se recomienda a las Comunidades Autónomas promulgar la normativa correspondiente con los siguientes criterios: 1. La adrenalina intramuscular es el tratamiento inicial de elección ante una anafilaxia, y se debe administrar con un autoinyectable en el músculo vasto externo del muslo. 2. Es recomendable que una persona adulta (profesor/a, personal de enfermería, etc.) supervise y/o realice la aplicación de dicho tratamiento, que debe administrarse lo más rápidamente posible en el momento en que aparezcan los síntomas. Una parte muy importante de la información que hay en esta presentación está extraída de Galaxia: Guía de actuación en anafilaxia. Esta guía es un documento de consenso entre las sociedades de alergia y urgencias de niños y adultos publicado hace un par de años. Ha sido adoptado como protocolo de actuación en anafilaxia por el Sitema Nacional de Salud.
3. Las personas que pueden encontrarse con mayor probabilidad en dicha situación, deben recibir formación previa sobre cómo actuar ante una anafilaxia en el centro escolar. 4. Se recomienda en el caso de escolares de más de diez años reciban el adiestramiento necesario para la autoadministración de adrenalina disponiendo de un consentimiento familiar para hacerlo, al mismo tiempo se procurará la supervisión por una figura adulta en el centro escolar. Una parte muy importante de la información que hay en esta presentación está extraída de Galaxia: Guía de actuación en anafilaxia. Esta guía es un documento de consenso entre las sociedades de alergia y urgencias de niños y adultos publicado hace un par de años. Ha sido adoptado como protocolo de actuación en anafilaxia por el Sitema Nacional de Salud.
5. En escolares menores de diez años, como norma general se recomienda que sea un adulto, presente en el centro en el momento de la anafilaxia, quien administre la adrenalina. 6. Asimismo se recomienda incorporar a los contenidos de formación de personal y de ordenación de situaciones relacionadas con la escolarización de alumnado con alergia a alimentos y/o látex, las orientaciones respecto a la actuación en centros escolares. Una parte muy importante de la información que hay en esta presentación está extraída de Galaxia: Guía de actuación en anafilaxia. Esta guía es un documento de consenso entre las sociedades de alergia y urgencias de niños y adultos publicado hace un par de años. Ha sido adoptado como protocolo de actuación en anafilaxia por el Sitema Nacional de Salud.
7. Las personas que, en cumplimiento del deber de asistencia, administren la adrenalina siguiendo las normas fijadas por el protocolo médico que acompaña a cada escolar con alergia en el centro, deberán quedar exentas de cualquier posibilidad de imputación judicial, y para ello las Comunidades Autónomas adoptarán los procedimientos de delegación de responsabilidad que sean adecuados para garantizar la inimputabilidad de quienes, siguiendo los protocolos previstos, asistan a escolares en una situación de urgencia vital como la descrita. Una parte muy importante de la información que hay en esta presentación está extraída de Galaxia: Guía de actuación en anafilaxia. Esta guía es un documento de consenso entre las sociedades de alergia y urgencias de niños y adultos publicado hace un par de años. Ha sido adoptado como protocolo de actuación en anafilaxia por el Sitema Nacional de Salud.
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