Lumbago Lumbociática Afecta mas 70% población alguna vez en la vida Genera el 13% ausencia laboral por enfermedad La incidencia anual es mayor al 45% en hombres entre 35-45 años El 90% episodios ceden dentro de 6 semanas. Menos del 7% desarrollan dolor lumbar cronico. En atencion primaria 1% son neoplasias, 4% fracturas por aplastamiento y 1-3% protrusion discal

Estructuras capaces de producir dolor lumbar Estructura ósea: Vértebras Articulaciones: Disco intervertebral y articulaciones interapofisiarias posteriores Ligamentos Músculos y fascias Raíces nerviosas

-Dolor neoplásico y/u otro síntoma de alarma. A nivel de la consulta no especializada, la historia del dolor y el examen físico cuidadoso deben permitir una primera distinción entre 3 posibilidades: -Dolor o molestias lumbares menores de carácter mecánico-postural-tensional. -Dolor radicular -Dolor neoplásico y/u otro síntoma de alarma. La norma clínica clave radica en reconocer los casos en que el dolor se aparta del patrón “menor” y que obliga a practicar exámenes complementarios y derivar al especialista

-Dolor en reposo y/o nocturno -Baja de peso -Sensación febril -Historia clínica -Exploración física Síntomas de alarma Síntomas menores -Dolor en reposo y/o nocturno -Baja de peso -Sensación febril -Rigidez matinal poliartralgias -Dolor agudo persistente -Dolor prolongado -Déficit neurológico -Molestias dolorosas -Contractura muscular -Examen neurológico normal -Rx simples normales DIAGNOSTICO Exámenes complementarios ALGIA: Mecánica-tensional-postural FRACTURA PATOLOGICA -Neoplásica -Porótica ESPONDILODICITIS -Inespecífica -Inflamatoria PELVI- ESPONDILOPATIA COMPRESION NEURAL Tratamiento sintomático

Diagnóstico sindromático Síndrome de dolor lumbar puro Síndrome de dolor lumbociático Síndrome de dolor claudicación neural intermitente Síndrome de dolor lumbar atípico

Síndrome lumbar puro Localizado en zona lumbar, de tipo axial o paravertebral, uni o bilateral, en franja o cinturón, puede tener una irradiación a sacroiliacas o glúteos no sobrepasando su pliegue distal Se asocia a contractura muscular y rigidez vertebral

Síndrome de dolor lumbociático A la lumbalgia descrita se agrega una irradiación que sobrepasa el pliegue glúteo. Hay que diferenciar la estructura neural que esta siendo estimulada: -Lumbociática esclerotógena -Lumbociática radicular

Lumbociática esclerotógena Se activa el nervio sinuvertebral recurrente y/o los ramos cumunicantes grises. Inervan el saco dural ventral, anillo fibroso posterior y las fascetas articulares. El dolor esta referido al glúteo, muslo y rodilla. Es de carácter profundo impreciso y mas proximal. (posiciones sostenidas prolongadas – decúbito prono, de pié), No hay déficit muscular, sensitivo ni ROT.

Lumbociática radicular Manifestaciones clínicas son metaméricas. Carácter preciso alcanza pierna tobillo y pie. Compromete músculos de miomero correspondiente hay hipo o arreflexia. La magnitud del dolor se relaciona con el grado de inflamación de la raíz y el ganglio dorsal. El déficit motor, sensitivo y de los reflejos están relacionados con el grado de compresión de los elementos neurales

Se debe distinguir entre: -Lumbociática radicular irritativa -Lumbociática radicular compresiva En la primera la alteración tisular es bioquímica y en la segunda es biomecánica, lo que significa un conflicto continente-contenido con compresión neural

Síndrome radicular irritativo Corresponde a una radiculitis secundaria a la filtración de neuropeptidos a través del anulus fibroso o a la extrusión menor de fragmentos nucleares. El dolor es intenso, lasegue y TEPE(+) desde primeros grados El déficit motor es poco relevante. Existe hipoestesia cutánea frecuentemente. (TEPE: Test de elevación de pierna extendida)

Síndrome radicular irritativo Las imágenes de TAC y RNM muestran protusión difusa discal que se informan como “Hernia” siendo un evento normal del proceso degenerativo discal. Las radiculopatias irritativas son de tratamiento medico. La cirugía esta contraindicada

Síndrome radicular compresivo La compresión de una raíz y/o su ganglio dorsal puede expresarse solo con dolor (moderado) Cuando es intenso se asocia a inflamación periradicular por extrusión nuclear masiva. El dolor sigue claramente un dermatoma Las paresias afectan a los músculos del momero de la raíz comprometida.

Síndrome lumbo crural Es equivalente a una lumbociática crural pero su irradiación ocurre en la cara anterior del muslo y la pierna debido a que se comprometen raíces mas altas L2, L3 y L4. La tensión radicular se busca con el signo de O´Connell que elonga el nervio femoral. La paresia se expresa en el cuadriceps. El reflejo patelar esta disminuido.

Síndrome de claudicación neural intermitente Típicamente la persona inicia actividad sin molestias, en la medida que marcha progresa empieza a sentir dolor lo que le obliga a detenerse en ante flexión Mayores de 65 años Espondiloartrosis lumbar difusa Dg. diferencial.

Neural Vascular Localización Proximal lumbar-muslo Distal pantorrilla Cede con.. Anteflexión, sentado Al detenerse de pie Referido como.. Debilidad rodillas y piernas Agarrotamiento de pantorrillas Al subir plano inclinado Disminuye es soportable Aumenta francamente Al bajar plano inclinado Aumenta por hiperlordosis Disminuye por menor demanda Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos ausentes o débiles

Síndrome de dolor lumbar atípico

Dolor en reposo o en la noche Antecedentes neoplásicos Antecedentes de infección crónica Historia de trauma Mayor de 65 años Uso corticoides Deterioro neurológico progresivo Fiebre sin explicación Baja de peso Masa pélvica, rectal o abdominal

Dolores referidos a la espalda: -Riñón: Infección, inflamatoria, neoplásia, obstrución ureteral, trombosis arteria renal -Próstata: Prostatitis crónica -Páncreas: pancreatitis, cáncer. -Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso -Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer colon -Ligamento utero-sacro: Endometriosis, Ca endometrio, mal posición uterina -Aneurisma abdominal

Inspección Exploración física Marcha, actitud corporal, habilidad para desplazarse Posturas antialgicas Rigidez lumbar, contracturas musculares. Signo taconeo. Gran valor en neoplásia, infección, aplastamiento osteoporotico.

Palpación Puntos dolorosos vertebrales y ciáticos Verificar contracturas musculares Hiperreactividad muscular (indicativo de componente psicógeno)

Disfunción marcha por paresia de miómeros Examen neurológico básico Disfunción marcha por paresia de miómeros L4: incapacidad de marcha en talones por paresia músculo tibial anterior. L5: marcha en talones sin extensión de dedos por compromiso músculo extensor del primer ortejo y común de los dedos S1: Incapacidad de marcha en punta de pies por perdida de fuerza de soleos y gastronemios.

Pruebas de tensión del nervio ciático Test de elevación de pierna extendida (TEPE): Decúbito dorsal, mano examinador bajo el talón se eleva la extremidad con rodilla extendida. TEPE contralateral: Gran valor diagnostico cuando reproduce raquialgia en extremidad contralateral. Signo de Lasegue: Decúbito dorsal cadera y rodilla en 90°, se extiende la rodilla: despierta dolor en pierna y muslo (no confundir con isquiotibiales acortados)

Pruebas de tensión del nervio femoral Signo de O´Connell: Decúbito ventral se flecta la rodilla desencadenado dolor en cara anterior del muslo. Se puede levantar el muslo extendiendo la cadera logrando extender mas el nervio.

Diagnostico de nivel neurológico

Criterios de indicación quirúrgica Los criterios se basan en la evidencia clínica de una compresión neural -Compresión neural evidente: Paresia miomérica -Dolor radicular inequívoco: Que sigue una distribución metamérica -Signo (+) de tensión neural -Imágenes concordantes