Rafael Rubio* y José Antonio Iribarren** Presentadores tardíos de la infección por el VIH Prevalencia, factores de riesgo, consecuencias clínicas y supervivencia Rafael Rubio* y José Antonio Iribarren** * Hospital Universitario 12 Octubre ** Hospital Universitario Donostia

Presentadores tardíos de la infección por el VIH Definición Prevalencia Europa España Factores de riesgo Consecuencias epidemiológicas, clínicas y supervivencia

Presentadores tardíos Definición

Definición europea de consenso ≥350 CD4 cels/mm3 <350 CD4 cels/mm3 Presentación/Diagnóstico Tardía/o: personas que llegan al cuidado hospitalario con un número de CD4 de <350 céls/mm3 o con una enfermedad definitoria de SIDA, independientemente del número de linfocitos CD4. Presentación con Enfermedad VIH Avanzada: personas que llegan al cuidado con un número de linfocitos CD4 <200 cells/mm3 o con un evento sida, independientemente del número de linfocitos CD4 Antinori, HIV Med 2010

Prevalencia de presentación tardía en Europa

Presentación Tardía en Europa Definición basada en: CD4 SIDA AMBOS 14.0% 34.0% 31.0% 8.9% Porcentaje de nuevos diagnósticos con presentación tardía. Encuesta realizada en septiembre de 2007. 30.0% 15.0% 16.0% 26.7% 20.0% 38.0% 14.1% Adler et al, AIDS Care 2008

Cambios en el tiempo en presentación tardía y CD4 al diagnóstico del VIH: COHERE 2000-2011

Cambios en el tiempo en presentación tardía y CD4 al diagnostico del VIH: COHERE 2010-2013 (N=30,454) Late presentation: diagnosed with HIV with a CD4 count below 350/mm3 or an AIDS defining event regardless of the CD4 count, in the six months following HIV diagnosis. Late presentation with advanced disease: diagnosed with HIV with a CD4 count below 200/mm3 or an AIDS defining event, regardless of CD4 cell count, in the six months following HIV diagnosis. Late presentation with very advanced disease: diagnosed with HIV with a CD4 count below 50/mm3 or an AIDS defining event, regardless of CD4 cell count, in the six months following HIV diagnosis Late presenters working group in COHERE in EuroCoord. Euro Surveill. 2015 Nov 26;20(47)

Prevalencia de presentación tardía en España

Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío España, 2014 Datos no corregidos por retraso de notificación.

Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío según sexo. España, 2014. Datos no corregidos por retraso de notificación.

Nuevos diagnósticos de VIH Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío según zona geográfica de origen. España,2014. Datos no corregidos por retraso de notificación.

Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío España, 2013. Datos no corregidos por retraso de notificación.

Nuevos diagnósticos de VIH Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío (<350 CD4) según año de diagnóstico y modo de transmisión. España*, 2009-2014. Datos no corregidos por retraso de notificación.

Progresión de la prevalencia de presentador tardío por categoría de transmisión CORIS 2004-2013 N= 7165 Sobrino-Vegas P, et al, Impact of late presentation of HIV infection on short-, mid- and long-term mortality and causes of death in a multicenter national cohort: 2004e2013, J Infect (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.01.017

Presentación tardía Factores de riesgo

Características sociodemográficas y epidemiológicas asociadas con presentación tardía (análisis multivariable) CORIS 2004-2013 Sobrino-Vegas P, et al, Impact of late presentation of HIV infection on short-, mid- and long-term mortality and causes of death in a multicenter national cohort: 2004e2013, J Infect (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.01.017

Características sociodemográficas y epidemiológicas asociadas con presentación tardía y enfermedad avanzada (análisis multivariable). CORIS 2004-2013 Sobrino-Vegas P, et al, Impact of late presentation of HIV infection on short-, mid- and long-term mortality and causes of death in a multicenter national cohort: 2004e2013, J Infect (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.01.017

Prevalencia de presentación tardía, enfermedad avanzada y sida Cohorte del Hospital Universitario 12 Octubre en el periodo 2004-2014 N= 499 pacientes con infección por el VIH-1, > 18 años, sin TAR previo 48,1% (IC95%: 43,6-52,6) Presentación tardía 30,5% (IC95%: 26,5-34,7) Enfermedad avanzada 11,0% (IC95%: 5,4-14,1) SIDA Rubio R et al. Presentadores tardíos de la infección por el VIH: prevalencia, características epidemiológicas, factores de riesgo, manifestaciones clínicas y supervivencia. XIX Congreso Nacional SEIMC 2015: 825

Variables relacionadas de forma independiente con diagnóstico tardío Cohorte del Hospital Universitario 12 Octubre en el periodo 2004-2014 N= 499 pacientes con infección por el VIH-1, > 18 años, sin TAR previo sexo femenino OR: 0,5; IC 95%: 0,3- 0,9** edad ≥ 40 años OR: 2,7; IC 95%: 1,6- 4,4** transmisión heterosexual OR: 2,9; IC 95%: 1,8- 4,8** ser inmigrante OR: 2,2; IC 95%: 1,4- 3,3** ** p< 0,001 Análisis multivariante estratificado por sexo: en los hombres los factores de riego de presentación tardía son los mismos que en el total de la muestra. en las mujeres la única variable que alcanza la significación estadística es la edad. Rubio R et al. Presentadores tardíos de la infección por el VIH: prevalencia, características epidemiológicas, factores de riesgo, manifestaciones clínicas y supervivencia. XIX Congreso Nacional SEIMC 2015: 825

Consecuencias del diagnóstico tardío

Consecuencias del diagnóstico tardío Aumento de la mortalidad y la morbilidad relacionada con el VIH. Eventos no SIDA. Pobre respuesta al tratamiento antirretroviral. Para el individuo: Aumento del riesgo de transmisión. Aumento de los costes sanitarios. Para la comunidad: 22

¿Cuál es el origen de las nuevas infecciones? Infección aguda por VIH1-2 Infección no diagnosticada por VIH5-6 Infección no tratada o inadecuadamente tratada4,7-8 ADDED FOR STRUCTURE 1. Sharrocks K et al. Int J STD & AIDS 2012;23(8):540-543. 2. Wawer MJ et al. J Infect Dis 2005;191(9):1403-1409. 3. Chen M, et al. MMWR 2012:61(Suppl; June 15,2012):57–64. 4. HPA. HIV in the United Kingdom: 2012 Report. London: Health Protection Services, Colindale. November 2012. 5. Coenen T. HIV in Europe 2010. Available at http://ec.europa.eu/health/sti_prevention/docs/ev_20101027_co03_en.pdf. 6. BHIVA. UK National Guidelines for HIV Testing 2008. September 2008 7. Brown A et al. HIV Medicine 2013. In press. 8. Hall HI, et al. AIDS 2012;26(7):893–896

Tasa de trans. diaria (%) N infecciones anuales por VIH (%) Transmisión sexual del VIH en EEUU. Modelización matemática antes de la indicación de tratamiento universal Censo diario Tasa de trans. diaria (%) Tasa de trans. anual (%) N infecciones anuales por VIH (%) Infección aguda (no conocida) 5370 0.1408 51.40 2760 (8.6%) No aguda, no conocida 244,630 0.0174 6.35 15,524 (48.5%) No aguda, conocida 750,000 0.0050 1.83 13,716 (42.9%) No conocida, total 250,000 0.0200 7.31 18,284 (57.1%) Overall 1,000,000 0.0088 3.20 32,000 (100%) The transmission rate is the average number of transmission events, per PLWH, per unit time Pinkerton SD et al. AIDS July 31 2007;21(12):1625–1629

Transmisión del VIH en relación con la carga viral

Coste de presentación tardía El exceso de coste de la presentación tardía tras ser ajustado por las características de los pacientes* : 1012,06 euros (95% IC 321,62-1702,51) (p=0,004) Basado en 426 pacientes de Hospital Ramón y Cajal (CoRis). 260 (62%) DxTardío Los costes directos de un mes de seguimiento de un paciente con diagnóstico tardío fueron casi un 400% mayores. Martínez Martínez-Colubi, María (2012) Presentadores tardíos de la infección por VIH en España: consecuencias médicas e impacto económico. [Tesis Doctoral]

Costes en función de la presentación Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas excepto el gasto en las consultas externas Martínez Martínez-Colubi, María (2012) Presentadores tardíos de la infección por VIH en España: consecuencias médicas e impacto económico. [Tesis Doctoral]

Pronóstico según los linfocitos CD4 previos al inicio del TAR

D:A:D Study: Recuento de CD4 asociados con el riesgo de muerte. RR de muerte en relación con el estado inmunitario y la causa de muerte específica Recuento de CD4 *Hepática : hepatitis viral crónica, insuficiencia hepática; hepatocarcinoma, tumoral no relacionada con el SIDA, hepatitis,* CV: cardiovascular: IM, Arritmias etc Weber R, et al. 12 de la CROI, Boston 2005, N º 595

Análisis de supervivencia y modelos de regresión de Cox Impacto de presentación tardía y el estado clínico al diagnóstico de la infección VIH sobre la mortalidad. Tasas de mortalidad global. CORIS 2004-2013 Análisis de supervivencia y modelos de regresión de Cox Sobrino-Vegas P, et al, Impact of late presentation of HIV infection on short-, mid- and long-term mortality and causes of death in a multicenter national cohort: 2004e2013, J Infect (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.01.017

Análisis de supervivencia (Kaplan Meier) según el estado clínico en el momento del diagnóstico del VIH. CORIS 2004-2013 Sobrino-Vegas P, et al, Impact of late presentation of HIV infection on short-, mid- and long-term mortality and causes of death in a multicenter national cohort: 2004e2013, J Infect (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.01.017

Presentación tardía Cohorte Hospital 12 Octubre Análisis de la supervivencia No presentación tardía. N= 259. Nº eventos= 3 Presentación tardía. N=240. Nº eventos= 11 Log-rank test: p= 0.069 Regresión de Cox: La presentación tardía no es un factor de riesgo independiente de muerte [HR: 2,7 (IC95%: 0,7-9,8); p= 0,136]. La única variable que predice la muerte de forma estadísticamente significativa es la vía de transmisión por ADVP [HR: 12,8 (IC95%: 2,6-61,5); p= 0,002] Rubio R et al. Presentadores tardíos de la infección por el VIH: prevalencia, características epidemiológicas, factores de riesgo, manifestaciones clínicas y supervivencia. XIX Congreso Nacional SEIMC 2015: 825

Presentación tardía Cohorte Hospital 12 Octubre Enfermedades de SIDA durante el seguimiento No presentación tardía. N= 259. Nº eventos= 7 Presentación tardía. N=240. Nº eventos= 20 Log-rank test: p= 0.019 Regresión de Cox: La presentación tardía es un factor de riesgo independiente y estadísticamente significativo de aparición de enfermedades SIDA [HR: 2,4 (IC95%: 1,0-5,8); p= 0,048]. Las variables que predicen de forma estadísticamente significativa la aparición de enfermedades SIDA son la presentación tardía [HR: 2,5 (IC95%: 1,0-6,0); p= 0,041] y el nivel de estudios medio [HR: 4,3 (IC95%: 1,2-15,4); p= 0,024]. Rubio R et al. Enfermedades no SIDA (ENOS) en pacientes con presentación tardía de la infección VIH. XIX Congreso Nacional SEIMC 2015: 834

Presentación tardía Cohorte Hospital 12 Octubre ENOS durante el seguimiento No presentación tardía. N= 259. Nº eventos= 32 Presentación tardía. N=240. Nº eventos= 55 Log-rank test: p= 0,050 Modelos de Cox La presentación tardía no es un factor de riesgo independiente de ENOS [HR: 1,3 (IC95%: 0,8-2,0); p= 0,240]. La única variable que predice de forma estadísticamente significativa la aparición de ENOS es la edad > 40 años [HR: 3,1 (IC95%: 1,7-5,5); p< 0,001]. Rubio R et al. Enfermedades no SIDA (ENOS) en pacientes con presentación tardía de la infección VIH. XIX Congreso Nacional SEIMC 2015: 834

Presentación tardía Cohorte Hospital 12 Octubre Enfermedades sida y/o ENOS durante el seguimiento No presentación tardía. N= 259. Nº eventos= 33 Presentación tardía. N=240. Nº eventos= 64 Log-rank test: p= 0,005 Modelos de Cox: La presentación tardía es un factor de riesgo independiente y estadísticamente significativo de aparición de enfermedades SIDA y/o ENOS [HR: 1,5 (IC95%: 1,0-2,4); p= 0,048]. Las únicas variables que predicen de forma estadísticamente significativa la aparición de SIDA/ENOS son la presentación tardía [HR: 1,6 (IC 95%: 1,0-2,4); p= 0,040] y la edad > 40 años [HR: 2,7 (IC 95%: 1,5-4,8); p= 0,001]. Rubio R et al. Enfermedades no SIDA (ENOS) en pacientes con presentación tardía de la infección VIH. XIX Congreso Nacional SEIMC 2015: 834

Conclusiones La presentación tardía de la infección por el VIH-1 es muy frecuente en nuestro medio. Esta alta prevalencia se ha mantenido de forma constante en el últimos años. En nuestro país los factores asociados de forma independiente con la presentación tardía son: sexo masculino edad > 30 años vía de transmisión diferente a HSH inmigrantes subsaharianos y latinoamericano bajo nivel educativo La infección oculta es el factor fundamental en la expansión de la epidemia Los presentadores tardíos se asocian a un mayor riesgo de sida y muerte y una tendencia a mayor riesgo de ENOS Es imprescindible establecer estrategias de diagnostico precoz que eviten las graves consecuencias del diagnostico tardío