3° simposio de medicina cardiovascular CENTENARIO 2016 “EL IAM EN LA SALA DE HEMODINAMIA” ¿QUÉ TIPO DE STENT DEBO USAR?

La intervención percutánea en el infarto agudo disminuye el área infartada, las tasas de isquemia recurrente, el reinfarto, ACV y mejora la sobrevida, cuando la comparamos con la reperfusion farmacológica. A pesar de lo anterior, el pronostico luego de la angioplastia primaria no tuvo cambios en la ultima década, luego de nuevos ttos y dispositivos como IIBIIIA, inhibidores de la trombina, aspiración, etc. Cual es el rol del tipo de stents utilizados en ATC y SCAcon SST?

SES vs BMS en STEMI: MISSION 5 AÑOS Boden et al. 2012 Conclusión: a 5 años de seguimiento no hubo diferencia significatíva en los endpoints primarios.

Paclitaxel vs BMS en STEMI: PASSION 5AÑOS Vink et al. 2011 STENT TROMBOSIS, DEFINITIVA/PROBABLE A: 2 AÑOS: PES 2,1% BMS 1,4% 5 AÑOS: PES 4,2% BMS 3.4% Conclusión: no hubo diferencia significativa en MACE a 5 años entre PES y BMS en el tratamiento de STEMI.

Causas de trombosis en stents farmacológicos de 1°G Substrato protrombotico en STEMI Endotelizacion incompleta en 1°G DES comparado con pac electivos, (Virmani, circulation. 2009) Malaposicion tardia con DES de 1°G, tanto en pac con STEMI como en pac electivos.(G Stone, circulation.2009) Hipersensibilidad al polímero.(Windeker, circulation,2009)

Everolimus vs BMS: EXAMINATION Sabate et al. Lancet 2012 Tipo de diseño all-comers: . STEMI <12hrs (ATC primaria). . STEMI con TBL fallida (ATC rescate) <24hrs. . STEMI con TBL exitosa. . Tardios (>12hrs <48hrs)/ shock cardiogénico. ST: EES 0,9% vs BMS 2,5% (p=0,019)

EES vs BMS: EXAMINATION. Seguimiento: 2 y 5 años. Stent Trombosis (Definitiva /probable) EES 1,3% vs BMS 2,8% (P=0,04) Conclusión: la eficacia y seguridad de EES en el tto de STEMI no es diferente a BMS en seguimiento a 2 años. (Sabaté JACC 2014) Conclusión 5yr: EES es superior a BMS mayormente debido a reducción de mortalidad. (Sabaté. Lancet 2015)

COMFORTABLE AMI trial Raber et al. JAMA 2012 Tromboaspiración a todos los pacientes. Randomización al vaso culpable y tto con DES a vaso no culpable. Conclusión: Stents con polímero biodegradable (biolimus) es superior a BMS en el tratamiento de STEMI.

COMFORTABLE AMI 2 años Rabet et al. 2014 TLR a 2 años: BES 3,1% vs BMS 8,2%. p <0,001 Conclusión: en el seguimiento a 2 años del tratamiento del STEMI los stents cubiertos con biolimus fueron superiores a BMS.

Predictors of adverse events among patients underdoing primary percutaneous coronary intervention: insights from a pooled analysis of the COMFORTABLE AMI and EXAMINATION trials. (EuroIntervention 2015; 11: 391_398) Objetivo: identificar predictores de eventos adversos en pacientes con STEMI y ATC primaria. Métodos: los datos individuales de 2655p con endpoint similares fueron evaluados.

Predictors of adverse events among patients underdoing primary percutaneous coronary intervention: insights from a pooled analysis of the COMFORTABLE AMI and EXAMINATION trials. (EuroIntervention 2015; 11: 391_398) Modelos de predictores de mortalidad de toda causa o reinfarto. El análisis muestra en orden las variables más importantes de mortalidad y reinfarto al año.

Predictors of adverse events among patients underdoing primary percutaneous coronary intervention: insights from a pooled analysis of the COMFORTABLE AMI and EXAMINATION trials. (EuroIntervention 2015; 11: 391_398) Impacto en la práctica diaria: los pacientes con STEMI tratados con ATC persisten con alto riesgo de eventos adversos, incluyendo muerte, reinfarto, stent trombosis y nueva revascularización. De acuerdo a los hallazgos de este estudio, la clase funcional (KyK), sigue siendo el predictor más importante, lo que subraya la importancia de su evaluación. El uso de DES es predictor independiente de menor ST y TLR comparado con BMS, lo que SUGIERE que DES debería ser considerado tratamiento standard en el tratamiento del STEMI.

Polímero durable vs biodegradable en STEMI de Waha 2015 Enrolados originalmente 4062p (2358 BP-DES; 1704 DP-SES) 497p con STEMI (291BP-DES; 206 DP-DES) BP-DES TLR 7,4% DP-DES TLR 13,1% p=0,04 Conclusión: a 4 años del seguimiento, el tratamiento con stents farmacológicos y polímero biodegradable fueron superiores mayormente debido a disminución en TLR.

¿QUÉ TIPO DE STENT DEBO USAR? CLASE I: CLASE III: El uso de stents (DES o BMS) está indicado en pac con STEMI (nivel de evidencia: A). BMS deben ser usados en pac con alto riesgo de sangrado o imposibilidad de completar un año de doble antiagregación. BMS debe ser usado si hay procedimientos quirúrgicos o invasivos en el siguiente año (nivel de evidencia: C). DES NO deberían usarse en ATC 1° en pac que sean incapaces de tolerar o completar doble antiagregación prolongada dado el aumento de trombosis intra stent. (nivel de evidencia: B)