¿Cuál es la ICPp ideal? ¿Depende del paciente? ¿Depende de la lesión?

Presentación del tema: "¿Cuál es la ICPp ideal? ¿Depende del paciente? ¿Depende de la lesión?"— Transcripción de la presentación:

1 ¿Cuál es la ICPp ideal? ¿Depende del paciente? ¿Depende de la lesión?
José A. G. Álvarez FSCAI MTSAC Jefe de Hemodinamia y Cardioangiología Intervencionista Hospital Alemán – Hospital Británico Buenos Aires – Argentina

2 No tengo conflictos de interés
en este tema.

3 Estrategias antitrombóticas
Acceso Radial vs. Acceso Femoral. Tromboaspiración Stent Inmediato vs Stent Diferido. BMS vs DES. Revasc Completa vs Vaso Culpable

4 Estudios randomizados comparando estrategias de
Anticoagulación en IAM con ST: Heparina no fraccionada Requiere de control de dosis, Problemas de sangrado Solo un tercio de lo que ingresa cumple papel activo Resistencia Trombocitopenia Puede inducir activación plaquetaria Solo inhibe la trombina circulante pero no la ligada a la fibrina. ISIS UFH más aspirina es más eficaz que UFH o asmpirina en ptes trtados con estreptoquinasa ISIS 3 y GISSI 2: trombolisis más UFH más aspirina fue mejor que lisis más aspirina GUSTO: tPA más aspirina más heparina es mejor que tPA más aspirina Nota: Requiere de control de dosis, problemas de sangrado, solo un tercio de lo que ingresa cumple papel activo, resistencia, trombocitopenia, puede inducir activaciòn plaquetaria, solo inhibe la trombina circulante pero no la ligada a la fibrina.

5 Estudios randomizados comparando estrategias de
Anticoagulación en IAM con ST: Enoxaparina Mayor biodisponibilidad Mayor vida media Menor adhesión a proteinas no específicas Menos efectos colaterales

6 Estudios randomizados comparando estrategias de
Anticoagulación en IAM con ST: Enoxaparina

7 Enoxaparin versus unfractionated Heparin ATOLL trial
Radial access 66% and 69% GP IIb.IIIa before start of PCI 77% and 71% Enoxaparina: 0.5mg/kg - Heparina UI/kg Montalescot G et al Lancet 2011;378:

8 Enoxaparin versus unfractionated Heparin – ATOLL trial
Primary end-point Death/Complications of MI/ Proced. failure/Non CABG major bleeding Secondary end-point Death/re-MI/ACS/ Urg revasc 30 d Registros como el e-Paris, FAST-MI, ACOS Y MITRA-plus mostraron menos mortalidad intrahospitalaria con enoxaparina. Montalescot G et al Lancet 2011;378:

9 Estudios randomizados comparando estrategias de
Anticoagulación en IAM con ST: Bivalirudina

10 Estudios Randomizados de Bivalirudina
Durante la Angioplastia en IAM con ST HORIZONS –AMI EuroMax Stone GW et al. N Engl J Med 2008;358: Steg PG et al. N Engl J Med 2013;23:

11 Estudios Randomizados de Bivalirudina
Durante la Angioplastia en IAM con ST 30-day non CABG major bleeding Stone GW et al. N Engl J Med 2008;358: Steg PG et al. N Engl J Med 2013;23:

12 Estudios Randomizados de Bivalirudina
Durante la Angioplastia en IAM con ST 30-day acute stent thrombosis Stone GW et al. N Engl J Med 2008;358: Steg PG et al. N Engl J Med 2013;23:

13 Menor mortalidad con bivalirudina en pacientes con sangrado mayor
A mortalidad global B mortalidad en ptes con sangrado C mortalidad en ptes sin sangrado Stone G et al J Am Coll Cardiol 2014; 63(1):15-20

14 Menor mortalidad con bivalirudina en pacientes sin sangrado mayor
A mortalidad global B mortalidad en ptes con sangrado C mortalidad en ptes sin sangrado Stone G et al J Am Coll Cardiol 2014; 63(1):15-20

15 Euromax Trial A pesar de que el 89% de los pacientes recibieron Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor y de que la infusión de Bivalirudina se mantuvo al menos durante 4 hs luego de la angioplastia se observó una mayor incidencia de trombosis aguda del stent en el grupo de bivalirudina (1.1% vs. 0.2%; relative risk 6.11; 95% CI, 1.37 to 27.24; P = 0.007)

16 Major bleeding: BARC type 3 – 5 Minor bleeding: BARC type 2
HEAT-PPCI Trial GP IIb-IIIa inhibitors: 13/15% 2nd generation P212 in 89.4% Radial access in 81% DES in 80% Heparina 70 UI/kg Major bleeding: BARC type 3 – 5 Minor bleeding: BARC type 2 Adeel Shahzad et al Lancet 2014;384:

17 Unfractioned heparin vs bivalirudin in PPCI
(HEAT PPCI Trial) Efficacy outcomes. 8.7% Bivalirudin Primary efficacy oucomes (%) p=0.01 Heparin 5.7% Stent thrombosis 3.4% vs 0.9% p=0.001 La diferencia estuvo en una mayor tasa de reinfarto y revasc urgente del vaso culpable producida por mayor trombosis del stent. Primary Efficacy outcomes: All-cause death / CVA/ re-IAM / unplanned TLR Adeel Shahzad et al Lancet 2014;384:

18 Unfractioned heparin vs bivalirudin in PPCI
(HEAT PPCI Trial) – Safety outcomes. 3.5% Bivalirudin P=0.59 Primary safety oucomes (%) Heparin 3.1% Major bleeding definido como BARC 3 o 5 Major Bleeding Adeel Shahzad et al Lancet 2014;384:

19 The Bright Trial (STEMI amd NSTEMI)
82 centers in China STEMI and NSTEMI Bivalirudin Heparin Heparin+Tirofiban Han Y et al JAMA. 2015;313(13):

20 Euromax Trial The Bright Trial
A pesar de que el 89% de los pacientes recibieron Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor y de que la infusión de Bivalirudina se mantuvo al menos durante 4 hs luego de la angioplastia se observó una mayor incidencia de trombosis aguda del stent en el grupo de bivalirudina (1.1% vs. 0.2%; relative risk 6.11; 95% CI, 1.37 to 27.24; P = 0.007) The Bright Trial Con un 90% de los pacientes pre- tratados con Clopidogrel no se observó una mayor incidencia de trombosis aguda del stent en el grupo de bivalirudina (0.6% vs 0.9% vs 0.7%, respectively, P = .77) Infusión post PCI:1.75mg/kg/hora Infusión post PCI:0.25mg/kg/hora N Engl J Med 2013;23:

21 MATRIX Trial N Engl J Med 2015; 373(11):

22 NSTEACS or STEMI with invasive management
MATRIX Program NCT NSTEACS or STEMI with invasive management Aspirin+P2Y12 blocker 1:1 Trans-Radial Access Trans-Femoral Access 1:1 Bivalirudin Mono-Tx Heparin ±GPI IIb-IIIa 4.6% IIb-IIIa 25.9% 7213 PACIENTES con SCA 4.6% y 25.9% recibieron IIbIIIa de los grupos de bivalirudina y heparina respectivamente 1:1 Is TRI superior to TFI ? Is Bivalirudin superior to UFH ? Stop Infusion Prolong≥ 4 hs infusion Should Bivalirudin be prolonged after PCI ?

23 Major Adverse Cardiovascular Events (Death, MI, Stroke)
P=0.44 Biivalirudin was associated with a lower rate of death from any cause than was heparin (1.7% vs. 2.3%; rate ratio, 0.71; 95% CI, 0.51 to 0.99; P = 0.04) The rate of definite stent thrombosis was higher in the bivalirudin group than in the heparin group (1.0% vs. 0.6%; rate ratio, 1.71; 95% CI, 1.00 to 2.93; P = 0.048) The rate of major bleeding (BARC 3 or 5) was lower in the bivalirudin group than in the heparin group (1.4% vs. 2.5%; rate ratio, 0.55; 95% CI,0.39 to 0.78; P<0.001) a difference that was driven by non acces site events Valgimigli M et al. N Engl J Med 2015;373:

24 Net Adverse Cardiovascular Events (Death, MI, Stroke, Major Bleeding)
P=0.12 Valgimigli M et al. N Engl J Med 2015;373:

25 MATRIX: Primary Composite Outcome at 30 Days,
According to Duration of Bivalirudin Infusion. No post-PCI bivalirudin Post-PCI bivalirudin P=0.34 Primary Composite Outcome at 30 Days composite of urgent target-vessel revascularization, definite stent thrombosis, or net adverse clinical events up to 30 days. Valgimigli M et al. N Engl J Med 2015;373:

26

27

28 Pre hospital P2Y12

29 1st Co-primary endpoint No ST-segment resolution(≥70%)
ATLANTIC Trial Major adverse CV events up to 30 days 1st Co-primary endpoint No ST-segment resolution(≥70%) Montalescot G et al N Engl J Med 2014;371:

30 Absence of ST-segment resolution by patient characteristics
Montalescot G et al N Engl J Med 2014;371:

31 Non-CABG-related bleeding events (PLATO definitions) - Safety population
Montalescot G et al N Engl J Med 2014;371:

32 Definite stent thrombosis up to 30 days
ATLANTIC Trial Definite stent thrombosis up to 30 days Montalescot G et al N Engl J Med 2014;371:

33 GP IIb – IIIa Inhibitors in Primary PCI
Intracoronary or intravenous? Intracoronary + thromboaspiration Early abciximab administration? Bleeding when in radial access? Bolus Only administration (+P2Y12)? Brave 3 published in On Time 2 published in 2008 Assist published in 2009

34 GPI IIb-IIIa – intravenous route DEATH
Metanálisis publicado por De Luca; Gp Iib IIIa no reducen la mortalidad ni el reinfarto, pero se asocian a mayor riesgo de sangrado De Luca G et al Eur Heart J Nov; 30(22): 2705–2713

35 GPI IIb-IIIa – intravenous route
BLEEDING De Luca G et al Eur Heart J Nov; 30(22): 2705–2713

36 De Luca G et al Eur Heart J. 2009 Nov; 30(22): 2705–2713
Sin embargo existe una relación significativa entre el riesgo del paciente y los beneficios de utilizar GP Iib-Iia en términos de mortalidad pero no de reinfarto De Luca G et al Eur Heart J Nov; 30(22): 2705–2713

37 Intracoronary versus intravenous bolus abciximab in patients undergoing PPCI with acute STEMI: a pooled analysis of individual patient data from five randomised controlled trials Piccolo R et al EuroIntervention 2014 Jan 22;9(9):

38 Intracoronary versus intravenous bolus abciximab in patients undergoing PPCI with acute STEMI: a pooled analysis of individual patient data from five randomised controlled trials MORTALITY Piccolo R et al EuroIntervention 2014 Jan 22;9(9):

39 INFUSE-AMI Trial 452 pts with anterior STEMI Manual aspiration
GPI IIb-IIIa – IV vs IC INFUSE-AMI Trial 452 pts with anterior STEMI Anticipated Sx to PCI <5 hrs, TIMI 0-2 flow in prox or mid LAD Primary PCI with bivalirudin anticoagulation Pre-loaded with aspirin and clopidogrel 600 mg or prasugrel 60 mg Stratified by symptoms to angio <3 vs ≥3 hrs, and prox vs mid LAD occlusion R 1:1 Manual aspiration No aspiration R 1:1 R 1:1 To ensure high intrathrombus drug concentrations, a 0.25-mg/kg bolus of abciximab was administered locally at the site of the infarct lesion via the ClearWay RX Local Therapeutic Infusion Catheter, a microporous “weeping” PTFE balloon mounted on a 2.7F rapid exchange catheter IC Abcx No Abcx IC Abcx No Abcx Primary endpoint: Infarct size at 30 days (cMRI) 2º endpoints: TIMI flow, blush, ST-resolution, MACE (30d, 1 yr) Stone G et al JAMA. 2012;307(17):

40 INFUSE-AMI: Infarct size at 30 days
GPI IIb-IIIa – IV vs IC INFUSE-AMI: Infarct size at 30 days Median [IQR] 17.0% [9.0, 22.8] Median [IQR] 17.3% [7.1, 25.5] P=0.51 Infarct size, %LV Aspiration N=174 No aspiration N=223 No aspiration N=179 Stone G et al JAMA. 2012;307(17):

41 INFUSE-AMI: Infarct size at 30 days* - Primary endpoint -
GPI IIb-IIIa – IV vs IC INFUSE-AMI: Infarct size at 30 days* - Primary endpoint - Median [IQR] 15.1% [6.8, 22.7] Median [IQR] 17.9% [10.3, 25.4] P=0.03 Infarct size, %LV In a post hoc analysis, median infarct size was lowest in the intracoronary abciximab plus aspiration group compared with the other 3 groups combined (median, 14.7% [IQR, 7.1%-20.6%] vs 17.6% [IQR, 8.1%-25.1%]; P = .03). - Post-PCI TIMI 3 flow, an MBG of 2 or 3, and complete STR at 60 minutes were achieved in 91.4%, 81.4%, and 53.7% of patients, respectively IC abciximab N=181 No abciximab N=223 Stone G et al JAMA. 2012;307(17):

42 GPI IIb-IIIa – Early vs Cath lab administration
Early administration of abciximab reduces mortality in female patients with STEMI undergoing primary PCI (from the EUROTRANSFER Registry) Cumulative Survival Early abciximab men Early abciximab women Late abciximab men Late abciximab women Dziewierz A et al J Thromb Thrombolysis. 2013; 36(3): 240–246.

43 Heparin (UFH or Enoxaparin)
Bivalirudin New generation P2Y12 GPI IIb-IIIa (bolus only, early?, IC?) Cangrelor?

44 Anticoagulant therapy during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials in the era of stents and P2Y12 inhibitors 22 ECR ptes. Fig 1 Network plot of treatment comparisons. Nodes and edges are weighted according to the number of studies including the respective interventions. Sripal Bangalore et al. BMJ 2014;349 ©2014 by British Medical Journal Publishing Group

45 En el presente análisis HBPM más Inhibidores rGPIIb-IIIa
Heparina no fraccionada más Inhibidores rGP IIb-IIIa fueron los agentes más eficaces con el menor riesgo de eventos isquémicos, aunque esto sucedió al costo de una mayor incidencia de sangrado. Por otro lado la Bivalirudina fue el agente más seguro con el menor riesgo de sangrado, aunque esto ocurrió a costo de un incremento en los eventos isquémicos, incluyendo infarto recurrente, necesidad de nueva revascularizción y trombosis del stent.

46 Clustered ranking plot for major adverse cardiovascular event and bleeding outcomes for various anticoagulant strategies. SUCRA values for major adverse Cardiovascular event Clustered ranking plot for major adverse cardiovascular event and bleeding outcomes for various anticoagulant strategies. The higher the SUCRA (surface under the cumulative ranking curve) values, the greater the efficacy for the corresponding outcome. En el presente análisis HBPM más Inhibidores rGPIIb-IIIa Heparina no fraccionada más Inhibidores rGP IIb-IIIa fueron los agentes más eficaces con el menor riesgo de eventos isquémicos, aunque esto sucedió al costo de una mayor incidencia de sangrado. Por otro lado la Bivalirudina fue el agente más seguro con el menor riesgo de sangrado, aunque esto ocurrió a costo de un incremento en los eventos isquémicos, incluyendo infarto recurrente, necesidad de nueva revascularizción y trombosis del stent. SUCRA values for bleeding Sripal Bangalore et al. BMJ 2014;349:

47 Radial vs. Femoral

48 Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study. 1001 pts. Radial 500 Femoral 501 70% de Iib-IIIa en ambos grupos y 7.2% de bivalirudina Romagnoli E et al  J Am Coll Cardiol 2012 Dec 18;60(24):

49 RIFLE STEACS – results 30-day NACE rate
p = 0.003 p = 0.029 p = 0.026 Net Adverse Clinical Event (NACE) = MACCE + bleeding Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event (MACCE) = composite of cardiac death, myocardial infarction, target lesion revascularization, stroke Romagnoli E et al  J Am Coll Cardiol 2012 Dec 18;60(24):

50

51 Clinical follow-up at 30 days (100%)
STEMI RADIAL - Study design: 707 STEMI patients between October 2009 and February 2012 in 4 PCI centers (24/7) femoral approach (n=359) radial approach (n=348) immediate CAG + pPCI Clinical follow-up at 30 days (100%) Intention to treat

52 STEMI RADIAL - results 30-day NACE p = 0.0028 11.0% p = 0.0001 58%
7.2% p = 0.7 80% 4.6% 4.2% 3.5% 1.4% Net Adverse Clinical Event (NACE) = MACE + major bleeding MACE = composite of death, myocardial infarction and stroke Bernat I et al J Am Coll Cardiol 2014; 63: 964–72.

53 NSTEACS or STEMI with invasive management
MATRIX Program NCT NSTEACS or STEMI with invasive management Aspirin+P2Y12 blocker 1:1 Trans-Radial Access Trans-Femoral Access 1:1 Bivalirudin Mono-Tx Heparin ±GPI 1:1 Is TRI superior to TFI ? Is Bivalirudin superior to UFH ? Stop Infusion Prolong≥ 4 hs infusion Should Bivalirudin be prolonged after PCI ?

54 Valgimigli M et al Lancet 2015 Jun 20;385:2465-76

55 Primary EP: MACE 10.3% 8.8% 15% significant reduction at nominal 5% alpha which is however NOT significant at the pre-specificed alpha of 2.5% Femoral MACE occurred in 369 (8·8%) patients with radial access and 429 (10·3%) patients with femoral access, with a RR of 0·85 (95% CI 0·74– 0·99) and a two-sided p=0·031, which was formally non-significant at the pre-specified alpha of 0·025. Radial

56 Primary EP: NACE Femoral NNTB: 53 Radial 11.7% 9.8%
Rate Ratio 0.83; 95% CI, 0.73 to 0.96; p=0.0092 Femoral NACE occurred in 410 radial (9·8%) and 486 femoral (11·7%) patients, with a formally significant RR of 0·83 (95% CI 0·73– 0·96; p=0·009) NNTT to prevent 1 NACE = 53 But RRR was less as expected (0.83 vs 0.7) NNTB: 53 Radial

57 Aspiration Thrombectomy

58

59 TASTE Trial: Death, MI, or Stent Thrombosis 1 Year after
TASTE Trial: Death, MI, or Stent Thrombosis 1 Year after Thrombus Aspiration for Myocardial Infarction Lagerqvist B et al. N Engl J Med 2014;371:

60 The TOTAL Trial Study Design
STEMI* with Primary PCI ≤12 hours of symptom onset Sample size of 10,700 for 80% power to detect a 20% Relative Risk Reduction 1:1 Randomization between strategies Routine Upfront Manual Thrombectomy followed by PCI PCI Alone (only bailout thrombectomy) Primary Outcome: CV death, MI, cardiogenic shock and class IV heart failure ≤180 days Safety Outcome: Stroke ≤30 days Jolly SS et al. N Engl J Med 2015;372:

61

62 Jolly SS et al. N Engl J Med 2015;372:1389-1398.
TOTAL Trial: CV death, MI, cardiogenic shock and class IV heart failure ≤180 days PCI alone Thrombectomy HR 0.99 (95%CI ) p=0.86 Jolly SS et al. N Engl J Med 2015;372:

63 Jolly SS et al. N Engl J Med 2015;372:1389-1398.
STROKE Hazard ratio 2.08 (95%CI ) p=0.002 Thrombectomy PCI alone Jolly SS et al. N Engl J Med 2015;372:

64 En pacientes con IAM con ST tratados mediante Angioplastia Primaria, la estrategia de trombectomía por aspiración manual realizada en forma rutinaria no reduce el riesgo de muerte cardiovascular, infarto recurrente, shock cardiogénico o Insuficiencia cardíaca y podría aumentar la tasa de ACV isquémico.

65 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary PCI for Patients With STEMI:
An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of STEMI 2011/2013 recomendation 2015 Focused Update Recommendations Comments Class IIa Class IIb Manual aspiration thrombectomy is reasonable for patients undergoing PPCI The usefulness of selective and bailout thrombectomy in patients undergoing PPCI is not well established. ClassIII No benefit Routine aspiration thrombectomy before PPCI is not useful. Modified recommendation New recommendation J Am Coll Cardiol. 2016;67(10):

66 Estrategias antitrombóticas
Acceso Radial vs. Acceso Femoral. Inmediate vs Delayed stenting. Tromboaspiración. BMS vs DES.

67 Stent Inmediato vs Stent Diferido

68 Grines C et al N Engl J Mmed 1999; 341(26):

69 Grines C et al N Engl J Mmed 1999; 341(26):

70 Immediate vs. delayed stenting in AMI
Colocados sobre una placa con intensa trombosis los stents pueden producir embolia y oclusión microvascular. En pacientes con IAM tratados con Angioplastia Primaria la obstrucción microvascular es frecuente y se asocia a mayor área necrótica y mayor mortalidad.

71

72 La colocación del stent se realizó 4 a 16 hs luego de la AP
The DEFER-STEMI Proof of Concept Trial La colocación del stent se realizó 4 a 16 hs luego de la AP 98% de los ptes reciben IIb.-IIIa Inmediate Stenting (n=49) Deferred (n=52) P Value No/Slow –Reflow (TIMI 0-2) (*) 28.6% 5.9% 0.005 Final TIMI Myocardial Blush Grade 3 53.1% 80.0% 0.004 Distal Embolization 20.4% 2.0% 0.010 Myocardial Salvage Index 56% 68% 0.031 Complete (>70%)ST segment resolution 38.8% 50.0% 0.484 (*) Primary outcome Dos ptes en el grupo de stent diferido tuvieron reinfarto, uno había quedado con un vaso lateral con flujo reducido, el otro no recibió la heparina. Difereir la colocación del stent en AP puede reducir el no reflujo y aumentar la cantidad de músculo rescatado. Riesgos : reinfarto, Sangrado, Costo Carrick et al J Am Coll Cardiol 2014;63:2088–98

73 Minimal Invasive Procedure for Myocardial Infarction
(MIMI) Primary Reperfusion Secondary Stenting Trial (PRIMACY) Danish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with STEMI (DANAMI-3)

74 DANAMI 3 i-POST DANAMI 3-DEFER DANAMI 3 -PRIMULTI
Treatment Conventional iPOST All Randomized 624 628 1252 Unable to achieve TIMI 2-3 7 11 18 In analyses 617 1234 DANAMI 3-DEFER Treatment Conventional DEFER All Randomized 616 607 1223 Unable to achieve TIMI 2-3 4 8 In analyses 612 602 1215 DANAMI 3 -PRIMULTI Am Heart J 2015;0:1-9

75 Deferred versus conventional stent implantation in patients with STEMI (DANAMI 3-DEFER): an open-label, randomised controlled trial 1º end point Kelbæk H et al Lancet May 28;387(10034):

76 Am Heart J 2015;0:1-9

77 DANAMI3-TRIAL PROGRAM DANAMI3-PRIMULTI 2239 STEMI < 12 hours
Randomise conventional PPCI, iPOST, defer stenting 2212 Successful infarct related artery PCI 627 Multivessel disease (>50% stenosis in non IRA > 2 mm suitable for PCI) Randomise 313 IRA PCI only 314 FFR guided complete revascularisation DANAMI3-PRIMULTI 77

78 Primary endpoint DANAMI3-PRIMULTI Am Heart J 2015;0:1-9 MACE
Mortalidad Global IAM Revascularización por isquemia Am Heart J 2015;0:1-9

79 Sabaté M eta al JACC Cardiovasc Interv. 2014 Jan;7(1):55-63.

80 Definite Stent Thrombosis (%)
Meta-analyses HR,0.35 (95% CI, ) p=0.007 Sabaté M eta al JACC Cardiovasc Interv Jan;7(1):55-63.

81 Composite End point Cardiac Death Target Vessel Reinfarction Ischemia Driven TLR

82 Angioplastia en el Infarto Agudo de Miocardio
Reperfusión Tisular Miocardio Viable Permanente Complicaciones Hemorrágicas Necrosis por Reperfusión