Caso 23.1 Paciente de 16 años con inestabilidad para andar

Caso 23.1 Antecedentes personales Hombre, 16 años, en tratamiento endocrino por talla baja, sin otros antecedentes médicos. Antecedentes familiares Padres y dos hermanas sanas. Anamnesis Consulta por inestabilidad para andar desde los 12 años. Ha podido hacer vida normal, pero recientemente ha comenzado a caerse inexplicadamente al suelo. No refiere alteraciones sensitivas ni de esfínteres ni otros síntomas asociados.

Caso 23.1 Exploración neurológica: Ataxia cerebelosa de la marcha con pies separados y oscilaciones del tronco. Dismetría de las 4 extremidades. Fuerza muscular normal . Reflejos musculares abolidos. Reflejos plantares extensores. Alteración de la sensibilidad profunda en los pies. Signo de Romberg +. Fondo de ojo y pares craneales normales. Exploración general Ritmo de galope (ECG y ecocardio normales salvo prolapso tricúspide). Talla baja pero sin signos de hipogonadismo ni insuficiencia hipofisaria.

Caso 23.1 Pregunta n.º 1: Con los datos clínicos, ¿cuáles de estos sistemas están afectados en este paciente? Radiculocordonal posterior Corticoespinal (vía piramidal) Sistemas espinocerebelosos Vía espinotalámica Motoneuronas medulares

Caso 23.1 Respuesta a la pregunta n.º 1: Radiculocordonal posterior Corticoespinal (vía piramidal) Sistemas espinocerebelosos Vía espinotalámica Motoneuronas medulares Los trastornos de la sensibilidad profunda, la abolición de los reflejos musculares y las caídas súbitas, testimonian la afectación del sistema radiculocordonal posterior. El signo de Babinski bilateral (reflejos cutaneoplantares extensores) indica la participación de la vía piramidal. La ataxia y la dismetría indican la alteración de los sistemas espinocerebelosos. No hay dolores ni trastornos de las sensibilidades termoalgésicas (vía espinotalámica). No hay debilidad ni amiotrofia (motoneuromas medulares).

Caso 23.1 Exploraciones complementarias. Velocidad de conducción y potenciales evocados motores normales. Potencial mixto nervio mediano: 4 µV (reducido). Potencial sensitivo nervio sural: abolido. Potenciales evocados somestésicos: Nervio mediano disgregados-retrasados (N20 aprox. 21-24 ms). Nervio tibial posterior: abolidos. Potenciales evocados visuales (p100 a 132-133 ms). Potenciales evocados auditivos tronco: normales. TC craneal normal. Balance hormonal normal.

Caso 23.1 Pregunta n.º 2. ¿Cuáles de los siguientes procesos se deben considerar en el diagnostico de este paciente? Ataxia telangiectasia Enfermedad de Friedreich Déficit congénito de vitamina E Enfermedad de Machado-Joseph Síndrome de Ramsay-Hunt

Caso 23.1 Respuesta a la pregunta n.º 2. Ataxia telangiectasia Enfermedad de Friedreich Déficit congénito de vitamina E Enfermedad de Machado-Joseph Síndrome de Ramsay Hunt En el síndrome de la ataxia telangiectasia, además de las dilataciones vasculares características hay otros signos neurológicos como apraxia ocular, coreatetosis y polineuropatía sensitivomotora. La enfermedad de Machado-Joseph es de herencia autosómica dominante. El síndrome de Ramsay-Hunt asocia mioclonías espontáneas y provocadas y tiene una base neuropatológica diversa. El síndrome del paciente es el característico de la enfermedad de Friedreich que se puede confirmar mediante análisis genético molecular y se debe descartar un déficit de vitamina E que puede simular esa enfermedad.

Caso 23.1 Exploraciones complementarias. Nivel de vitamina E 6,8 µg/ml (normal) Expansión anormal de los dos alelos en el gen X25

Caso 23.1 Evolución 17 años. Empeora la ataxia (más de tronco). Disartria escandida. Nistagmo. 21 años. Precisa ayuda para andar. Cifosis, pie cavo. 23 años. Descenso de la agudeza visual. Palidez papilas ópticas. Seguimiento ocular irregular. 24 años. Incapacidad para andar. Silla de ruedas. Debilidad muscular distal manos y pies (ligera). 26 años. ECG y ecocardiograma: signos de miocardiopatía. 30 años. Edema agudo de pulmón. Fallece. Autopsia

Caso 23.1 Autopsia En el examen macroscópico del cerebro se aprecia una clara reducción global del volumen del cerebelo, sin atrofia del tronco cerebral. En el examen histológico las lesiones características se encuentran en la médula con desmielinización de los cordones posteriores y laterales. En la tinción de GFAP la gliosis de ambos cordones es masiva y apreciable a simple vista.  

Caso 23.1 Lesiones medulares características de la enfermedad de Friedreich con desmielinización de: Haz gracilis Haz cuneatus Via corticoespinal cruzada Haz espinocerebeloso dorsal Haz espinocerebeloso ventral Vía corticoespinal directa La raíz posterior (8) está desmielinizada comparada con la raíz anterior (7) La inmunotinción para GFAP muestra una intensa gliosis en los haces desmielinizados 1 2 8 4 3 5 6 7 Mielina * * * Glía-GFAP

Caso 23.1 Autopsia Astas anteriores de la médula normales. Evidente reducción de las neuronas en el ganglio raquídeo. Raíces anteriores normales y posteriores claramente desmielinizadas. Moderada reducción de las células de Purkinje y más evidente en el núcleo dentado. Nervio óptico con ligera palidez de las fibras centrales. El corazón presentaba una clara miocardiopatía con intensa fibrosis intersticial, irregularidad del calibre de las fibras y muchas fibras degeneradas, sobre todo vacuoladas. Diagnóstico. Enfermedad de Friedreich.

Caso 23.1 Comentario final La enfermedad descrita por Friedreich a mediados del siglo XIX se ha confirmado como una entidad individual gracias a la genética. La proteína anormal (frataxina) es mitocondrial y produce su disfunción y la acumulación de hierro. Los intentos de tratamiento con análogos de la coenzima Q10 y con agentes quelantes han sido infructuosos sobre las lesiones neuropatológicas pero podrían retrasar la evolución de la miocardiopatía.

Caso 23.1 Referencias recomendadas Pandolfo M. Friedreich ataxia. Handb Clin Neurol. 2011;103:275-94. Klockgether T. Update on degenerative ataxias. Curr Opin Neurol. 2011;24:339-45. Regner SR, Wilcox NS, Friedman LS y col. Friedreich ataxia clinical outcome measures: natural history evaluation in 410 participants. J Child Neurol 2012;jun29