SINUSITIS AGUDA EN PEDIATRÍA Maite López Leibar Pediatra C. A. Cabanes

INTRODUCCIÓN La sinusitis aguda (o rinosinusitis) es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. Es una de las enfermedades infecciosas menos definidas, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, por lo que a menudo es un proceso infradiagnosticado; a pesar de ello es la tercer causa de prescripción de antibioterapia en Atención Primaria (tras la amigdalitis y la otitis). En EEUU se estima que en torno al 1% de los niños padecerá sinusitis cada año. Según la duración de los síntomas se clasifica en: Aguda (<30 días) Subaguda (30-90 días) Crónica (>3 meses)

DESARROLLO DE LOS SENOS PARANASALES Los senos paranasales son espacios llenos de aire dentro de los huesos del cráneo. Resonancia vocal Proyección de sonido Humidificación aire inspirado Regulación presión intranasal Producción de moco

SENOS PARANASALES DRENAJE FORMACIÓN Etmoidales Anteriores  Meato medio Posteriores  Meato superior Presentes al nacer Crecen rápidamente hasta los 7 años Completan su crecimiento a los 15 años Maxilares Meato medio Dos fases de crecimiento acelerado: Nacimiento - 3 años de edad 7 - 15 años Frontales Receso frontal Se desarrollan lentamente Al año apenas perceptibles A los 6 años pueden verse en Rx (30%), Crecen rápidamente a partir de 12 y se neumatizan completamente alrededor de los 20 años de edad Esfenoidal Meato superior Se desarrolla como una invaginación del receso esfenoetmoidal Su neumatización comienza aproximadamente a los 7 años y continúa hasta la edad adulta

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTES CONTRIBUCIÓN Infección viral Deterioro de la función mucociliar Patógenos bacterianos Sobreinfección por bacterias de la flora respiratoria Alergia Obstrucción e inflamación Hipertrofia adenoidea Reservorio bacteriano Polución y tabaco Irritantes Anomalías estructurales Deterioro de la función mucosa y la ventilación, obstrucción Reflujo gastroesofágico Reflujo nasofaríngeo Inmunológicos Déficit de IgA y subclases de IgG Enfermedades crónicas: discinesia ciliar, sdr. Kartagener, FQ, DM Deterioro de la función mucociliar y la calidad del moco

ETIOLOGÍA Microorganismos más frecuentes (=OMA): S. pneumoniae (30-40%) H. influenzae (20%, habitualmente cepas no tipables) Otros: S.pyogenes, Moraxella catarrhalis, S. Aureus, anaerobios (los dos últimos asociados a cuadros más graves o prologados) No se conoce con exactitud la frecuencia de cada uno de estos microorganismos falta de correlación entre los patógenos de la flora habitual de la cavidad nasal y de los senos paranasales dificultad para la obtención de muestras directas de los senos paranasales Probablemente, al igual que en la OMA, la incidencia de cada uno de estos agentes haya cambiado debido a la introducción de la vacuna antineumocócica.

CLÍNICA INESPECÍFICA Síntomas más frecuentes Otros síntomas ● fiebre ● dolor facial o sensación de presión ◦ menos frecuente que en adultos ◦ excepto sinusitis esfenoidal: cefalea intensa irradiada a cualquier zona craneofacial que empeora por la noche, sin síntomas nasales ● hiposmia ● inflamación periocular (etmoidal) ● irritabilidad o hiporexia (niños peq.) ● halitosis ● otalgia ● odinofagia ● congestión nasal (bilateral) ● rinorrea (cualquier tipo, consistencia y color) ● tos persistente (empeora por la noche)

EXPLORACIÓN FÍSICA INESPECÍFICA mucosa nasal eritematosa o pálida mucosidad en ambas fosas nasales o en pared posterior de la faringe eritema faríngeo y timpánico inflamación periorbitaria blanda y no dolorosa dolor a la palpación frontal y maxilar ↓S y E Muy raro en niños pequeños (no neumatización senos frontales y maxilares, sólo senos etmoidales que no tienen posibilidad exploratoria) halitosis (en ausencia de faringitis, cuerpo extraño o mala higiene dental también puede hacer sospechar sinusitis).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS No debe realizarse de rutina en la rinosinusitis aguda no complicada. Deben reservarse para determinados casos: sospecha complicaciones mala respuesta al tratamiento procesos recurrentes situaciones clínicas especiales como inmunodepresión o enfermedad grave de base.

Analítica. Excluir alergia, DM, FQ, inmunodeficiencias Microbiología: cultivo de punción del seno (gold standard) Radiología convencional (S, ↓E) opacificación de senos hipertrofia de la mucosa >4mm niveles hidroaéreos ----------------- (+ específico aunque poco frecuente) TAC, RMN (mejor rendimiento diagnóstico). Realización de urgencia en caso de sospecha de complicaciones. Otras: endoscopia sinusal, transiluminación, ecografía ↓ VPP, pueden aparecer en niños sanos, con CVA o rinitis de otra etiología

DIAGNÓSTICO CRITERIOS CLÍNICOS PERSISTENCIA. Sintomatología catarral prolongada: congestión, rinorrea y/o tos, que persisten sin mejoría más de 10 y menos de 30 días (evidencia IIB). La rinorrea puede ser acuosa, mucosa o purulenta y la tos seca o productiva y es frecuente que empeore por la noche. GRAVEDAD. Inicio brusco de síntomas más graves. Fiebre alta (>39ºC) que dura más de 3-4 días y rinorrea purulenta (evidencia IIB). EMPEORAMIENTO de los síntomas. Aumento de la tos o rinorrea o reaparición de fiebre en la evolución de un catarro común, generalmente a partir de los 6-7 días de evolución (evidencia IIB).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecciones respiratorias Catarro de vías altas Catarro de vías altas recurrentes Procesos con obstrucción/rinorrea Rinitis alérgica y por irritantes Cuerpo extraño nasal Estenosis coanal Adenoiditis Alteraciones del tabique nasal Pólipos Tumores Procesos con tos prolongada Asma Bronquitis Tosferina TBC RGE Otras Dolor facial/craneal Cefalea tensional Dolor de origen dental Dolor facial neuropático atípico Disfunción temporo-mandibular Enfermedades de base Alergia Diabetes Fibrosis quística Déficits inmunes Disfunción ciliar

COMPLICACIONES ORBITARIAS. Más frecuentes a los 3-6 años

ÓSEAS: osteomielitis maxilar o de huesos frontales INTRACRANEALES: absceso epidural, subdural o cerebral, meningitis, cerebritis, trombosis seno cavernoso Fiebre elevada, cefalea intensa, signos afectación intracraneal (náuseas, vómitos, signos meníngeos, alteración conciencia) Trombosis seno cavernoso: ptosis bilateral, exoftalmos, neuralgia nervio oftálmico, cefalea retrocular, oftalmoplejía, papiledema, afectación pares craneales VI y VII ÓSEAS: osteomielitis maxilar o de huesos frontales Fiebre, tumefacción frontal dolorosa (tumor blando de Pott)

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA INMEDIATA: Sospecha de complicación: aspecto séptico, fiebre alta, cefalea intensa, edema orbitario, inflamación frontal, alteraciones visuales, desplazamiento del globo ocular, oftalmoplejía, diplopia, disminución de la agudeza visual, confusión, signos meníngeos, focalidad neurológica DERIVACIÓN URGENTE No respuesta al tratamiento prolongado Pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades de base Sospecha de gérmenes inusuales o resistentes DERIVACIÓN PROGRAMADA Defectos anatómicos Episodios recurrentes Sinusitis crónica

TRATAMIENTO Curación espontánea en caso de sinusitis no complicada: 60-80% Sin embargo las últimas guías recomiendan antibioterapia si se cumplen los criterios diagnósticos. Excepción: niños que mantienen síntomas durante 10 días pero muestran una evolución favorable (evidencia IA) Amoxicilina, a 80-90mg/kg/día, repartida cada 8 horas. Duración de la antibioterapia: 7-14 días (10 días) o prolongar antibioterapia hasta 7 días tras mejoría de los síntomas Amoxicilina-clavulánico. Si riesgo de complicaciones: Menores de 2 años Sinusitis frontales o esfenoidales Celulitis preseptal incipiente Sintomatología intensa o prolongada (>1 mes) Inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas No respuesta a tratamiento inicial con amoxicilina

SI ALERGIA A PENICILINAS: No IgE mediada: cefalosporinas de 2ª o 3ª generación. IgE mediada: En procesos leves: vigilancia clínica sin tratamiento antibiótico macrólidos (altas tasas de resistencias, 20-30%) En casos graves o con ausencia de respuesta a macrólidos podría plantearse la utilización de levofloxacino (off-label, 10- 20mg/kg/día repartido cada 12-24 horas, 10 días) Cefuroxima axetilo: 30mg/kg/día, cada 12 horas, 10 días Cefpodoxima proxetil: 10mg/kg/día, cada 12 horas, 10 días Ceftibuteno : 9mg/kg/día, cada 24 horas (máximo 400mg/día), 5-10 días Claritromicina: 15mg/kg/día, repartidos cada 12 horas Azitromicina: 10mg/kg/día cada 24 horas 3 días o 10mg/kg/día el 1º día y 5mg/kg/día 4 días más

no recomendados (evidencia IA) TRATAMIENTOS COADYUVANTES Analgesia: paracetamol o ibuprofeno (evidencia IA) Lavados con suero salino. Realizar prueba terapéutica, ya que en algunos estudios se ha mostrado eficaz (evidencia IIB). Corticoterapia intranasal. Recomendado en niños con base de rinitis alérgica (evidencia IIIC) En niños sin base alérgica se puede realizar una prueba terapéutica si se decide no iniciar antibioterapia (evidencia IIIC) Mucolíticos Descongestivos Antihistamínicos Otros: vitamina C, zinc, equinácea no recomendados (evidencia IA)

BIBLIOGRAFÍA Martínez Campos L, Albañil Ballesteros R, de la Flor Bru J, Piñeiro Pérez R, Cervera J, Baquero Artigao F y cols. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:203-18. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Infectología (SEIP, AEP). 3ª edición. Año 2011. Ed. Ergon. Capítulo 10. Pascual Pérez JM. Rinosinusitis (v.2/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 21/11/2007]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/ Manual de Infectología Pediátrica Básica: manejo práctico (SEIP). Año 2012. Editorial Médica Panamericana. Manual práctico de Pediatría en Atención Primaria. García-Sicilia Lópex, José et al. Año 2013. Ed. Publimed.