Psi. Walter L. Arias Gallegos DEMENCIAS Psi. Walter L. Arias Gallegos

Concepto de Demencia En la actualidad la demencia se conceptualiza como un síndrome de carácter orgánico y etiología múltiple, que da lugar a déficit cognoscitivos, motores y sociales muy diversos y que también implica cambios en la personalidad del sujeto. El deterioro neurocognitivo, al limitar la capacidad intelectual del sujeto, va a originar desadaptación social significativa.

Consideraciones sobre la Demencia Las demencias no son una consecuencia natural del envejecimiento (10% de las personas mayores de 65 años padecen de demencia) Las demencias están causadas por enfermedades específicas e identificables Es importante realizar un diagnóstico para identificar las enfermedades que tienen tratamiento Es importante igualmente realizar una valoración adecuada de las enfermedades que no son curables hasta la fecha (Gonzáles y Ramos, 1995)

Clasificación Etiológica de las Demencias (DECLAMED, 1989) Enfermedades degenerativas Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Demencias vasculares Multiinfarto Enfermedad de Binswanger Demencias infeccionsas Neurolúes cerebrales Enfermedad de Creutzfeldt Jakob Panencefalitis esclerosamente aguda Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Clasificación Etiológica de las Demencias (DECLAMED, 1989) Hidrocefalias Neuroplasias cerebrales Demencias metabólicas Demencias carenciales (p.e. déficit de ácido fólico) Demencias tóxicas Alcohol (síndrome de Wernicke-Korsakoff, síndrome de Marchiafava-Bignami ) Fármacos Metales pesados Demencias traumáticas Enfermedades desmielinizantes Enfermedades psiquiátricas

Clasificación Neuroanatómica de las Demencias Demencias corticales: es característica la presencia del llamado síndrome “afaso-apracto-agnósico” Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Demencias subcorticales: síndromes extrapiramidales con predominio de lesiones al tálamo, ganglios basales y tronco cerebral Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington

Clasificación Clínica de las Demencias Demencia mínima: déficit limitado y variable en la adquisición de nueva información y ligeros déficit de la orientación. Demencia ligera: déficit de memoria y adquisición de nueva información, déficit en la orientación espacial y temporal, problemas en la resolución de problemas, ligeras alteraciones lingüísticas. Demencia moderada: incapacidad para retener y recordar nueva información, asociada a confabulación, lenguaje incoherente, incapacidad para rendir en la vida diaria y pérdida de habilidades adaptativas. Demencia severa: pérdida importante de los procesos mnésicos, incapacidad de resolver problemas y se detectan pensamientos delirantes fugaces, no reconoce a sus familiares, pobreza emocional.

Frecuencia de los Principales tipos de Demencias 22% 50% 15% 13%

Demencia de Alzheimer Descrita por primera vez en 1907 por Alois Alzheimer; quien se refería a una mujer de 50 años de edad; y por entonces se le denominó Demencia presenil.

Manifestaciones Clínicas de la Demencia de Alzheimer Primer nivel: fallos en la memoria a corto plazo, cambios de personalidad (apáticos, egoístas, descorteces, irritables, maleducados, agresivos, rígidos), desinterés por actividades cotidianas, ánimo deprimido Segundo nivel: amnesia retrógrada y confabulación, deterioro de la capacidad de juicio y pensamiento abstracto, pueden aparecer síntomas psicóticos, incapaz de sobrevivir sin supervisión Tercer nivel: se agudizan los signos neurológicos (rigidez, espasticidad, paratonía), estereotipias gestuales, no se reconocen frente al espejo, agnosia visual y apraxia de la marcha, embotamiento afectivo, hiperfagia Cuarto nivel: estadio vegetativo

Criterios Diagnósticos según McKhann Alzheimer posible Demencia de comienzo y progresión incidiosa Ausencia de otra enfermedad sistemática o cerebral que explique el cuadro Alzheimer probable Demencia establecida por examen clínico y documentada por tests psicológicos Defectos en dos o más áreas del conocimiento Ausencia de alteración de la conciencia Comienzo entre 40 y 90 años Ausencia de otra enfermedad que explique el cuadro Alzheimer establecido Criterios de Alzheimer probable Evidencia patológica de EA en biopsia cerebral o necropsia

Variables de riesgo de la Demencia de Alzheimer Antecedentes patológicos familiares de: Familiar en primer grado con demencia Pacientes con síndrome de Down por arriba de los 40 años Familiar con enfermedad de Parkinson Los afectados por traumatismo cerebral Historial de depresión también se asocia con la Enfermedad de Alzheimer

Hipótesis Etiológicas Hipótesis genéticas (cromosomas 21, 14 y 19) Hipótesis tóxica (p.e. aluminio y silicio) Hipótesis de los “VIRUS LENTOS” Involución cerebral Alteraciones funcionales de los neurotransmisores

Demencias Vasculares Concepto: En la demencia vascular (DV) se producen repetidos infartos cerebrales que destruyen pequeñas zonas del cerebro, siendo el efecto acumulativo de estas lesiones lo que conduce a la demencia Aclaración: Para ser diagnosticada debe haber un déficit cognitivo amplio, ya que no todos los pacientes que han sufrido de varios infartos cerebrales presentan una auténtica demencia Epidemiología: 15-20% de las demencias

Manifestaciones Clínicas de las Demencias Vasculares El déficit afecta diversas funciones intelectuales, tales como memoria, coordinación y lenguaje; aunque los síntomas pueden variar ligeramente según el área cerebral lesionada La DV evoluciona por etapas en forma de brotes Su curso es fluctuante o remitente con inicio brusco Como síntomas psicopatológicos se tienen relativa perseveración de la personalidad, labilidad e incontinencia emocional, confusión nocturna y depresión Como abordaje terapéutico es fundamental la prevención de la enfermedad cerebrovascular (tratamiento farmacológico o quirúrgico)

Signos Neurológicos e Imagenología Los síntomas y signos neurológicos incluyen la respuesta de extensión del reflejo plantar, parálisis seudobulbar, anomalías de la marcha, exageración de los reflejos tendinosos profundos o debilidad de una extremidad La TAC cerebral y la RM demuestran con frecuencia múltiples lesiones vasculares en la corteza cerebral y en las estructuras subcorticales, tanto en sustancia gris como en sustancia blanca

Etiología de las Demencias Vasculares Infartos múltiples corticosubcorticales Leucoencefalopatía subcortical Arteritis (de células gigantes y otras) Malformaciones vasculares gigantes Infartos selectivos bilaterales Vasculitis (LES) Otras Hemorragia subaracnoidea (hemorragias y vasoespasmo)

Demencias Vasculares por Infartos Múltiples Es la demencia vascular más común Infartos corticales y subcorticales en pacientes hipertensos, diabéticos Antecedentes con episodios ictales, con empeoramiento escalonado, presencia de signos focales, signos de paresia pseudobulbar, o de Parkinsonismo Hallazgos de TAC y RM apoyan el diagnóstico

Demencia Vascular por Enfermedad de Binswanger El diagnóstico certero es neuropatológico Desmielinización extensa subcortical a predominio de lóbulos parietooccipitales Ausencia de infartos extensos o lacunares Arteriolas con hipohialinosis y esclerosis Puede coexistir con las lesiones anteriores, por lo que algunos autores dudan de su existencia Pueden verse estas lesiones en personas sanas Presencia de signos subcorticales: Parkinsonismo, paresia pseudobulbar, apraxia de la marcha, rigidez oposicionista, urgencia miccional

Demencia debida a Enfermedad de Pick La enfermedad de Pick es una enfermedad degenerativa del cerebro que afecta en particular los lóbulos frontales y temporales a nivel macroscópico, mientras que a nivel microscópico se observa una importante pérdida neuronal y gliosis reactiva así como cuerpos de Pick y neuronas abalonadas Se caracteriza clínicamente por cambios de la personalidad, deterioro de las habilidades sociales, embotamiento emocional, desinhibición comportamental y anomalías llamativas del lenguaje (dificultad para encontrar palabras y ecolalia) A lo largo del curso se presentan dificultades de memoria, apraxia y otros síntomas habituales de demencia El paciente puede manifestar una depresión o pseudodepresión

Demencia debida a Enfermedad de Parkinson La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurológica lenta y progresiva que se caracteriza por el temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural Etiología de la Enfermedad de Parkinson: Pérdida neuronal en sustancia negra Síndrome rígido acinético La demencia se presenta en el 20-60% de los sujetos con enfermedad de Parkinson Se caracteriza por enlentecimiento motor y cognoscitivo, disfunción de la capacidad de ejecución y deterioro de la memoria de evocación

Demencia debida a Enfermedad de Huntington La enfermedad de Huntington es una enfermedad hereditaria progresiva y degenerativa que afecta las funciones cognitivas, las emociones y el movimiento (lesión del caudado y el putamen) El inicio de la enfermedad va precedido por cambios insidiosos del comportamiento y la personalidad, que incluye depresión, irritabilidad y ansiedad Son frecuentes las dificultades de memoria y la capacidad de ejecución y de juicio, los déficit mnésicos se hacen más intensos en el progreso de la enfermedad, a veces hay síntomas psicóticos y un lenguaje desorganizado Los hijos de los enfermos tienen el 50% de posibilidades de padecer la enfermedad

Demencia debida a Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una encefalopatía espongiforme subaguda, del subgrupo de las enfermedades provocadas por agentes transmisibles “virus lentos” Los síntomas prodrómicos incluyen fatiga ansiedad o problemas de apetito, sueño, capacidad de concentración, y después de algunas semanas incordinación, visión alterada, marcha anormal y mioclonías

Demencia debida a Enfermedad por VIH La demencia que se asocia a la infección directa del SNC por VIH se caracteriza por olvidos, enlentecimiento, dificultad de concentración y dificultades en resolución de problemas Las manifestaciones comportamentales más frecuentes son apatía, retraimiento social, delirium ocasional, ideas delirantes o alucinaciones En la exploración física se observa temblor, deterioro de los movimientos rápidos repetitivos, falta de equilibrio, ataxia, hipertonía, hiperrreflexia generalizada, signos positivos de liberación frontal, deterioro de los movimientos palpebrales y de seguimiento ocular

Demencia debida a Traumatismo Encéfalocraneano El grado y tipo de deterioro cognoscitivo dependen de la localización y extensión de la lesión cerebral Puede presentarse síntomas comportamentales diversos, con o sin déficit sensoriales o motores Entre los síntomas se incluyen afasia, problemas de atención, irritabilidad, ansiedad, depresión o labilidad afectiva, apatía, aumento de respuestas agresivas y otros cambios de personalidad La demencia debida a TEC con frecuencia no es progresiva, pero tras repetidas lesiones cerebrales (por el boxeo) puede llegar a progresar la demencia pugilística

Otras Demencias Demencia persistente inducida por sustancias: alcohol, inhalantes, sedantes, hipnóticos y ansiolóticos, plomo, mercurio, monoxido de carbono Demencia debida a enfermedades médicas: tumores cerebrales, hidrocefalia, enfermedades metabólicas, enfermedades nutricionales, enfermedades infecciosas, trastornos de la función hepática y renal

Diagnóstico Diferencial de las Demencias Trastorno depresivo Delirium Retraso mental leve o moderado Estados de rendimiento cognoscitivo anormalmente bajos, atribuibles a un medio social con grandes carencias y con educación escasa Trastornos mentales diagnósticos debidos a algún medicamento

Evaluación y Diagnóstico de la Demencia Aspectos que debe comprender la evaluación completa de la demencia Examen físico Examen neurológico Examen del estado mental Pruebas analíticas-análisis bioquímicos Prueba de sífilis y VIH LCR, EEG, TAC, PE, TEP Evaluación psicopatológica y psiquiátrica Evaluación neuropsicológica

Evaluación y Diagnóstico de la Demencia Debemos tener presentes los siguientes aspectos: La naturaleza exacta de la enfermedad Si el cuadro es irreversible o tratable La naturaleza y el alcance de su incapacidad Si el paciente padece otras enfermedades Las necesidades psicológicas y sociales así como los recursos de que se dispone Instrumentos diagnósticos: Mini Mental State Examination Baterías Neuropsicológicas

Muchas Gracias