BACILOS GRAM POSITIVOS Pedro Alarcón Blanco. AulaMIR 2011

BACILOS GRAM POSITIVOS. índice ESPORULADOS: Bacillus Clostridium NO ESPORULADOS Listeria Erysipelothrix CORINEFORMES Corynebacterium Rhodococcus Actynomices Nocardia

BACILLUS B. cereus B. anthracis Suelo → herbívoros → humano (cutáneo, aéreo, digestivo). Accidental (laboral) o por bioterrorismo. CLÍNICA: Carbunco o ántrax: Cutáneo (95%): Pústula → escara necrótica con edema duro y linfadenopatía regional. Una forma más grave es el edema maligno con gran edema cutáneo y afectación sistémica. Pulmonar (enfermedad de los cardadores de lana): Neumonía necrotizante. Ensanchamiento mediastínico agudo GI: por ingestión de carne. Raro. TTO: Penicilina iv. Alternativa: quinolonas Vacuna con bacterias inactivadas. B. cereus Cuadro diarreico y también cuadro emetizante (por toxinas). No tto Tras arroz. PI corto (similar a S.aureus)

CLOSTRIDIOS Clostridium tetani Anaerobio estricto. Toxina tetánica o tetanoespasmina. En países subdesarrollados con poco acceso a la vacuna. De presentación esporádica. Vía axonal → médula → bloquea las neuronas inhibitorias (GABA) → hiperactividad de las α motoneuronas. CLÍNICA: Tétanos generalizado: (el más frecuente) 1º: Trismo (risa sardónica) → 2º: espasmos generalizados En casos graves: afectación ventilattoria y disfunción autónoma Tétanos local y cefálico Tétanos neonatal: Cura aséptica del cordón umbilical Es generalizado y muy grave La forma más frecuente de presentación mundial

CLOSTRIDIOS Clostridium tetani DX: Clínico y electromiograma TTO: Antibioticos (metronidazol/penicilina): beneficio controvertido. Desbridamiento de la herida Inmunoglobulina antitetánica humana: suaviza el cuadro Tto sintomático: benzodiacepinas o bloqueantes neuromusculares (pancuronio), labetalol si disfunción autonómica Mantenimiento de la ventilación Vacunación: siguiente diapositiva

CLOSTRIDIOS Clostridium tetani Vacunación: Profilaxis antitetánica: Niños: ver calendario vacunal (sig diapositiva) Adultos no vacunados o mal hecho: 3 dosis de toxoide antitetánico (0 –1 – 6/12m). Tras vacunación: dos dosis de recuerdo con más de 10 años entre ellas (se aconsejan a los 40 años y a los 65 años). Profilaxis antitetánica: Antecedentes de vacunacion Herida pequeña limpia Cualquier otra herida No vacunado, dudas o < 3 dosis Vacunación Vacunación + Ig Vacunación completa (3 o más dosis) Nada (vacunar si >10ª de la última dosis) Nada (vacunar si >5ª de la última dosis)

CLOSTRIDIOS CLOSTRIDUM BOTULINUM Produce neurotoxina → inhibe la liberación de acetil colina en placa motora y ganglios. No afecta SNC. CLÏNICA: BOTULISMO ALIMENTARIO (toxina preformada): El más frecuente. PI: 18-36h. Conservas caseras en mal estado Náuseas, vómitos → Parálisis de pares craneales → parálisis fláccida descendente (sin afectación del sensorio). Síntomas anticolinérgicos: pupilas dilatadas, sequedad. Íleo paralítico.

CLOSTRIDIOS CLOSTRIDUM BOTULINUM Botulismo de las heridas (sin síntomas digestivos) Botulismo del lactante: ingieren esporas en alimentos (MIEL) y la toxina se produce en intestino. Lactante flácido con estreñimiento+/- respiratorios. Botulismo intestinal: clínica del b. alimentario con la patogenia del del lactante. DIAGNÓSTICO: Aislamiento del germen y toxina en suero. EMG. TTO: Inmunoglobulina equina en adultos y humana en niños + medidas de soporte (a veces lavado gástrico)

CLOSTRIDIOS. Otros por clínica A NIVEL INTESTINAL Intoxicación alimentaria Clostridium perfringens A (enterotoxina) Recocción de carne PI: 8-12h Diarrea acuosa. Autolimitada Enterocolitis neutropénica o tiflitis C. septicum Infección necrótica del ciego en neutropénicos Enteritis necrótica C. perfringens C (también por toxina) Endémica de Papúa. Niños con malnutrición.

CLOSTRIDIOS. Otros por clínica A NIVEL INTESTINAL Colitis pseudomembranosa Por toxina del clostridium difficile Diarrea con productos patológicos (a veces psudomembranas) Complicaciones: megacolon y perforación Dx: demostrar toxina en heces Tras toma de antibióticos (especialmente clinda aunque lo más frecuente es cefalosporinas) Tto: metronidazol o vancomicina oral

CLOSTRIDIOS. Otros por clínica A NIVEL DE TEJIDOS BLANDOS Gangrena gaseosa o mionecrosis C. perfringens (80%) A partir de heridas traumáticas, DM, ca colon. Intenso dolor. Gas y necrosis hística. Músculo pálido Afectación del estado general Mortalidad elevada a pesar de antibioterapia Tto: 1) Resección quirúrgica 2) Penicilina iv 3) O2 hiperbárico controvertido

CLOSTRIDIOS. Otros por clínica A NIVEL DE TEJIDOS BLANDOS Celulitis: desde benignas sin miositis (con más o menos producción de gas) hasta malignas con fascitis (suelen ser polimicrobianas: S. pygenes, S. aureus…) Tto: penicilinas, imipenem A NIVEL DE TEJIDOS PROFUNDOS Empiemas, abscesos, tras perforación intestinal…(2/3 infecciones tras perforación intestinal participan clostridios) Gangrena gaseosa uterina Colecistitis enfisematosa (DM, E.coli)

LISTERIA (no esporulados) Sobrevive dentro de macrófagos (entra gracias a las internalinas como otras bacterias: haemophilus, neisseria, chlamydia, estafilococo) Cada vez menos frecuente en países desarrollados Contagio por alimentos contaminados (verduras, leche y derivados, carnes…) y materno- fetal Factores de riesgo: Edad <1 o >55 años Inmunodepresión celular: (causa más importante de meningitis en cáncer y transplantados renales) Atención en embarazadas

LISTERIA. FACTORES DE RIESGO Embarazadas Inmunodeprimidos Cáncer Transplantados Tratamientos VIH Largo etc Niños < 1 año Ancianos

LISTERIA. clínica GASTROENTERITIS EMBARAZO y FETO Sd mononucleósico en embarazada FETO: Muy peligroso: transplacentaria o a través del canal del parto. Sepsis neonatal (granulomatosis infantoséptica). 3er T (lesiones cutáneas diseminadas) Aborto Listeriosis neonatal (sepsis a la semana de nacer) Meningitis (3ª causa tras S. agalactiae y E. coli).

LISTERIA. clínica MENINGOENCEFALITIS Causa muy frecuente en adultos >40 años con inmunodepresión (no se sabe si la más…) Poco frecuentes los síntomas meníngeos. La presentación puede ser aguda o subaguda. Puede provocar st. focales como convulsiones, ataxia… Puede provocar rombencefalitis (alteración de pares craneales) Puede dar cultivo negativo BACTERIEMIA PRIMARIA: De ahí: endocarditis, peritonitis, endoftalmitis, neumonía… listeria

LISTERIA Ampicilina + gentamicina (si afectación del SNC) DX: Cultivo (sangre, LCR) TTO: Ampicilina + gentamicina (si afectación del SNC)

ERYSIPELOTHRIX Zoonosis (cerdos). Contagio cutáneo (manipuladores de carne o pescado) CLÍNICA: Erisipeloide de Rosenbach: placa cutánea en manos tipo celulitis, edematosa y dolorosa. Autolimitada. Endocarditis, artritis: raras

Corynebacterium diphtheriae Producido por la toxina diftérica. En países sin buen programa de vacunación Trasmitida por aerosol a la faringe La bacteria no invade, su toxina provoca (-) de la síntesis proteica y diseminación hematógena (le gusta ir al corazón (miocarditis), sistema nervioso (desmielinización) y riñón (necrosis tubular)

Corynebacterium diphtheriae CLÍNICA: Difteria FARÍNGEA (la más frec) Odinofagia, fiebre, disfagia Producción de PSEUDOMEMBRANAS Adenopatías y edema (cuello de búfalo) Afectación nasal, laríngea (grave, con asfixia), cutánea COMPLICACIONES: Miocarditis (20%) Polineuropatía: disfunción bulbar (parálisis de pares craneales) → polineuropatía periférica desmielinizante

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FARINGITIS (COMA COSA APARTE) Virus respiratorios (rinovirus, virus de la influenza, parainfluenza, coronavirus y adenovirus en cerca de 25% de los casos) Estreptococos del grupo A (15 a 30%), estreptococos del grupo C (alrededor de 5%) Bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (15 a 20% en algunas series) Virus como virus del herpes simple (cerca de 4%) y virus de Epstein-Barr Bastante más raro: infección aguda por VIH Neisseria gonorrhoeae Fusobacterias (p. ej., síndrome de Lemierre) Candidosis bucal Difteria (pseudomembranas)

Corynebacterium diphtheriae DIAGNÓSTICO: Clínico + cultivo TTO: Antitoxina diftérica (suero equino) Eritromicina/penicilina PREVENCIÓN: Vacuna (toxoide): ver calendario vacunal.

CORYNEBACTERIUM. otros C. minutissimum: ERITRASMA (dermatosis eritematoescamosa de predominio en pliegues). Rojo anaranjado bajo lámpara de Wood C. jeikeium (grupo JK): Sepsis, endocarditis postQ y en inmunodeprimidos. Multirresistente salvo vancomicina. C. urealiticum Infecciones urinarias. Ureasa (+) por lo que faorece formación de cálculos de estruvita. Multirresistente salvo vancomicina. C. ulcerans: similar (más benigna) que difteria C. pseudotuberculosis: linfadenitis granulomatosa (ganado) C. xerosis: endocarditis postQ, oportunista.

RODOCOCCUS EQUI Es un bacilo ácido alcohol-resistente. Neumonía en VIH Tto: macrólido + rifampicina/quinolona

ACTINOMYCES ISRAELI Anaerobio, no BAAR. Crece en colonias (“gránulos azurófilos amarillentos”) Comensal de la orofaringe, tubo digestivo y vagina Es esencial la rotura de la barrera mucosa (trauma, infección , DIU…) Difícil diagnóstico "ninguna enfermedad le ha pasado inadvertida tantas veces al clínico experto“ (según Harrison). Cronifica formando induraciones nodulares o múltiples (pueden remedar cáncer). Tiende a la fistulización recurrente DX: Clínico (fistulización y gránulos de azufre). Cultivo) TTO: Desbridamiento + penicilina (prolongado)

ACTINOMYCES ISRAELI Actinomicosis cervico-facial CLÍNICA: La más frecuente. Masa indurada no dolorosa en cara o ángulo mandibular. Fistuliza. Actinomicosis abdominal: Asociado a proceso inflamatorio abdominal o tras cirugía. Fistulizante. Actinomicosis torácica: Aspirativa Afectan áreas en anaerobiosis (infecciones antiguas, atelectasias). Proceso fibrocavitario similar a tbc. Puede extenderse a mediastino, vértebras, costillas. Fistuliza. Actinomicosis pelviana: Asociada a uso de DIU>2años o extensión de actinomicosis abdominal Otras: absceso cerebral, osteomielitis…

NOCARDIA BAAR (como Rodhococcus y Mycobacterium). Aerobio ( a diferencia del actynomices). Forma hifas (micelios) Factores riesgo: deficiencias en la inmunidad celular (linfoma, trasplante, cáncer, corticoterapia o SIDA) Otros: proteinosis alveolar, granulomatosis crónica Afectación pulmonar (lo más frec. N. asteroides): cavitación y empiema. Diseminación cerebral frecuente (abscesos) . Abscesos cutáneos, a veces micetoma (N.brasiliensis) DX: Tinción de Gram y Kinyoun (Ziehl modificada) y cultivo (lowenstein…) TTO: cotrimoxazol