República Dominicana Mayo de 2014 Avances Asistencia técnica para el diseño e implementación del sistema logístico para el envío de muestras de laboratorio de TB y VIH y de sus resultados República Dominicana Mayo de 2014

Antecedentes Noviembre 2013: DDF-SRS/MSP solicitó a USAID asistencia técnica para el diseño y apoyo a la implementación de un modelo de gestión logístico que permita enfrentar estos problemas Diciembre 2013: Fundamentado en requerimientos de DDF-SRS/MSP, socios de USAID (MSH- SIAPS/PSCM) elaboraron una propuesta de trabajo- presentada y aprobada.

Objetivo de la asistencia técnica Diseñar y apoyar la implementación de un sistema logístico para el envío de muestras de laboratorio de TB y VIH desde los establecimientos de salud a los laboratorios municipales, regionales y de referencia nacional y la remisión de resultados de esas muestras.

Avances de la TA Fase 1: Diagnóstico de las modalidades actuales logísticas de transporte de muestras según instancias del sistema y categorías de los laboratorios; Fase 2: Recolección de la información; Fase 3: Procesamiento y análisis de la información recolectada; Fase 4: Diseño y validación del modelo logístico estandarizado desde los laboratorios de los establecimientos de salud en los diferentes niveles y la remisión de los resultados; Fase 5: Apoyo a la implementación

Objetivo del estudio Diagnóstico sobre la situación actual del envío de muestras de laboratorio y remisión de resultados en la red pública de servicios y los diferentes modelos logísticos existentes, en los programas de VIH y de TB en la RD en 2014.

Alcance El estudio abarcó las muestras tomadas, su preparación y embalaje, envío, transporte, recepción y envío de resultados.

Metodología Estudio exploratorio, descriptivo de corte transversal donde se analizaron indicadores cuanti-cualitativos de cuatro grupos de variables: Envío y recepción de muestras Envío de resultados Productividad central/regional/local Costos Muestreo por conveniencia. Clúster para cada SRS tomando en consideración el tipo de establecimiento (recolector, procesador, referencia) y productividad Establecimientos (CEAS, CPN, ONG, Cárceles y Laboratorio Nacional) Extensión de la red- Muestra nacional 9 SRS Zona geográfica rural y urbana

Criterios de selección de la muestra 128 Establecimientos CPN- sin laboratorio- recolectores de muestras de Baciloscopía (BK) de alta y baja productividad, ubicados en áreas urbanas y rurales. CEAS municipales, provinciales, regionales receptores y procesadores de muestras para BK y/o cultivos de alta y baja productividad y envían cepas para Prueba de Sensibilidad. CEAS regionales, provinciales y Organizaciones no Gubernamentales (ONG) recolectores de muestras para CD4, Carga Viral, DNA-PCR. CEAS provinciales, regionales recolectores de muestras de Dengue, Leptospirosis y Cólera para Vigilancia Epidemiológica. Laboratorio Nacional de Referencia SRS DPS/DMS

DISTRIBUCION DE MUESTRA DE ESTABLECIMIENTOS Resultados: RED SRS DISTRIBUCION DE MUESTRA DE ESTABLECIMIENTOS ALCANCE Total general SRS 9 DPS/DMS 14 LNSPDD 1 CPN/ONG/CARCEL 54 HOSPITAL REGIONAL 11 HOSPITAL PROVINCIAL 21 HOSPITAL MUNICIPAL HOSPITAL DE REFERENCIA NACIONAL 4 128

Operación de la RED según lo establecido por los programas

Red de logística de muestras TB: Norma

Flujos de transporte de muestras de VIH y sus resultados LNSPDD Centro Acopio SRS I Centro Acopio SRS IV Centro Acopio SRS V Centro Acopio SRS VI PROFAMILIA (Santiago) Centro Acopio SRS II Centro Acopio SRS III Centro Acopio SRS VII Centro Acopio SRS VIII SAIs Reg. I SAIs Reg. IV SAIs Reg. V SAIs Reg. VI Leyenda Flujo de CD4 únicamente Flujo de Carga Viral y DNA-PCR Flujo de CD4, Carga Viral y DNA-PCR Flujo de resultados

Hospital Cabral y Baez (CEAS) Flujos de transporte de muestras para control epidemiológico y sus resultados CEAS LNSPDD DPS Hospital Cabral y Baez (CEAS) Región II Leyenda Flujo de muestras para epidemiología (Dengue, Leptospira, Cólera) Flujo de muestras para pruebas especiales Flujo de resultados

Resultados FLUJOS: Envío/ recepción de muestras y resultados 2. COSTOS LNSPDD RED SRS 2. COSTOS

Muestras- por tipo de diagnóstico- recibidas Resultados: LNSPDD Año Muestras- por tipo de diagnóstico- recibidas Total 2012 14 69,965 2013 16 65,510 2014 8 16,806

% de muestras recibidas en el LNSPDD en 2013 Tipos de Muestras Total de Muestras recibidas 2013 BK/Cultivo 1462 Cultivos/sensibilidad 3619 CD4 23489 CV 15562 DNA-PCR 1067 Dengue 6897 Leptospira 581 Colera 517 Otros 12316 Total 65510

Procedencia de las muestras que llegan al LNSPDD BK/Cultivos / Pruebas de Sensibilidad BK CD4 Carga Viral DNA-PCR Dengue Leptospirosis Cólera 82% paciente directo de Reg 0 80% paciente directo de Reg 0 41% de hospitales de Reg 0 100% de las DPS/DMS 17% de las regiones I-VIII 0% paciente directo 20% de las regiones I-VIII 59% de las regiones I-VIII 100% de las DPS/DMS 32% paciente directo de Reg 0 49% de las regiones 0-VIII 13% Bioanalistas s SRS 0 6% DPS/DMS

Flujos de muestras y resultados hacia y desde el LNSPDD en 2013 Cultivos / Pruebas de Sensibilidad BK CD4 Carga Viral DNA-PCR Dengue Leptospirosis Cólera 3,619 muestras 1,462 muestras 23,489 muestras 15,562 muestras 1,067 muestras 6,897 muestras 581 muestras 517 muestras {120 días} {7 días} 1,438 resultados {17 días} 23,489 resultados {41 días] 14,854 resultados 1,067 resultados {3 días} {8 días} {4días} 6540 resultados 553 resultados 517 resultados 3,096 resultados Leyenda Flujo muestras Flujo físico de resultados Flujo electrónico Tiempo de ciclo 100% de resultados de EPI son electrónicos 100% VIH/TB son impresos

% de muestras recibidas sin resultados en LNSPDD 2013 (n= 1,540) Tipos de Muestras Muestras NO PROCESADAS/ Sin Resultados BK 24 Cultivos/sensibilidad 523 CD4 - CV 608 DNA-PCR Dengue 357 Leptospira 28 Colera

Causas de no procesamiento de muestras recibidas en LNSPDD en 2013 La mayor causa de no procesamiento de muestras de cultivo/sensibilidad: muestras en mal estado. Sin embargo solo el 12% de estas muestras no se siembran. LNSPDD reporta que procesó todas las muestras de CD4, ADN-PCR y Cólera.

Red de establecimientos de diagnóstico de tuberculosis en la República Dominicana + 1128 unidades recolectoras de muestras + 154 laboratorios procesadores de BK 13 laboratorios procesadores de cultivos (incluyendo LNSPDD) Nacional Región 0 196 URM 22 Procesadores BK 5 Procesadores Cultivos TOTAL 223 Región I 170 13 Procesadores BK 1 Procesador Cultivos 184 Región II 168 23 Procesadores BK 2 193 Región III 83 18 Procesadores BK 102 Región IV Información no disponible TOTAL No Disponible Región V 120 14 Procesadores BK 135 Región VI 128 10 Procesadores BK 139 Región VII 136 15 Procesadores BK No Procesa Cultivos 151 Región VIII 127 16 Procesadores BK 144 3 laboratorios procesan el 78% de BK 7 laboratorios procesan el 68% de BK 4 laboratorios procesan el 74% de BK 2 laboratorios procesan el 45% de BK 5 laboratorios procesan el 100% de BK 3 laboratorios procesan el 63% de BK 4 laboratorios procesan el 58% de BK 4 laboratorios procesan el 91% de BK Regional

Red de establecimientos de diagnóstico de tuberculosis en la República Dominicana

Volúmenes de drenaje de Muestras BK: RED Instancia BK % CEAS Regionales 60,405 28.6% CEAS Provinciales (Intermedios) 60,128.00 28.4% CEAS Municipales (Locales/Intermedios) 90,828.00 43.0% Total general 211,361 100%

Volúmenes de drenaje de Muestras BK CEAS REGIONALES Instancia CPN % SRS 0 SRS 1 SRS 2 10 SRS 3

Flujos de transporte de muestras de tuberculosis y sus resultados Unidades recolectoras Envía muestras para cultivo directamente al Regional en casos excepcionales (no autorizado) URM Hacen BK Remiten muestas para cultivos a Regionales e Intermedios Lab. Local Hacen BK que reciben de URM Calidad a muestras de Local. Remiten muestas para cultivo a Regionales Lab. Intermedio Hacen cultivos Remiten cepas para pruebas de resistencia de medicamentos de 1ª y 2ª línea Pruebas identificacion de micobacteria Lab. Regional Hace pruebas de resistencia de medicamentos de 1ª y 2ª línea Identifiación de micobacteria Sensibilidad LNSPDD Leyenda Flujo desde URM Flujo desde Local Flujo desde Intermedio Flujo desde Regional Flujo de resultados

Quién provee el transporte TB Instancia Frecuencia % Establecimientos de salud 10 13.33% Personal de Salud 28 37.33% Transporte provisto por SRS 30 40.00% Transporte provisto por DPS 7 9.33% Total general 75 100.00%

Tiempo promedio TB en la Red Promedio de BK DIAS ENTRE TOMA Y ENVIO DIAS ENTRE ENVIO Y RECEPCION Total 1 5 Rango Entre 1 y 9 dias Entre 1 y 107 días Promedio de Cultivos DIAS ENTRE TOMA Y ENVIO DIAS ENTRE ENVIO Y RECEPCION RESULTADOS Total 5 95 Rango De 1 a 10 dias De 62 a 204 dias

Bioseguridad ¿Cumple con los criterios de bio-seguridad para el transporte de muestras? FRECUENCIA % NO 75 92.59% SI 6 7.41% Total general 81 100.00%

Envío de resultados: BK y cultivo ¿Qué medio utiliza? FRECUENCIA Total % MANUAL 79 97.53% PAGINA WEB DEL MSP 1 1.23% SISTEMA DE INFORMACION TB Total general 81 100.00%

Tiempo promedio VIH en la RED Promedio de CD4 DIAS ENTRE TOMA Y ENVIO DIAS ENTRE ENVIO Y RECEPCION Total 1 19.5 Rango Entre 0 y 1 días Entre 6 y 94 días Promedio de CV DIAS ENTRE TOMA Y ENVIO DIAS ENTRE ENVIO Y RECEPCION Total 1 28 Rango Entre 0 y 1 días Entre 9 y 98 días Promedio de DNA PCR DIAS ENTRE TOMA Y ENVIO DIAS ENTRE ENVIO Y RECEPCION Total 1 20 Rango Entre 0 y 3 días Entre 5 y 102 días

Muestras enviadas vs. Resultados recibidos Total de muestras enviadas de BK 2013 (N=54) 29,585.00 Total de resultados recibidos de BK 2013 (N=54) 8,760.00 30%

Muestras recibidas vs. procesadas Muestras de BK se recibidas en el 2013 (N=50) 100,862.00 Muestras de BK se procesaron en el 2013 (N=50) 85,737.00 85%

Causas de NO procesamiento BK Muestras de BK que no pudieron ser procesadas en los últimos 3 meses Por Formulario/Documento de envio mal llenado? 0% Por Falta de rótulo / identificación en envase primario 4% Por Rotulación inapropiada / incompleta 1% Por Muestra en mal estado 19% Por Muestra no útil/derramada 40% Por Otro (Insuficiente) 36% Total 100%

Distribución - distancias de los establecimientos hasta su municipio cabecera CENTRO NIVEL SRS Provincia Municipio KILOMETRAJE QUIEN COSTEA EL TRANSPORTE DE MUESTRA CARCEL MONTE PLATA PRIMER NIVEL SRS 0 MONTE PLATA 11,9 km PERSONAL DE SALUD EL COPEY BAYAGUANA 21,5 km MATANZAS SRS 1 PERAVIA BANI 12,7 km EL NARANJAL SAN JOSE DE OCOA 6,4 km CARCEL DE NAJAYO SAN CRISTOBAL YAGUATE 7,8 km BUENOS AIRES SRS 2 SANTIAGO 7,0 km PALMAR GRANDE PUERTO PLATA ALTAMIRA 7,2 km LA ENTRADA SRS 3 MARIA TRINIDAD SANCHEZ CABRERA 9,0 km OVIEDO SRS 4 PEDERNALES BARAHONA 101,0 km C. R. VENGAN A VER INDEPENDENCIA DUVERGÉ 7,1 km MAGDALENA SRS 5 LA ALTAGRACIA SAN RAFAEL DEL YUMA 13,3 km EL VERON HIGÜEY 33,0 km LOS HATILLOS HATO MAYOR 4,7 km PINZON SRS 6 ELIAS PIÑA COMENDADOR 40,2 km MAIZAL SRS 7 VALVERDE ESPERANZA 12,4 km LAS MATAS DE SANTA CRUZ MONTE CRISTI 18,6 km GUAJAYAYUCO DAJABON RESTAURACIÓN 44,2 km LAS CAOBAS SANTIAGO RODRIGUEZ MONCION 47,1 km

Costos Instancia /SRS Gasto anual Sistema TM (incluyendo salarios) Publicos/Directos Gasto anual Proyectos FM/TB Gasto anual Proyectos FM/VIH Total anual % RD$ - RD$ 371,781.00 RD$ 216,000.00 RD$ 587,781.00 6% 1 RD$ 293,280.00 RD$ 142,015.00 RD$ 164,329.00 RD$ 599,624.00 2 RD$ 273,948.00 RD$ 100,000.00 RD$ 107,903.00 RD$ 481,851.00 5% 3 RD$ 431,712.00 RD$ 50,000.00 RD$ 26,033.00 RD$ 507,745.00 4 RD$ 977,160.00 RD$ - RD$ 1,027,160.00 10% 5 RD$ 31,200.00 RD$ 17,950.00 RD$ 149,150.00 1% 6 RD$ 157,320.00 RD$ 202,149.65 RD$ 10,368.00 RD$ 369,837.65 4% 7 RD$ 228,000.00 RD$ 117,838.29 RD$ 9,350.00 RD$ 355,188.29 3% 8 RD$ 864,000.00 RD$ 150,000.00 RD$ 144,000.00 RD$ 1,158,000.00 11% SRS RD$ 3,256,620.00 RD$ 1,283,783.94 RD$ 695,933.00 RD$ 5,236,336.94 50%

Costos (2) Instancia Gasto anual Sistema TM (incluyendo salarios) Publicos/Directos Gasto anual Proyectos FM/TB Gasto anual Proyectos FM/VIH TOTAL ANNUAL % DPS RD$ 1,329,552.00 RD$ - RD$ 1,329,552.00 12.8% DMS RD$ 639,120.00 RD$ 639,120.00 6.1% LNSPDD RD$ 195,950.00 RD$ 195,950.00 1.9% DIGEPI RD$ 288,000.00 RD$ 288,000.00 2.8% Paciente (Bolsillo) RD$ - 0.0% Personal de salud directo RD$ 1,486,728.00 RD$ 1,486,728.00 14.3% Administracion establecimientos (N=120) RD$ 1,219,128.00 RD$ 1,219,128.00 11.7% RD$ 8,415,098.00 RD$ 1,283,783.94 RD$ 695,933.00 RD$ 10,394,814.94 100% % por MSP/Proyectos 81% 12% 7% $ 240,342.54 USD

Conclusiones Una alta proporción de las muestras no cuentan con resultados No son procesadas porque las muestras llegan en mal estado , por elevado tiempo de espera entre toma y procesamiento Su rotulación y/o llenado de formulario es deficiente Elevado tiempo de espera entre envió de muestras y recepción de resultados Muy pocos laboratorios concentran procesamiento Carencia de transporte institucional Alto costo de transporte para empleados públicos

Problemas identificados

Intervenciones propuestas Supervisión / Monitoreo / Evacuación

Intervenciones propuestas (2) 1. Revisión/ ajuste y reforzamiento de la red de unidades recolectoras y procesadoras de muestras Ajuste de acuerdo a volumen de trabajo y dotación de personal Comunicación oficial a SRS / Red de laboratorios 2. Establecimiento de rutas de transporte: Ajuste de acuerdo a rediseño de red de unidades recolectoras y procesadoras de muestras Diseño de rutas de transporte y estimación de requerimiento de vehículos, gastos de combustible y demás gastos logísticos

Intervenciones propuestas (3) 3. Implementación de procedimientos operativos estandarizados: Elaboración de procedimientos operativos estandarizados: Transporte de muestras Medidas de bioseguridad Envío de resultados Capacitación de personal 4. Posible necesidad de dotación de transporte a SRS y aplicación electrónica para remisión de resultados Supervisión/ Monitoreo y evaluación de resultados