RUNWAY INCURSIONS INCURSIONES EN PISTAS FACTORES HUMANOS CONTRIBUYENTES

POR DEFINICION: INCURSIONES EN PISTA. SE DEFINE COMO CUALQUIER AMENAZA DE COLISION EN UNA PISTA ENTRE UNA AERONAVE U CUALQUIER OTRO OBJETO, INCLUYENDO OTRA AERONAVE, VEHICULO O PERSONA.

FACTORES HUMANOS ¿EN DONDE ESTAMOS? ¿NOS AUTORIZARON? ¿QUÉ DIJO? CREO QUE ES POR AQUÍ ¿POR DONDE? ¿EL LOOP DE COMUNICACIÓN (CONTROLADOR- PILOTO).? ¿PERDIDA DE ALERTA SITUACIONAL? ¿FUE ESO PARA NOSOTROS? PARTE DE LA EQUACION DE COMUNICACIÓN ES LA FALTA DE COMUNICACIÓN, EFECTO BOLA DE NIEVE. ¿FATIGA? ¿QUÉ SIGAMOS A QUIEN? ¿AMBOS PILOTOS INTEGRADOS EN EL PROCESO DE COMUNICACIÓN?

RECORDEMOS-HISTORIA 27 DE MARZO DE 1977 TENERIFE, ISLAS CANARIAS 583 VIDAS HUMANAS PERDIDAS PAN-AM VLO 1736 – KLM VLO 4805. JORNADAS vs SEGURIDAD JORNADA CONTROLADORES DEFICIENCIAS DE LENGUAJE USO DE UNA SOLA FRECUENCIA CONTROLANDO DOS SECTORES. LA CADENA DEL ERROR Y EL DETONANTE (LAS PALMAS). PILOTOS EN PUESTOS ADMINISTRATIVOS. FALLA DEL CONCEPTO “CRM”. PROCESO DE COMUNICACIÓN DEFICIENTE(Clipper-Papa-Alpha). 14 SEGUNDOS, DIFERENCIA ENTRE EVITAR O PERECER. ESTRÉS EN CABINA, NO PERCEPCION DE LA REALIDAD. INTERACCION DE LA TRIPULACION PUDO HABER REDUCIDO EL ERROR HUMANO.

INCURSIONES EN PISTA-UN PROBLEMA MULTIFACTORAL INCORPORACION SISTEMATICA DE FACTORES CULTURALES EN EL DESEMPEÑO DE UNA TAREA. CONSIDERACIONES MACROERGONOMICAS EN LA APLICACIÓN DE LOS SISTEMAS. DISEÑO DE LOS SISTEMAS OPERACIONALES Y DE MANTENIMIENTO. ADIESTRAMIENTO, ADMINISTRACION, PROCESOS DE PLANEAMIENTO, REVISION DE LOS PROCESOS, SUPERVISION. DEFINICION DE LOS PARAMETROS CULTURALES EN LA DEFINICION DE UNA AVIACION MAS INTERNACIONAL. DEFICIENCIAS EN SEGURIDAD QUE PUEDEN SER DESIGUALES EN OTRAS REGIONES DEL PLANETA. DESARROLLO DE LA METODOLOGIA APROPIADA PARA PODER MEDIR LA TRANFERENCIA DE LA CAPACITACION EN OTROS GRUPOS ETNICOS. INTEGRACION DE LOS GRUPOS DE TRABAJO EN RELACION A LOS RESULTADOS ADOPTADOS EN LOS PAISES INVOLUCRADOS. BENEFICIOS A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO DE LOS PROCESOS. EVALUACION DE LAS DIFERENCIAS EN LENGUAJE Y CULTURA. PARAMETROS BASADOS EN AFECTACION DEL FUNCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL, UTILIZACION DE LA TECNOLOGIA Y SEGURIDAD.

RECOMENDACIONES-TENERIFE IMPLEMENTAR EL USO DE LA FRASEOLOGIA APROPIADA REDUCCION DEL TIEMPO DE SIMULADOR PARA LOS INSTRUCTORES HE INCREMENTAR EL TIEMPO DE ESTOS EN OPERACIONES DE LINEA. ELIMINAR DE LAS AUTORIZACIONES EL USO DE LA PALABRA “TAKE OFF”. REVISAR MINIMOS DE DESPEGUE ASI COMO MINIMOS DE RODAJE. HACER MANDATORIO EL USO DE LUCES EN CUALQUIER AERONAVE EN MOVIMIENTO. LA IMPLEMETACION DE LUCES ESTROBOSCOPICAS-ANTICOLISION EN TODAS LAS AERONAVES. REVISAR EN FORMA DETALLADA EL DESEMPEÑO DE CADA UNO DE LOS TRIPULANTES PARA INTERACTUAR EN LA CABINA EN ARAS DE REDUCIR EL ERROR HUMANO. ANALIZAR LAS CONSECUENCIAS LEGALES DE LAS LIMITACIONES EN LAS JORNADAS DE LAS TRIPULACIONES. MEJORAR LOS SISTEMAS EN LAS GRABADORAS DE VUELO PARA PODER CONTAR CON MAS INFORMACION EN LA INVSTIGACION DE ACCIDENTES.

CAUSAS PROBABLES PERDIDA DE CONCIENCIA SITUATIONAL DESORIENTACION ESPACIAL BARRERA DEL LENGUAJE (IDIOMA) FALLA EN EL PROCESO DE COMUNICACIÓN CON ATC. FALTA DE FAMILIARIZACION CON LOS AEROPUERTOS. FALTA DE ADIESTRAMIENTO EN LOS PROCESOS DE INTEGRACION Y COMUNICACIÓN EFICIENTE ENTRE PILOTOS. “CRM”. LA REGLA DE LAS 3 “R´s” 1). REVISAR NOTAMS, 2). REFERIRSE A LA CARTA DEL AEROPUERTO. (LAYOUT), 3). REPETIR INSTRUCIONES (READBACK), TODAS LA AUTORIZACIONES DE CRUCE DE PISTA, MANTENER ANTES, CON EL No DE VUELO Y DESIGNADOR DE PISTA. AEROPUERTOS SIN RADAR DE SUPERFICIE REPRESENTAN UN RIESGO. LAS AEROLINEAS DEBEN INFORMAR A SUS TRIPULACIONES DE AQUELLOS AEROPUERTOS EQUIPADOS CON “ASDE-3” (Airport Surface Detection Radar). ANTE LA DUDA NO SE CONSULTA A LA TORRE, SE ASUME QUE SABEN DE LA POSICION EN LA QUE NOS ENC0NTRAMOS. NO SE EFECTUAN RODAJES EN FORMA “DEFENSIVA”,

October 08 2001 118 Killed as Jetliner, Business jet Collide on Italy Runway

EL PEOR DESASTRE AEREO EN ITALIA. FACTORES CONTRIBUYENTES. MILAN, ITALIA AEROPUERTO DE LINATE EL PEOR DESASTRE AEREO EN ITALIA. FACTORES CONTRIBUYENTES. CERRADA LA RAMPA NORTE POR CONTRUCCION. VISIBILIDAD SUMAMENTE REDUCIDA APROX. 700 PIES. NO SE CONTABA CON RADAR DE SUPERFICIE. VISIBILIDAD LIMITADA PARA VIGILANCIA DE LA TORRE. PROBLEMAS DE LENGUAJE. CALLES DE RODAJE ANGULARES Y NO PERPENDICULARES. FALTA DE FAMILIARIZACION CON EL AEROPUERTO. 114 PERDIDAS HUMANAS EN AMBOS AVIONES Y 4 EN TIERRA. CALLE DE RODAJE 6 UTILIZADA POR EL JET EJECUTIVO EN LUGAR DE HABER TOMADO EL RODAJE 5 (NORTHERN LOOP). ESTAR EN EL PEOR LUGAR EN EL PEOR MOMENTO.

ASRS PARTICIPEMOS EN FORMA RESPONSABLE SOBRE DEFICIENCIAS EN LOS SISTEMAS DE NAVEGACION Y COMUNICACIÓN. REPORTEMOS RIEGOS POTENCIALES DE AMENAZAS DE INCURSIONES AL PROGRAMA “RUNWAY SAFETY” DE FAA. BUSQUEMOS LA FORMA APROPIADA DE NOTIFICAR A NUESTRAS DEPENDENCIAS LOS REPORTES EMITIDOS AL SERVICIO “ASRS” PARA SEGUIMIENTO POR PARTE DE LAS AUTORIDADES LOCALES. NO SEAMOS PARTE DE LA ESTADISTICA. REFORMEMOS LOS PROCEDIMIENTOS SOBRE SEGURIDAD EN PISTAS POR MEDIO DEL PROGRAMA QUE TENEMOS AL ALCANCE DE TODOS. VISITEMOS ESTA PAGINA CON REGULARIDAD PARA INFORMANOS.

RIPS.- RUNWAY INCURSION PREVENSION SYSTEM. PANTALLA ELECTRONICA EN LA CABINA, MUESTRA UN MAPA EL CUAL FUNCIONA BAJO EL CONCEPTO DEL “HEAD-UP DISPLAY Y DA AL PILOTO GUIA REAL, EL SISTEMA MUESTRA Y ALERTA AL PILOTO CON ALARMA AUDIBLE SI ALGUN VEHICULO O AERONAVE ESTA A PUNTO DE INVADIR LA PISTA. SYNTHETIC VISION SYSTEM.- COMBINA SEÑALES GPS EN UNA BASE DE DATOS TRIDIMENCIONAL DEL TERRENO Y SENSORES AVANZADOS PARA PROPORCIONAR AL PILOTO INFORMACION. PROPORCIONARA UNA DETALLADA VISION DEL EXTERIOR SIN IMPORTAR LAS CONDICIONES DE VISIBILIDAD. HSALT.- HOLD SHORT ADVISORY LANDING TECHNOLOGY. HELP THE PILOT DECIDE IF THE AIRPLANE CAN DECELERATE IN TIME.

ADVISORY CIRCULAR No 120-74 PROCEDURES DURING TAXI OPERATIONS. PART 121, 125 AND 135 FLIGHTCREW. ENFOQUE. ESTA GUIA ENFOCA LAS ACTIVIDADES QUE OCURREN EN LA CABINA, PLANEACION, COMUNICACIÓN Y COORDINACION. SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS DE OPERACIÓN NORMAL,”SOP”. ALERTA SITUACIONAL. NO DETENERSE EN LA PISTA, SALIR LO ANTES POSIBLE E INICIAR LA COMUNICACIÓN CON EL CTA. ANOTAR LAS INTRUCCIONES DE RODAJE AUN CUANDO SE ESTE FAMILIARIZADO CON EL AEROPUERTO. EXTREMAR PRECAUCIONES CUANDO SE UTILICE UNA PISTA COMO CALLE DE RODAJE BAJO CONDICIONES DE VISIBILIDAD REDUCIDA.

INCURSIONES EN PISTAS NO ES SOLO UN PROBLEMA DE LAS AEROLINEAS. IMPLEMENTAR PARTICIPACION DE ORGANISMOS DENTRO DE LA AVIACION GENERAL. CREAR COMITES A NIVEL AEROLINEAS CON PARTICIPACION DE LOS ESTADOS CONTRATANTES DE O.A.C.I CON PROGRAMAS DEFINIDOS Y METAS DEFINIDAS. PROMOVER REUNIONES FRECUENTES DENTRO DE TODOS AQUELLOS ESTADOS PARTICIPANTES EN EL PROCESO. CREAR BASE DE DATOS DE TODOS AQUELLOS PAISES INVOLUCRADOS EN EL PROGRAMA Y AYUDAR A DESARROLLAR UN PROGRAMA QUE SIRVA CÓMO BASE DE ESTUDIO A LA PROBLEMÁTICA, ASI COMO SOLUCIONES.

CATEGORIAS DE ACUERDO AL RIESGO INCURSIONES EN PISTAS CATEGORIAS DE ACUERDO AL RIESGO CATEGORIA “D”. CON MUY PEQUEÑO MARGEN O SIN POSIBILIDAD DE UNA COLISION, MAS SIN EMBARGO REUNE EL CRITERIO DE DEFINIRLA COMO INCURSION EN PISTA. CATEGORIA “C”. REDUCCION DE LA SEPARACION, PERO SUFICIENTE TIEMPO Y DISTANCIA PARA EVITAR UNA COLISION POTENCIAL. CATEGORIA “B”. LA SEPARACION DISMINUYE Y HAY UN RIESGO CONSIDERABLE DE COLISION. CATEGORIA “A”. LA SEPARACION SE REDUCE Y LOS INVOLUCRADOS TOMAN ACCIONES EXTREMAS PARA EVITAR LA COLISION.

LA EXPERIENCIA DE AEROMEXICO NOVIEMBRE 22, 1999. AEROPUERTO INTERNACIONAL DE LOS ANGELES. AEROMEXICO MD-80 Y UAL 757. INCURSION EN PISTA POR FALLA EN EL PROCESO DE COMUNICACIÓN. COLACION ERRONEA, A LA INTRUCCION DEL CTA. ATC.“DESALOJAR POR “N” Y MANTENGA ANTES DE PISTA 25R” AM. “ENTERADO, DESALOJAR POR “N” Y CRUCE PISTA 25R”. LOS FATIDICOS 8 SEGUNDOS, CTA DETECTA LA AERONAVE CRUZANDO. ROTACION PREMATURA DEL AVION DEL B757. LAS AERONAVES ESTUVIERON A 60 PIES DE UNA COLISION. FACTOR HUMANO CLASICO” ESCUCHAMOS LO QUE QUEREMOS ESCUCHAR”. ACTUAMOS A PESAR DE LA DUDA. CONGESTIONAMIENTO EN LA FRECUENCIA. ANTECEDENTES DE FALLAS DE COMUNICACIÓN AL INGRESAR LA POSICION ASIGNADA.

ACCIONES CORRECTIVAS PROGRAMA DE SUPERVISION Y ASESORAMIENTO AEROPUERTOS DE LOS U.S.A. INTEGRACION Y PARTICIPACION EN EL PROGRAMA DE RUNWAY SAFETY DE F.A.A. CONFERENCIAS A LOS PILOTOS POR PARTE DE SHERRY AVERY Y FRANK SWEENEY, GERENTE Y ASISTENTE DEL CTA LAX. IMPLEMENTACION DE INFORMACION RELATIVA A INCURSIONES EN PISTAS POR PARTE DE LA JEFATURA DE PILOTOS DE AEROMEXICO. PARTICIPACION EN LOS FOROS SOBRE EL TEMA EN LOS ANGELES, DALLAS, SEATTLE, WASHINGTON ETC. APOYO POR PARTE DE LA DRA. ELEANA EDEN, DIRECTORA DEL PROGRAMA DE FACTORES HUMANOS DE F.A.A.

SISTEMA DE SEGUIMIENTO ENCAMINADO A DETECTAR FALLAS DE ESTE PROCESO. INFORMACION IMPRESA DISEMINADA EN LAS ÀREAS DE CAPACITACION. PROGRAMA DE SUPERVISION BI-ANUAL A LA LÌNEA POR PARTE DEL ÀREA DE CAPACITACION Y ADIESTRAMIENTO DE LA EMPRESA. DESARROLLO DE UN PROGRAMA ENCAMINADO A MEJORAR EL DOMINIO DE LA LENGUA INGLESA EN LAS TRIPULACIONES. LA EXPERIENCIA PERMEO EN LA LÌNEA DE VUELO DE TAL FORMA QUE SE AUTOGENERO UN PROCESO DE VIGILANCIA EN TODOS LOS VUELOS. SI LOGRAMOS CAPITALIZAR NUESTRAS EXPERIENCIAS, LOGRAREMOS INCREMENTAR LOS MARGENES DE SEGURIDAD EN NUESTRAS OPERACIONES.

LA SEGURIDAD NO ES UN LUJO QUIEN NO SEPA LO QUE CUESTA UN ACCIDENTE, QUE LO TENGA. LA SEGURIDAD NO ES UN LUJO EL TRABAJO EN EQUIPO RINDE MEJORES FRUTOS GRACIAS CAP. JOSE ANTONIO RIVEROLL BUSTOS