Hemorragia Uterina Disfuncional y Anovulación

Definición Sangrado excesivo, prolongado y sin patrón del endometrio uterino que no esta relacionado con alteraciones anatómicas del útero ACOG, Dysfunctional Uterine Bleeding. ACOG Tech Bull 1989; 40: 1 - 34

Definición Sangrado Anovulatorio Sangrado menstrual no cíclico que puede variar desde machado hasta sangrado excesivo, el cual proviene del endometrio uterino y es debido a la producción de hormonas sexuales anovulatorias especificamente, excluyendo una lesión anatómica ACOG, Management of Anovulatory Bleeding. ACOG Pract Bull 2000; No. 14

Impacto Afecta mas de 10 millones de mujeres en USA Afecta las actividades diarias de la pacientes y su calidad de vida Puede ocasionar ansiedad Puede llevar a anemia por carencia de hierro y fatiga

¿ A quien afecta? Adolescentes Mujeres en edad reproductiva Menarca 5 - 7 años ciclos largos Mujeres en edad reproductiva Se mantiene estable Transición menopausica (climaterio) Promedio 40 - 42 años Duración de ciclo promedio mas corta 8 a 10 años posteriores es a la inversa

Ciclo Normal Secuencia organizada de las señales endocrinas lo que lo caracterizan Regularidad Predicibilidad Consistencia

Ciclo Normal

Ciclo Normal

Ciclo Normal No hay correlación entre la perdida real de sangrado menstrual y el percibido Correlación va mas con su interferencia con su vida diaria Sin embargo el tratamiento se debe de dar con la pura percepción o ansiedad de la paciente

Mecanismo Menstruación Concepto clásico Eventos vasculares como mecanismos clave en el inicio como en el cese Inicio Necrosis por isquemia Vasoconstrición de las arteriolas espirales de la membrana basal Desencadenado por la supresión de estrógenos y progesterona

Mecanismo Menstruación Cese de Menstruación Mayor numero y de mayor duración eventos de vasoconstricción Endotelinas Prostaglandinas Mecanismos de coagulación Estasis vascular Colapso endometrial Re- epitelización

Mecanismo Menstruación Nuevo modelo Inicio Autodigestión enzimática de la capa funcional Enzimas intracelulares lisosomales Fosfatasa Ácida Membrana estabilizada por progesterona Proteasas de células inflamatorias Metaloproteinasas de matriz Plexo capilar Sistema espiral arteriolar

Respuesta a los ES El sangrado menstrual se puede lograr mediante: Sangrado por deprivación estrogénica Salpingooforectomia bilateral Sangrado por despeñamiento estrogénico “breakthrough” Anovulación Sangrado por deprivación progestacional El cese de progesterona exogena Sangrado por despeñamiento progestacional “Breakthrough” Exceso en la relación progesterona/estrógeno

Anovulación Sangrado por deprivación estrogénica Disminución transitoria en los niveles estrogénicos regresión de la cohorte folicular mas reciente, folículo dominante pierde su momentum y se atresia Sangrado por despeñamiento Despeñe del endometrio sobrecrecido y estructuralmente frágil

Anovulación Síndrome de ovarios poliquísticos Mujeres obesas Adolescentes post menarca Mujeres perimenopausicas

Anovulación Características del sangrado Impredecible Desorganizado Crecimiento anormal del endometrio Estrógeno (Fase folicular o prolifertiva) Sin efecto estabilizador de la progesterona No solo del endometrio, microvasculatura (aumento en la densidad vascular) Degradación enzimas proteolíticas lisosomales y prostaglandinas ( PGE2 ) Despeñe focal y sangrado Mientras sanan por proliferación (estímulo continuo estrógeno) No llega a la membrana basal

Diagnóstico Diferencial Diagnóstico de exclusión Complicaciones del embarazo Neoplasia benigna Pólipos cervicales y endometriales Miomas Adenomiosis Neoplasia maligna Cáncer cervicouterino Cáncer de endometrio Alteraciones tiroideas Coagulopatias Medicamentos Infecciones

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial Defectos de la coagulación Adolescentes Anovulación 1/3 alteraciones en la coagulación Mujeres con alteraciones menstruales 10 a 20 %

Evaluación Diagnóstica Premenopausia

Evaluación Diagnóstica Perimenopausia

Herramientas Diagnósticas Biopsia Endometrial Ultrasonido transvaginal (UTV) Histeroscopia Histerosonografía Imágen de Resonancia Magnética

Herramientas Diagnósticas Biopsia endometrial Segura y de relativa facilidad Puede ser considerada como procedimiento de consultorio Peri y postmenopausia Por arriba de los 40 años Con historia de anovulacion con linea endometrial de 5 - 12 Linea endometrial arriba de 8 (12) perimenopausia y 5 mm postmenopausia

Herramientas Diagnósticas Ultrasonido transvaginal Ventajas economicas, no invasivo Visualización indirecta del endometrio Atrofia endometrial Hiperplasia Miomas Polipos Puede no distinguir localización mioma, polipos o adenomiosis

Herramientas Diagnósticas Histeroscopia Si ademas se toma biopsia “Gold Standard” Histeroscopia diagnóstica Puede ser procedimiento de consultorio Patología intrauterina Complicaciones (<1%) Perforación Infección Sangrado Excesivo Relacionados al medio de distención

Histeroscopia

Histeroscopia

Histeroscopia

Histeroscopia

Herramientas Diagnósticas Histerosonografía Superior al UTV en detección de patología intrauterina Permite delimitar la localización de miomas

Herramientas Diagnósticas

Herramientas Diagnósticas

Herramientas Diagnósticas

Herramientas Diagnósticas Resonancia Magnética Técnica no invasiva Diferenciación Alteraciones anatómicas localización de patología uterina Estima el tamaño de la lesión Adenomiosis y mioma Costo

Tratamiento Tratamiento con Progestinas Progesterona es el tratamiento de elección en sangrado anovulatorio Terapia con progestinas cíclicas Medroxyprogesterona 5 a 10 mg diarios x 2 semanas 20 mgs diarios Fijo en el calendario Primero de cada mes O según el ciclo menstrual 15 o 16 días posteriores al inicio del ciclo Curetaje médico

Tratamiento Anticonceptivos Orales Sangrados prolongados y profusos anovulatorios Mínimo de 5 a 7 días Disminución progresiva del sangrado 24 a 48 hrs

Tratamiento

Tratamiento Estrógenos En pacientes con manchado intermitente se asocia a niveles bajos de estrógenos Generalmente encontramos un endometrio muy delgado Episodio de sangrado en pacientes con progesterona

Tratamiento Estrógenos 25 mg IV estrogenos conjugados equinos cada 4 horas Mecanismo de acción desconocido Vasoconstricción a nivel de los capilares 1.25 mg de estrógenos conjugados 2.0 de estradiol micronizado cada 4 a 6 horas Continuando con 0.625 mgs cada 24 hrs 7 - 10 días

Tratamiento Estrógenos Riesgo de tromboembolismo No existe información de esquemas de 24 horas de duración Pacientes con riesgo elevado de trombosis Episodio previo Familiares con trombosis

Tratamiento No específicos Anti inflamatorios no esteroideos Mirena Inhiben síntesis de prostaglandinas Mecanismo de acción no claro en usuarias de DIU Terapia de primera linea Mirena Disminuye la cantidad de sangrado en 75 a 95% Agonistas de GnRH Efectividad a corto tiempo de uso Previo a cirugía

Tratamiento No específicos Danazol Ácido Treanexamico 200 mg diarios Resultados mejores que los AINES, progestinas y ACOs Efectos secundarios poco tolerados Ácido Treanexamico Agente antifibrinolítico 2 a 6 mg al día

Tratamiento Ablación de endometrio Remoción o destrucción del endometrio Multiples modalidades Primer método Laser histeroscopico Nd:YAG fotovaporización 1979 Métodos electroquirúrgicos Asa de resectoscopio 1983 Roller ball Métodos ciegos Electrodo bipolar vaporizante Hidrotermicos

Tratamiento Thermachoice

Tratamiento Thermachoice

Tratamiento Thermachoice

Tratamiento NovaSure