Pruebas de Funcionamiento Renal Ortiz Gallegos Jorge Enrique Paez Lince Rene Arnoldo

Pruebas de Funcionamiento Renal En el adulto mas o menos 500 ml de plasma pasan por los riñones cada minuto y cada minuto 120 ml se filtran a través de la membrana glomerular. El filtrado glomerular contiene menos de 10 mg % de proteínas.

Pruebas de Funcionamiento Renal Las principales funciones de los riñones son: Eliminación de sustancias toxicas Regulación del medio interno

Pruebas de Funcionamiento Renal Para cuando llega a la pelvis renal el volumen de un minuto se ha reducido a 1 ml, que varia desde 0.3ml cuando la ingestión de liquido se restringe, hasta 15 ml cuando se exagera En este momento el filtrado glomerular que ya puede llamarse orina

Pruebas de Funcionamiento Renal La orina como producto final, es hiperosmolar, con un volumen habitual, en 24 horas, de 1 a 1.5 litros. La diuresis por agua obedece a la disminución en la secreción de hormona antidiurética causada por la hipo tonicidad plasmática.

Pruebas de Funcionamiento Renal Factores que condicionan un buen funcionamiento renal: Tener un flujo sanguíneo adecuado. Filtrado glomerular normal. Funcionamiento tubular normal. Que no exista obstrucción para un flujo renal normal de orina.

Pruebas de Funcionamiento Renal Prueba de depuración. Es el volumen de plasma que ha sido limpiada de una sustancia a través de la actividad renal en un minuto dependiendo de la sustancia.

Pruebas de Funcionamiento Renal Para valorar la filtración glomerular se hace por la medición simultanea de la concentración en orina y sangre de alguna sustancia. Sin embargo esta sustancia tiene que cumplir básicamente tres principios: 1)      Que se filtre libremente por el glomérulo 2)      Que no sea secretada por los túbulos renales 3)      Que no se reabsorba por los túbulos renales

Pruebas de Funcionamiento Renal La inulina es un polisacárido inerte que tiene las cualidades señaladas. Pero con el propósito de no utilizar sustancias extrañas al organismo, en la práctica clínica se acostumbra estudiar la depuración de la creatinina. Que se filtra libremente en el glomérulo, no se reabsorbe y se secreta en muy pequeña cantidad.

Pruebas de Funcionamiento Renal Prueba para valorar la filtración glomerular (depuración de creatinina)

Pruebas de Funcionamiento Renal La prueba es relativamente sencilla y utiliza y utiliza la formula de depuración: Depuración (ml/min)= O x V P Donde: O= Concentración de creatinina en mg/100ml de orina. V= Volumen urinario en ml/min. P= Concentración de creatinina en plasma sanguíneo en mg/ml.

Pruebas de Funcionamiento Renal Los valores normales para la depuración Renal son: Varones: 75-115 ml/min (Para la insulina es de 125ml/min) Mujeres: 75-105 ml/min (para la insulina es de 110ml/min)

Pruebas de Funcionamiento Renal El estudio requiere una muestra de orina de 24 horas, que se obtienen descartando la primera orina del día y reuniendo todas las demás micciones, hasta incluir la primera del día siguiente.

Pruebas de Funcionamiento Renal La depuración de creatinina es la prueba de funcionamiento glomerular más sensible; la creatinina en sangre no se eleva hasta que la depuración es de 50ml. o menos. Sin embargo no es una prueba de rutina, y debe de solicitarse solo en casos en que se sospecha razonablemente que esta iniciándose una insuficiencia renal.

Pruebas de Funcionamiento Renal Prueba de concentración renal Es prácticamente la única prueba de que dispone el clínico para observar el funcionamiento tubular del riñón.

Pruebas de Funcionamiento Renal La prueba de concentración más utilizada se basa en el método de Fishberg, que consiste en medir la gravedad específica de la orina después de restricción de líquidos durante 12 horas por lo menos.

Pruebas de Funcionamiento Renal El ultimo alimento se le permite al paciente alas 6pm del día anterior a la prueba y consiste en 200ml de un liquido rico en proteínas; todos lo especimenes nocturnos se descartan y se colectan las primeras tres muestras de la mañana con una hora de separación. Normalmente la gravedad especifica debe estar entre1.022 y 1.032 en algunas de ellas.

Pruebas de Funcionamiento Renal La perdida de la capacidad de concentrar la orina suele ser un signo temprano de disfunción renal. Depende de la habilidad de los túbulos para manejar el sodio y otras sustancias osmóticamente activas, siempre que la secreción de la hormona antidiurética de la hipófisis posterior sea normal y el suministro sanguíneo a los riñones sea adecuado.

Pruebas de Funcionamiento Renal No es una prueba de rutina. Tiene las mismas indicaciones que la depuración de creatinina, aunque puede ser usada en la diabetes insípida, en la que el hipotálamo y la hipófisis posterior no responden al estímulo del aumento de la osmolalidad del plasma.

Pruebas de Funcionamiento Renal Varios reportes indican que pacientes con azoemia prerrenal tienden a absorber más Na urinario después de la filtración glomerular, que pacientes con daño renal intrínseco severo (necrosis tubular aguda o falla renal crónica).

Pruebas de Funcionamiento Renal Formula: FENA = Na urinario x Creatinina sérica Na sérico x creatinina urinaria x 100 El nivel normal o nivel de azoemia prerrenal es menos de 2.0. Los diuréticos inhiben la reabsorción de Na y producir valores elevados falsos.

Examen General de Orina (EGO)

Uroanálisis El uroanálisis es útil para propósitos diagnósticos y pronósticos en enfermedades renales, además de otros aspectos importantes de la patología humana Por ello y su bajo costo, se conceptúa como estudio de rutina en pacientes crónicos y muchos casos de enfermedad aguda

Toma de muestra Se acostumbra obtener la muestra de la 1ª micción que efectúa el paciente al despertar para disminuir la variables metabólicas del riñón, y asegura que el paciente ha pasado de 6-8 hrs. sin ingerir alimentos o líquidos La orina mas concentrada del día

…toma de muestra La orina debe ser depositada “a vuelo” en un frasco limpio En niños muy peq. se usan bolsas de plástico que se adaptan a la zona genital y se dejan ahí hasta colectar orina La orina se debe entregar antes de 2hrs transcurridas

Secciones que abarca el uroanálisis Físico Aspecto Color Olor Densidad o gravedad especifica Volumen Microscópicos Eritrocitos Leucocitos Células epiteliales Cilindros Cristales Químico pH Proteínas Glucosa Cetonas Hemoglobina Bilirrubinas Urobilinógeno Nitritos Esterasa leucocitaria

Aspecto Normal: clara Orina turbia: precipitación de uratos amorfos (orinas alcalinas) fosfatos amorfos (orinas acidas) Leucocitos, eritrocitos, cels. epiteliales, moco. Turbidez patógena: por bacterias y leucocitos Quiluria: linfa en orina Lipiduria: hay TGL y COL, en Sd nefrótico Filarias: cuando hay contaminación

Color Normal: amarillo-ámbar según cant. de urocromos. Urocromos ↑ con metabolismo, ej. Tirotoxicosis y fiebre Color cambia con edo. de hidratación del paciente Rojo: por medicamentos y betabel Rojo fuerte – eritrocitos Rojo claro – Hb y mioglobina Pardo/Café: bilirrubinas dir., si se agita la espuma se pone café Negra: pH muy ácido, se oxida la Hb Naranja: mandelamina o exceso de urobilina Porfirina: toma color de vino tinto al exponerse al aire

Olor Normal: sui generis, tipo amoniacal Olor a frutas: DM Fétido: infección o fístula recto-vesical Inodora: signo de necrosis tubular aguda Trastornos de los aminoácidos Olor a jarabe de arce Nido de ratón: fenilcetonuria Sudor de pies: acidemia isovalérica

Densidad o gravedad específica Normal: 1.005-1.032 Relacionada directamente con osmolaridad y función tubular Depende de la cantidad de soluto y el peso de esta solución. Isosostenuria: gravedad especifica fija, alrededor de 1.010, implica enfermedad renal terminal Aumenta: deshidratación, proteinuria, quemados, glucosuria, eclampsia, etc. Disminuye: colagenopatías, pielonefritis, destrucción, polidipsia, diabetes insípida.

Volumen Normal: 600-1200ml/día Relación 2:1 noche día Diuresis: xantinas, ↑ de ingesta de H2O, -OH y DM Oliguria: <500mg/día. Deshidratación, isquemia renal, enf. renal y obstrucción de vías urinarias.

pH Normal: 4.6-8, promedio de 6 Alcalina en ocasiones postprandiales y dietas vegetarianas Alcalina: alcalosis respiratoria y metabólica, infección por bacterias que desdoblan urea a amoniaco como Proteus y Pseudomona Acidosis: acidosis respiratoria y metabólica (excepto en acidosis tubular, es alcalina), uremia, diarrea severa, inanición.

Proteínas Normal: no mas de 60mg/día Medición de proteínas en 24hrs es obligatoria al encontrar anormalidad en la muestra aislada Dx de proteinuria debe ser en 24hrs Indica enf. renal con daño glomerular Frec. la 1ª y única anormalidad en pacientes con enf. renal Asociada con hematuria micro y macroscópica Mas frec. albúmina Globulinas en trastornos tubulares y discrasias de cels. plasmáticas (mieloma múltiple)

Proteinuria según su mecanismo Glomerular (Excreción > 3.5gr/día) Paredes capilares permeables, proteínas grandes las atraviesan y son excretadas en orina Sd nefrótico LES Hipoalbuminemia HTA Amiloidosis Embarazo Diabetes Nefrosis lipoidea Tubular (> 2gr/día) ↓ de reabsorción tubular de proteínas de ↓ peso molecular normalmente presentes den el filtrado. No son reabsorbidas y se excretan en orina. Acidosis tubular renal Enf de Wilson Sd de Fanconi Nefritis intersticial Pielonefritis Rechazo de aloinjerto de transplante renal Cistinosis Proteinuria ortostática

Proteinuria según su intensidad Ligera < 0.5g/día Glomerulonefritis crónica inactiva Riñón poliquístico Moderada 0.5-4g/día Hipertensión maligna Glomerulonefritis aguda o crónica Riñón del mieloma Toxemia del embarazo Congestión venosa severa (ICC) Nefropatía diabética Severa > 4g/día Sd nefrótico Nefritis del LES Amiloidosis

Proteinuria según su causa Prerrenal Fiebre Congestión venosa Anoxia relativa Hipertensión Mixedema Proteinuria de Bence-Jones Renal Glomerulonefritis Sd nefrótico (3-3.5gr/día) Lesión destructiva parenquimatosa Postrrenal Infección de pelvis o uretero Cistitis Uretritis Prostatitis Contaminación con secreciones vaginales

…albuminuria Microalbuminuria diabética: Macroalbuminuria diabética 20-200mcg/min (30-300 mg/24hrs) en al menos 2-3 muestras dentro de 6 meses. Tmb en personas hipertensas y con falla cardiaca Macroalbuminuria diabética >200mcg/min (>300 mg/24hrs)

Glucosa Se reabsorbe hasta 180mg/dl ↑ Glu = glucosuria DM, aunque no es prueba sensible Tmb. en niveles normales de Glu Glucosuria renal: hereditaria, de bajo umbral renal, defecto en túbulo proximal

Cetonas Cetonemia: indica metabolismo incompleto de grasas Son: ac. acetoacético, ac betahidroxibutírico y acetona Normal encontrarlos Se ven en: Cetoacidosis diabética Niño con febrícula o procesos infecciosos asociados a vómito Dietas de reducción de peso Ayuno prolongado Desnutrición

Hematuria/Hemoglobinuria Debe reportarse negativo Representan eritrocitos/Hb Mioglobinuria es rara Orina rosa, roja o café: Nefritis lúpica, infecciones de vías urinarias, glomerulonefritis, etc.. Hb en orina casi siempre es secundario a hematuria (eritrocitos en orina) También por hemólisis intravascular (anemia hemolítica ) Diferenciación por hallazgo de eritrocitos en sedimento Se hemolizan si la densidad es < 1.007

Bilirrubinas Debe reportarse negativo En trastornos como hepatitis No en anemia hemolítica Orina esta oscura y si se agita la espuma se pone amarillenta si la concentración de bilirrubina es ↑ La forma conjugada es la que se excreta y se ve en problemas obstructivos extra e intrahepáticos.

Urobilinógeno Debe reportarse normal Aumentado: Anemia hemolítica Enf hepática Diferenciar urobilinógeno junto con bilirrubinas indirecta y directa facilita distinguir ictericias obstructivas de las hemolíticas.

Nitritos Debe reportarse negativo Positivos en bacteruria > de 10x6/100ml de orina: Bacterias que reducen nitratos urinarios Gram (-) Bacterias ureasas (+)

Esterasa leucocitaria La esterasa actúa en los gránulos azurófilos de los neutrófilos Su nivel se correlaciona con el número de neutrófilos presentes

Eritrocitos Normal: 0-3 eritrocitos por campo Si es > 4/campo puede ser macroscópica Hematuria + cilindros + proteinuria = enf. difusa parenquimatosa renal Hematuria + cilindros de GR = sangrado de origen renal Hematuria = lesiones del tracto urinario o contaminación durante menstruación Por lo gral. no produce anemia, Hematuria + anemia, pensar en padecimientos que ocasionen ambas por si solas (IRC, tuberculosis, neoplasias, leucemias) Causas: Ejercicio Lordosis Glomerulonefritis Nefritis lúpica Litiasis Tumores renales, de colon y recto Infección TB Infarto Trombosis de la vena renal Traumatismo Hidronefrosis Riñón poliquístico Apendicitis aguda Salpingitis Diverticulitis Fiebre

Leucocitos Normal: 0-5/campo ↑ = piuria Mas frec. neutrófilos En 2-3hrs se liza el 50% ↑ = piuria Infección aguda de tracto urinario Realizar urocultivo Piuria = cálculos (infección, cistitis, prostatitis, uretritis) Piuria + cilindros = enf. renal, pielonefritis Piuria + cultivos (+) = TB o nefritis lúpica

Células epiteliales Deben ser escasas Resultado de descamación normal de epitelios Más comunes las de porción terminal de uretra Cels. de epitelio transicional: redondas y con núcleo central Descartar carcinoma De pelvis renal, vejiga y uretra posterior Cels. de epitelio tubular renal: Asociadas a necrosis tubular Muy importantes en caso de rechazo de transplante Cuerpos ovales grasos: degeneración grasa en Sd nefrótico Cels. ingieren lipoproteínas que atraviesan glomérulo dañado y las transforman en colesterol. Producen refracción especial en microscopia de luz Cruz de malta refringente: cuando el lípido es colesterol. Significancia clínica = leucocitos

Cilindros Se forman de proteínas gelificadas que se precipitan en túbulos contorneado distal y colector y adquieren su forma Concentración es ↓ en orina (150mg/día) Siempre son anormales Matriz proteica: Tamm-Horsefall, necesitan: pH ácido Proteinuria Concentración ↑ en sales Misma significancia que proteinuria No siempre que hay proteinuria hay cilindruria. (Precipitación de proteínas depende del pH y concentración de solutos)

…cilindros Hialinos: constituidos por proteínas de Tamm-Horsefall Glomerulonefritis, pielonefritis, estrés, ejercicio, etc. Leucocitos: incluidos en Tamm-Horsefall Pielonefritis Eritrocitos: incluidos en Tamm-Horsefall Glomerulonefritis o ejercicio extenuantes Cels. epiteliales: incluidas en Tamm-Horsefall Daño tubular renal Granulosos: desintegración de cilindros de leucos, bacterias, uratos, liposomas de cels. tubulares y agregados de proteínas. Estasis urinaria, infecciones de vías urinarias, estrés o ejercicio Céreos: cilindros hialinos Estasis de flujo urinario Grasos: cels. ovales del túbulo renal Sd nefrótico

Cristales Normales en sedimento Los mas frecuentes son los fosfatos, uratos y oxalatos De orina normal: A pH ácido: ac. úrico, oxalato de calcio, urato amorfo uratos alcalinos Enf renal crónica o intox con etilenglicol sin son en grandes cant.. ↑ en metabolismo de nucleoproteínas, mas en quimioterapia de leucemias y linfomas: cristales de ac. úrico y uratos A pH básico: fosfato triple, fosfato amorfo, fosfato alcalino, carbonato cálcico De orina patológica: De sulfonamidas, ampicilina y medios de contraste

● Enf. Leucos Bact. Erit. Cel. Epitel. Proteinuria Otros Sd disulfiram Cilindros Leucos Bact. Erit. Cel. Epitel. Proteinuria Otros Sd disulfiram ● Cistitis Hematuria Pielonefritis aguda Neutros Linfos No hematuria Glomerulo-nefritis aguda Hematuria gruesa Sd nefrótico Infección viral Cels. plasm.