Síndromes Mielodisplásicos Dr. David Gómez Almaguer Universidad Autónoma de Nuevo León Monterrey N.L. México

Síndromes Mielodisplásicos Leucemias en EEUU/2003 Niño Adulto Total LAM 1 020 93 000 10 320 LLA 2 900 1 300 4 200 LGC 120 4 380 4 500 LLC 10 800 SMD 1 000 12 000 13 000 TOTAL 5 640 37 780 42 820

Síndromes Mielodisplásicos Origen clonal. Célula madre hematopoyética. Displasia de células en médula ósea. Eritropoyesis ineficaz. Citopenias en sangre periférica

12,000 casos en EU. 6 - 10 casos por 100,000 individuos. 65 - 100 por 100,000 en mayores de 80 años.

Edad promedio de presentación 65 años Más frecuente en el adulto mayor: > esperanza de vida. supervivientes de neoplasias uso de quimioterapia y trasplante

Mielodisplasia Sinónimos Pre-leucemia. Anemia dismielopoyética. Leucemia mieloide subaguda. Anemia refractaria. Anemia sideroblástica idiopática.

Clasificación FAB Blastos MO SP en anillo (%) Monocitos AR <5 <1 Sideroblastos en anillo (%) Monocitos AR <5 <1 < 15 - AR con sideroblastos en anillo. >15 AR exceso de blastos 5 a 20 Variable LMMC <20 >1x109/L AR con exceso de blastos en trensformación 21-30 ±1 variable

Clasificación FAB cont.. % casos Progresión a LMA % Sobrevida Promedio en años AR 35 10 4 AR con sideroblastos en anillo 15 5 AR exceso de blastos 20 45 1.5 LMMC 2 AR con exceso de blastos en trensformación 60 0.5

ALTERACIONES MÁS COMUNES Alteración cromosómica en 30 a 70%. ALTERACIONES MÁS COMUNES AR 5q- AR con sideroblastos en anillo +8, 5q-,-7, t/del(11), 20q- AR con exceso de blastos 5q-, -7,+8,+5,7q-,+21,-y LMMC -7,+8, t/del(12p),+21,-y, 7q- AR blastos en transformación t(8;21), t(15;17), t(9;11), inv(16),-7,+8

Anemia en 60% de los pacientes. Presentación clínica. Anemia en 60% de los pacientes. Púrpura en 26%. Menos frecuente: infección. Poco frecuente: esplenomegalia, hepatomegalia y adenopatía. Raro : fiebre, pérdida de peso

Sangre periférica y Médula ósea Anemia como única alteración. Pancitopenia en 50%. Leucopenia en 50%. Trombocitopenia 25%. 5% citopenia aislada o monocitosis. Médula ósea normo o hipercelular.

>3 alteraciones o monosomia 7 Sobrevida media (años) IPSS (international prognostic scoring system) Variable pronóstica 0.5 1 1.5 2 Blastos en MO <5 5-10 - 11-20 22-30 Cariotipo Normal o 5q-, 20q-,-Y Intermedio >3 alteraciones o monosomia 7 Citopenias 0/1 2/3 Riesgo puntos Sobrevida media (años) % pacientes Bajo 4 18 Intermedio 1 0.5-1 3 32 Intermedio 2 1.5-2 1 39 Alto >2.5 0.5 11

Tratamiento individualizado Objetivo Opciones de tratamiento Asintomático Vigilar BH frecuente Sintomático Tx soporte Transfusion , Andrógenos Factor de crecimiento. Riesgo bajo o intermedio Efecto citotóxico Diferenciación Quimioterapia dosis bajas Tx biológico Factor de crecimiento Tx combinado Alto riesgo Erradicar clona Restaurar hematopoyesis normal Quimioterapia intensiva Factor de crecimientp Seleccionados Curativo Trasplante de MO

Tratamiento No existe tratamiento específico Andrógenos Factores de crecimiento Eritropoyetina Retinoides Vitamínicos Interferón Esteroides 5-azacitidina

Tratamiento Quimioterapia Citarabina a dosis bajas induce respuesta en 30% de los casos. Alto índice de recaidas Topotecan respuesta 30%, alta morbi- mortalidad.

Quimioterapia en MDS de alto riesgo Regimen Respuesta completa Mortalidad < 42 días Sobrevida meses Idarubicina 48/72 (72%) 15 22 Fludara/AraC 46/76(61%) 18 8.2 Fludara/Ara C/ Idarubicina 57/118 (48%) 21 7.5 Topotecan/ Ara C 44/74 (59%) 5 11.2 CFM/ Ara-C/ Topotecan 34/59(15%) -- Beran M. Cancer 2001;92:1999-2015.

Trasplante de células hematopoyéticas Alogénico mieloablativo Sobrevida a 3 años de 35 – 60%, varía según IPSS y edad. Autólogo Pocos candidatos Alto índice de recaidas Alogénico no mieloablativo...... ¿La opción ideal?

ASH 2003

Otros Tratamientos Ac. holotransretinoico Efectivo en combinación con FSC, EPO, o precedido por quimioterapia en pacientes de bajo riesgo. Amifostina ( agente citoprotector) basado en la teoría del estrés oxidativo contribuye a la apoptosis. Aumenta cuenta celular y disminuye requerimiento transfusional.

Melfalán Decitabina 2 mg/d Ancianos con MDS de alto riesgo Respuesta completa en 20%, parcial en 10%. Decitabina Análogo de la azacitidina y 5 aza-2 deoxicitidina Bloquea metilación del DNA, inicia diferenciación. Beneficio clínico y hematológico en 49% y mortalidad 7% (estudio fase II).

Talidomida Inmunosupresión Propiedad antiangiogénica, anti FNT-alfa, inmunomodulador Remisiones parciales en 36-56%. Inmunosupresión Globulina antitimocito y ciclosporina A Buena respuesta en un pequeño número de pacientes. Útil en anemia refractaria (hipomieldoisplasia)

FTI EN MIELODISPLASIA FTI (Inhibidores de la farnesyltransferasa) Modula múltiples proteínas y señales intracelulares Respuesta clínica en 30%. Estudio en fase I y II.

Curación en Mielodisplasia La actitud hacia la mielodisplasia debería ser más agresiva y optimista. El trasplante debe estar en la mente del médico en todo paciente en buenas condiciones físicas sin patologías graves asociadas. El trasplante con quimioterapia de intensidad reducida ha sido en nuestra experiencia la mejor opción disponible.