Alivio de Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Dra. Gloria Alcorta Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos Centro Universitario Contra el Cáncer Hospital Universitario 20 de Octubre del 2010

“ Se puede aceptar la muerte, pero nadie puede aceptar el dolor, profundo y devastador. El dolor intratable es como el infierno, sin escapatoria, sin esperanza. Cuando uno no ha experimentado el dolor más intenso y profundo, es imposible imaginar la agonía de un paciente, al igual que es imposible comprender que un tiempo sin dolor, por corto que sea, puede representar la felicidad más extrema.” Lars Leksell, Brain Fragments 1992

1.Definición de Dolor 2.Clasificación. I- Etiopatogenia, II- Temporalidad, III- Etiología 3.Programa global del Cáncer 4.Dolor total 5.Definición de Cuidados paliativos. Objetivos 6.Incidencia de Dolor 7.Evaluación 8.Escalas. Descriptiva/Numérica/ EVA 9.Escalera Analgésica de la OMS

10. Analgesicos no Opioides. Recomendaciones. Consideraciones Generales. Factores de Riesgo. Efectos colaterales. Interacciones. 11. Opioides. Factores de Riesgo. Efectos colaterales. Uso inadecuado. 12. Declaración de los Derechos de los enfermos terminales 13. Adyuvantes. Dosis. Ef. Colaterales(CMZ,ADT y Gabapentina) 14.Tratamiento. Consideraciones Generales.

DOLOR “Experiencia desagradable, sensorial y emocional, que se asocia a una lesión tisular, actual o potencial y que está descrita en función de dicho daño” I.A.S.P. (Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor) Pain 1986; 3:SI (s225) International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org

Clasificación del Dolor Nociceptivo: somático o visceral Neuropático Psicógeno Mixto I.-Fisiopatología Agudo Crónico II.-Temporal *International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org Turk DC, Okifuji A: Definitions of commonly used pain terms. En Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC: Bonica´s Management of Pain. Lippincot Williams & Wilkins. New York 3erd. Ed.2001 pp17, 22.

“Quien ayuda a tiempo, ayuda doblemente” T. Mazowiescki

Fascies: Dolor Agudo Dolor Crónico

II- DOLOR Agudo: Crónico: Respuestas producidas por daño a estructuras tisulares y activación de nociceptores en un sitio determinado. Generalmente limitado cuando la patología se resuelve Crónico: Es aquel estado que persiste al curso natural de una lesión o que ocurre concomitante con patologías duraderas, intermitentes o repetitivas en un término de 3 a 6 semanas o inclusive meses Loeser, john. Butler Stephen. Chapman, Richard, Trurk Dennis. Bonica´s Management of Pain. Third Edition 2001 17-20

II- Temporalidad:

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS III- Etiología ( 1 ) 1. Infiltración Tumoral Directa 75% Invasión ósea, nerviosa, visceral, de vasos y de membranas mucosas 2. Relacionado con el Tratamiento 20% - Síndromes Dolorosos Postoperatorios Postoracotomía Postmastectomía Posterior a disección radical de cuello

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS Etiología ( 2 ) - Síndromes Dolorosos Post-Quimioterapia (Ejemlplos: Taxol, Cisplatino, Vincristina) * Polineuropatía dolorosa * Necrosis aséptica ósea * Pseudoreumatismo por Corticoides * Mucositis

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS Etiología ( 3 ) - Síndromes Dolorosos Postradiación * Fibrosis del plexobraquial o lumbosacro * Mielopatía por radiación * Tumores nerviosos inducidos por radiación * Mucositis * Necrosis ósea por radiación 3. No relacionado al Cáncer 5% * Neuralgia postherpetica, Osteoartritis, etc.

PROGRAMA DEL CONTROL POR CÁNCER OMS 1. Prevención. 2. Dx. temprano y Tx. curativo. 3. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos.

“La ausencia de dolor debe ser considerada como un Derecho de todo enfermo con Cáncer, y el Acceso al tratamiento contra el dolor, una manifestación de Respeto hacia ese derecho” O.M.S.

Aspectos sociales (Pérdida de la posición social; pérdida de amigos, familia; problemas burocráticos) DOLOR TOTAL Aspectos espirituales (miedo a la muerte, inquietud espiritual, futuro incierto, desesperanza.) Aspectos económicos Aspectos físicos (tipos de dolor, otros Síntomas) Aspectos emocionales (Abandono; irritabilidad; insomnio; retraso en el diagnóstico; falla terapéutica) C. Saunders 1984

Cuidados Paliativos: Cuidado activo y total de los pacientes en el momento en que el Ca. no responde a las medidas curativas. Principal objetivo .- El control del dolor y otros síntomas, con atención a los problemas sociales, emocionales y espirituales. Meta.- Máxima calidad de vida del paciente y su familia. O.M.S.

Diagnóstico Fase terminal Medicina Paliativa Medicina Curativa Tratamiento Cuidados antineoplásico Paliativos

La forma como tratamos al hombre enfermo en sus últimos días, refleja el grado de evolución mental y espiritual que hemos alcanzado en nuestra cultura.

CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVOS: 1 Reafirma la importancia de la vida, considerando la Muerte como un Proceso Natural No Acelera ni Prolonga la Muerte Alivia el Dolor y otros Síntomas Integra los aspectos Psicológicos y Espirituales

CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVOS: 2 Sistema de Apoyo para mantener al paciente lo más activo posible Apoyo a la Familia para Afrontar la enfermedad y sobrellevar el período de Duelo

“Curar. a veces. Mejorar. frecuentemente. Confortar. siempre. ”. W “Curar... a veces. Mejorar... frecuentemente. Confortar... siempre.” W. Osler

“Aunque aun no existan datos inequívocos de que la esperanza puede prolongar la vida más allá de su duración esperada, casi podemos afirmar con certeza que la ausencia de esperanza puede acortar la vida, además de viciar su calidad” Stoll

DOLOR POR CÁNCER . No todos los tumores causan dolor. No es el dolor el único síntoma, ni el más frecuente, aunque sí el más temido. No existe una relación entre la magnitud de la lesión y la intensidad del dolor. La mayoría tienen más de un dolor. El dolor por cáncer es multifactorial y dinámico en su naturaleza, y por tanto, necesita un tratamiento contínuo y consistente. .

INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER: 1 30%, al momento del Diagnóstico Más del 60%, Cáncer avanzado Más del 50% mueren sin alivio a su dolor Tipo de tumor, y Estadío .

INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER: 2 El control del dolor continúa siendo un Problema de Salud Son muy altos los costos del dolor por cáncer en términos de: sufrimiento, invalides y calidad de vida ^*En un 60 a 90% es posible el Alivio del Dolor por Cáncer, con medidas farmacológicas simples

“Mis mejores maestros fueron mis pacientes moribundos, si te atreves a implicarte, si te atreves a sentarte a su lado, ellos te ayudaran, no solo a sentirte cómodo ayudándoles, sino también a aceptar, un día ineludible, tu propia muerte, éste es quizás su regalo de despedida para ti.” Elizabeth Kubler Ross

EVALUACION DEL DOLOR POR CÁNCER Creer en el dolor. Historia detallada, incluyendo la evaluación de la intensidad del dolor y sus características. Examen Físico. Evaluar cada dolor y el grado de enfermedad Evaluar otros factores que pueden influir en el dolor, ,físicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales. Reevaluar. Creer en el dolor del paciente. Historia detallada, incluyendo la evaluación de la intensidad del dolor y sus características. Examen Físico. y Neurológico. Evaluar cada dolor y el grado de enfermedad. Evaluar otros factores que pueden influir en el dolor físicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales. Reevaluar.

Dolor Escala Numérica Escala Visual Análoga Escala Colorimétrica 10 Sin dolor El Peor dolor posible Escala Numérica Escala Visual Análoga 10 Escala Colorimétrica Sin Dolor Dolor Leve Dolor Moderado Dolor severo *International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org

Escalera analgésica de la OMS Cancer pain relif. Geneva: WHO 1986

M. D. Anderson : Manejo Farmacológico del Dolor por Cáncer : La Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable para el dolor por cáncer (World Health Organization, 1990 y l996). Este método es efectivo para aliviar el dolor en aproximadamente el 90% de los pacientes con cáncer (Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990) y en más del 75% de los pacientes terminales con cáncer (Grond, Zech, Schug, et al., 1991). Este manejo esta basado en el concepto de una escalera analgésica. (figura 2) Los cinco conceptos esenciales de la terapia farmacológica de la OMS para el dolor por cáncer son: Por vía oral. Por horario. Con la escalera. De manera individual Con atención al detalle. Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.

1. Analgésicos primarios a) No Opioides : - Simples (AAS y MANEJO FARMACÓLOGICO 1. Analgésicos primarios a) No Opioides : - Simples (AAS y Paracetamol) - AINES COX1 / COX2 b) Opioides -Débiles: - Agonistas puro -Potentes: - Agonistas puros - Agonistas antagonistas - Agonista parcial 2. Analgésicos secundarios a) Adyuvantes

Toxicidad GI/Dism. F. Plaquetet. Diflunisal 500 8 - 12 1,500 Dosis (mg) Intervalo (hr) Dosis máxima Comentarios AAS 500-1000 4 – 6 4,000 Toxicidad GI/Dism. F. Plaquetet. Diflunisal 500 8 - 12 1,500 Menos tóxico que AAS. /No antipirético Paracetamol 4 - 6 Embarazo si/ Sobredosis Hepatotoxcidad Ac. Propiónico Ibuprofeno 200 –400 - 600 4 - 6 - 8 2,400 Recomendado en niños/Menos toxicidad GI que otros Naproxeno 250 – 500 8 - 12 1,250 Ketoprofeno 100 – 300 8 - 24 300 Ac.Acético (Indol, fenol y pirrolacético) Indometacina 25 – 50 8 – 12 200 Alta probabilidad trastornos GI severos. Cefalea arriba 100mg Sulindaco 200 – 400 12 6,000 Menos potente que Indometacina Dicofenaco 50 – 100 8 – 12 200 Util en colico renal Ketorolaco 10 - 30 6 120

Dosis (mg) Intervalo (hr) Dosis máxima Ac. Antranílico Ac.Mefenámico 250-500 6 1,500 Diarrea 10% Ac. Nicotínico Clonisilato de Lisina 100- 125 8 300 Oxicam Piroxicam 20 – 40 12 - 24 100 Meloxicam 7.5 - 15 24 30 (1996) Nimesulide 20 - 40 200 (1985) Pirazolonas Metamizol 500 – 2,000 6 - 8 5,000 Agranulocitosis ? Fenilbutazona 100 – 200 8 - 12 400

Dosis inicial (mg) Intervalo (hr) Dosis máxima (mg) Inhibidores Selectivos COX2 Celecoxib (“Celebrex”) 100 - 200 12 - 24 400 (1998) Etoricoxib (“Arcoxia”) 60 – 90- 120 12 - 24 120 (2001) Lumiracoxib (“Prexige”) 40 80 (2005) Parecoxib (“Dynastat”) 20 - 40 80 Amp. Nimesulide Meloxicam 7.5 -15 mg 24hrs. (1996) 100 12 – 24 300 (1990)

AINES RECOMENDACIONES DE USO FDA – “No usar Coxibs en pacientes con Riesgos CV; uso por periodos cortos”. (2005) EMEA confirma lo de la FDA y menciona “Precaución de uso de coxibs en pacientes con: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, fumadores…” (2005) EMEA - Uso de coxibs en dosis efectiva más baja durante el menor tiempo. (2005) EMEA – “AINEs no selectivos también ponen en riesgo de eventos trombóticos, en su uso a largo plazo y dosis altas”.(2006) EMEA recomienda “Dosis más baja posible y menor tiempo posible para todos los AINEs no selectivos”.(2006) FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de Farmacoepidemiología y Ciencia Estadística, Abril 6, 2005. http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005 EMEA – Press Release:update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006

AINES Consideraciones Generales Se Unen a Proteínas (90 a 99%) ** (Paracetamol menos del 20%) Excreción renal (3 al 15%) ** (Ketorolaco 60%) Similares en mec. de acción; ef. sec. y toxicidad. & Uso a criterio y la experiencia del médico. Tienen efecto techo. Las Variaciones Individuales, de respuesta, dependen más del paciente, que del fármaco. &: Cox2

AINES: Factores de Riesgo Edad. Historia de Enfermedad Ulceropéptica. Tabaquismo / Etilismo Sangrado /Diátesis hemorrágica Asma Diabetes M. / HTA I.C. /I. Hepática / I.R. Uso concomitante Anticoagulantes/ Esteroides.

AINES y AAS Efectos adversos Más comunes : Trastornos Gastrointestinales y Sangrado de Tubo digestivo. Seguidos de los problemas renales. Hipersensibilidad: rinitis, asma y polipos nasales, urticaria rash ; edema angioneurítico, hipotensión, síncope o choque. (No dosis dependientes) Neurológicos (cefaleas, tinnitus). Hepáticas (elevación de enzimas) . Puede haber Sensibilidad Cruzada con los AINES.

Interacciones farmacológicas : AINES Puede desplaza a otros fármacos: Potenciada: Anticoagulantes, Esteroides, Ciclosporina, Hipoglucemiantes, Hormona Tiroidea (AAS). Disminuída: Diuréticos y antihipertensivos inhibidores de la IECA, antagnonistas Beta bloqueadores. Excreción reducida: Aumenta el nivel plasmátco Litio, Metotrexate, Amino-glucósidos y Digoxina.

Factores de Riesgo para toxicidad por opioides Factores que dependen del paciente: - Edad avanzada - Deterioro del estado general - Disfunción orgánica - Interacciones farmacológicas Factores dependientes del fármaco: - Tipo de opioide - Dosis de opioide - Rapidez de aumento de dosis - Administración previa de opioides - Vía de administración

72% Preocupación por la Adicción OBSTACULOS PARA LA DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES CON FINES MÉDICOS (JIFE1996) (Encuesta OMS, dirigida a los gobiernos; 209/ N=62, una tercera parte respondió y correspondió al 50% de la población mundial; el 40% de países desarrollados) 72% Preocupación por la Adicción 59% Capacitación insuficiente de los Profesionales de la Atención de la Salud 59% Leyes o reglamentos que restringen la fabricación, distribución, prescripción o despacho de opioides 47% Reticencia a prescribir o almacenar opiáceos por temor a sanciones legales

Analgésicos Opioides Débiles: Agonistas Puros Prototipo Alternativa Codeína “Tylex CD”(cap. 30mgs c/Paracetamol500mgs) – Dextropropoxifeno “Darvon” Lertus CD (comp. Codeina 50mgs/Diclofenaco 50mgs) No -Tramadol: (Cap. 50 y 25mg, Tab.. 50mg, Gotas, Amp. 50 y 100 mgs) “Tradol Retard” tab. 50, 100, 150 y 200 mgs &¨Tradol sol. Bomba dosificadora, pulsión:5gotas “Zaldiar”/“Tramacet” (tab. Tramadol 37.5 mgs. c/ paracetamol 325 mgs) “Sinergix”(tab. y amp. 25 mgs Tramadol /Ketroloco 10 mgs¨/ “Gammadol” && “Nidesef cap·” (Gabapentina 300mg/Tramadol 25mg )/ ”Gavindo tab.” Complejo B + Gabapentina 300mg

ANALGÉSICOS OPIOIDES P O T E N T E S Agonistas Antagonistas: Uso limitado en dolor por cáncer - Nalbufina “Nubain” - Butorfanol “Stadol” Agonista Parcial: - Buprenorfina “Temgesic”(S/L 0.2mgs, Amp.0.3mgs) “Transtec” parche transdérmico 20mg (35mcg/hr) y 30mg (52.5mcg/hr) c/96hrs.

Analgésicos Opioides P o t e n t e s: Agonistas Puros Prototipo Alternativas MORFINA: - Oxicodona: Acción Rápida: “Plexicodim”(tab. 5mgs c/paracetamol 325mgs; (fco. c/ 100) “Endocodil” 5,10,20,30 y 40mg c/30 tab / L.P: 10 y 20 mg c/30tab, 40mg c/20tab. / amp.10mg/1ml, c/3amp -“Analfin”10 mg c/20tab. y 15 y 30mg c/20 y 100tab Analfin S.I. amp.(20ml c/10mg/ml) - Fentanilo: “Fentanest / Filtaten / Fenodid”amp. 10ml. c/ 50mcg x ml. Analfin L.C. amp.(20ml c/1mg/2ml) “Durogesic D-Trans” parche transdérmico (4.2 y 8.2 mg/ -25 y 50mcg/ hr. respectivamente; caja. c/5) -“Graten” amp. (2.5mg/2.5ml 10mg/10ml; Graten HP: 50mg/2ml) “Graten LI* tab.30 mg c/100 tab **Graten sol. 6mg/ml/50ml - Hidromorfona: “Liberaxim” (tab. de 2 y 4mgs., fco. c/100) “Jurnista” tab. Lib. prolongada 8 y 16mg Metadona: “Rubidexol” (tab. de 5 y 10mgs; fco. c/ 100) “Amidone” tab. Dispersables 40mg c/100 - Levorfanol: No disponible. No Gloria Alcorta

Efectos Adversos de los Opioides GENERALES INICIALES Y TRANSITORIOS: NEUROLOGICOS - Somnolencia - Alteraciones cognitivas - Náuseas y vómito - Delirium - inestabilidad - Mioclonias CONTINUOS: OTROS: - Estreñimiento - Depresión Respiratoria - Xerostomía OCASIONALES: - Prurito - Sudoración - Íleo paralítico - Retención urinaria

“Mis mejores maestros fueron mis pacientes moribundos, si te atreves a implicarte, si te atreves a sentarte a su lado, ellos te ayudaran, no solo a sentirte cómodo ayudándoles, sino también a aceptar, un día ineludible, tu propia muerte, éste es quizás su regalo de despedida para ti.” Elizabeth Kubler Ross

RECETA ESPECIAL MEDICAMENTOS DEL "GRUPO I" Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación Mayo7,1997; Artículos 241 y 242. RECETA ESPECIAL MEDICAMENTOS DEL "GRUPO I"

Analgésicos Opioides Nombre Dosis (mg) Vida Media Duración Equianalgésica (Hr) (Hr) Morfina 10 IM/20 - 60VO 2 - 3 3 - 6 20 - 60vo --- 8 - 12 Meperidina 75 IM/300VO 2 - 3 3 - 4 Hidromorfona 1.5 IM/7.5VO 2 - 3 3 - 4 Levorfanol 2 IM/4 VO 12 - 15 3 - 6 Metadona 10 IM/20 VO 12 - 57 4 - 6 Codeína 130 IM/200 VO 2 - 3 3 - 6 Propoxifen --- 12 3 – 6

La Eficacia de la Medicación: No solo depende de su acción bioquímica, sino también de la relación personal, del calor humano del médico que lo prescribe y de quien lo administra.

Uso inadecuado de opioides Miedo al abuso y a la adicción. Miedo a los efectos secundarios (especialmente la depresión respiratoria). Desconocimiento de la farmacología. Desconocimiento de las diferencias en la respuesta a los medicamentos y del perfil de cada opioide. Se usan sólo para dolor severo. Problemas relacionados con su prescripción, abasto y legislaciones coercitivas. Abella, Patricia y Ochoa, Germán. Guías para la prescripción racional de analgésicos, Colombia, 2006

Tratamiento Farmacológico (1) Consideraciones Generales: Dolor por Cáncer Tratamiento Farmacológico (1) Consideraciones Generales: Use la vía oral siempre que sea posible. Administrar el analgésico en forma regular. Individualizar dosis. Elegir el fármaco de adecuado al tipo y al intensidad del dolor. Comenzar siempre con la medicación más segura y la mínima dosis requerida. Conocer su potencia, su acción y su correcta dosis. Si el dolor no se controla, utilice uno más potente.

Tratamiento Farmacológico (2) Consideraciones Generales Dolor por Cáncer Tratamiento Farmacológico (2) Consideraciones Generales Necesario la titulación ascendente de los niveles del fármaco, hasta obtener una respuesta positiva, o bien los efectos colaterales sean intolerables. Conocer y tratar los efectos secundarios de los fármacos. Alentar al paciente a que llevar un registro, dosis, ef. Adversos y Escalas de dolor. El estreñimiento es común con la administración prolongada de opioides y debe anticiparse y tratarse profilácticamente. Se benefician de verse activamente involucrados en el proceso de decisión y manejo de su dolor.

Tratamiento Farmacológico (3) Consideraciones Generales Dolor por Cáncer Tratamiento Farmacológico (3) Consideraciones Generales El insomnio y otras alteraciones del sueño necesitan ser tomadas en cuenta como posibles factores agravantes. Manejo multimodal del dolor No todos los dolores son aliviados con analgésicos. Raramente se requieren procedimientos invasivos. Considerar medidas no invasivas, (Psicoterapia, los Grupos de Apoyo y Terapia Física.)

Adyuvantes Dosis Recomedadas *Carbamazepina: 100 mg x 2; hasta 800 a 1,200 mg/día *Oxicarbazepina: 150 mg x 2; hasta 900 mg/día Topiramato: 25 mg; hasta150 mg a 300 mg *Gabapentina: 300mg x 3; hasta 1800 mg/día *Pregabalina: 150 mgs x 2; hasta 300 a 600 mg/día & Clonazepam: 0.50 a 4 mg/día *Amitriptilina: 10 a 25 mg; hasta 75 a 100 mg/día *Esteroides: 16 a 24 mg DMS; 40 a 100 mg PDS *Otros: Lidocaina IV: 1 a 4 mg x Kg en 2hrs.x10días Baclofen: 5 a 80 mg/día

Adyuvantes Efectos Colaterales Amitriptilina: Xerostomía (100%) Constipación (40-50%) Somnolencia (15-20%) Retención Urinaria (5%) Deterioro de la memoria Hipotensión ortostática Taquicardia Cabamazepina: *Sedación *Ataxia *Pancitopenia *Confusión *Mareos Hepatitis Exantema *Nauseas/Vómito

GABAPENTINA No se liga a proteínas del plasma No induce las enzimas hepáticas Carece de interacciones farmacológicas clínicamente significativas Tiene una ventana terapéutica amplia Los efectos colaterales más comunes son:***fatiga, ataxia y mareos. Otros :somnolencia. Rambeck B, et al. Clin Pharmacolocokinet 1996; 4:309-324

Declaración de los Derechos de los Enfermos Terminales 1 Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte. Tengo derecho a mantener una sensación de optimismo, por cambiantes que sean mis circunstancias. Tengo derecho a ser cuidado por personas capaces de mantener una sensación de optimismo por mucho que varíe la situación. Tengo derecho a expresar mis sentimientos y emociones sobre mi forma de enfocar la muerte.

Declaración de los Derechos de los Enfermos Terminales 2 Tengo derecho a participar en las desiciones que incumben a mis cuidados. Tengo derecho a esperar una atención médica y de enfermería continuada, aun cuando los objetivos de ”curación“ deben transformarse en objetivos de “bienestar”. Tengo derecho a no morir solo. Tengo derecho a NO Experimentar Dolor. Tengo derecho a que mis preguntas sean respondidas con sinceridad.

Declaración de los Derechos de los Enfermos Terminales 3 Tengo derecho a no ser engañado. Tengo derecho a disponer de ayuda de y para mi familia a la hora de aceptar mi muerte. Tengo derecho a morir en paz y dignidad. Tengo derecho a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por desiciones mías que pudieran ser contrarias a las creencias de otros. Tengo derecho a discutir y acrecentar mis experiencias religiosas y/o espirituales, cualquiera que sea la opinión de los demás. Tengo derecho a espertar que la inviolavilidad del cuerpo humano sea respetada tras mi muerte.

Declaración de los Derechos de los Enfermos Terminales 4 Tengo derecho a ser cuidaddo por personas solícitas, sensibles y entendidas que intenten comprender mis necesidades y sean capaces de obtener satisfacción del hecho de ayudarme a afrontar mi muerte. Tengo derecho a ser asistido espiritualmente de acuerdo con mi religión. Michigan Inservice Education Council.

“El tratar el dolor no es una cuestión opcional, sino un imperativo ético, médico y humano” “Un dolor bien controlado, justifica toda la vida de un médico” Marañon

“Tu importas por ser tu, hasta el último momento de tu vida, y haremos todo lo que este a nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino tambien a vivir hasta el día que mueras” Cicely Saunder

La mayor dignidad que puede encontrarse en la muerte es la dignidad con que se ha vivido. Esta es una forma de esperanza que esta al alcance de todos nosotros... La honestidad y la gracia de los años de la vida son la real medida de como nos morimos. El mensaje para el cual vamos a ser recordados no se escribe en las últimas semanas de vida, sino en las últimas décadas. El que vive con dignidad, muere con dignidad.

!MUCHAS GRACIAS! !BUENOS DÍAS! DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA. gloria_alcorta@hotmail.com CLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L.

Corticoesteroides Indicaciones: Manejo de Urgencias por aumento en la PIC, compresión de la medula espinal. Reduce el edema cerebral y espinal Reduce el dolor secundario a edema perineural y compresión de raices nerviosas Dolor por Distensión capsular Obstrucción vascular (Vena Cava, linfedema) Metástasis óseas. Infiltración de tejidos blandos Tenesmo rectal, sec. A tx. Antineoplásico.

Corticoesteroides Efectos secundarios (1) General: Facies de Cushing Gastrointestinal: Erosión gástrica, ulceración y hemorragia. Aumento del apetito Metabólico: Hiperglicemia, diabetes Retensión de sodio y de líquidos Hipocalcemia y debilidad muscular Musculoesquelético: Mejoría de la fuerza muscular Miopatía proximal Artralgias Osteoporosis, necrosis aséptica

Corticoesteroides Efectos secundarios (2) Infección: Predisposición (candidiasis oral), erupciones acneiformes Psicológico: Euforia, sensación de bienestar total Labilidad emocional, agitación, disforia Dermatológico: Cicatrización deficiente, atrofia y adegazamiento de la piel Fácil formación de hematomas, púrpura, estrías Ocular: Cataratas Hematológico: Neutropenia, linfopenia

Opioides Receptores Mu 1: Analgesia supraespinal Mu2 &Analgesia espinal Bradicardia &Depresión respiratoria Sedación← Euforia ← &Dependencia fisica Miosis/nauseas y vómito &Estreñimiento ← Retención urinaria/Prurito Ej. Morfina, Codeina Delta: Analgesia espinal y supraespinal./Dependencia. Ej. Encefalinas Kappa: &Analgesia espinal (débil) &Sedación &Disforia/Efectos Psicomiméticos Depresión respiartoria (menos marcada) Ej. Dinorfinas Nalbufina, Buprenorfina Sigma: ? &Disforia, &midriasis, taquicardia, taquipnea. Epsilon: Analgesia supraespinal Beta endorfinas

Clasificación de los Opiodes: Agonistas Puros Parciales Morfina Buprenorfina Fentanilo Metadona Antagonistas Hidromorfona Nalbufina Oxicodona &Butorfanol &Pentazocina Codeina Tramadol Anatagonistas Dextroropoxifeno &Naloxona *Naltrexona /Metilnaltrexona * “Norcarex” (Nalmefene)0.1mg/ml y 2mg/2ml Vida Media 8hrs.

Fármaco Via IM (mg) Via oral (mg) Duración (hr) Morfina 10 60 (30) 4-6/lenta 12/IV 2-3/ Tab. 10,15,30mg, gotas 6mg/5ml Amp.2.5mg/2.5ml, y uso anest. Codeina &130 30-60 4 Cap. 30mg y tab. 50mg comb. Hidromorfona 1..5 7.5 Tab 2 y 4mg/ OROS 8 y 16 mg (c/24hrs) Metadona & 10 20 4-6 Tab.5 Y10mg, gotas 1ml1 0mg Nalbufina & amp10mg/1ml Tramadol 100 50/100 Tab. Y cap.50mg /gotas/amp/combin. tab. Y amp /tab.retrad &Levorfanol 2 No disponib. Buprenorfina 0.3 -0.6 0.4 -0.8 /20mgparche 6-8 Tab s/l 0.2 / amp 0.3/ transderm.20 y 30mg c/96h. Dextropropoxi- feno -- 65-130 Cap.65mg/50mg comb. Oxicodona 15 15-30 , 45-60 LP Tab.10,20,y40mg,amp1ml10mg,tab.lib. Prolong .10 y20mg

Efectos de los Opioides: SNC: analgesia, sin pérdida de consciencia. Depresión Respiratoria: acción directa en el Centro Resp. Afección todas las fases resp.↓ Náuseas y vómitos: a) estimulación directa zona gatillo, area postrema, b) ↑sensibilidad vestibular. Tos: depresión del reflejo (bloqueo de la integración medular)

Efectos de los Opioides: Miosis: exitación del núcleo de Edinger-Westphal del n.oculomotor. Convulsiones: por dosis extremadamente altas, mecanismo desconcido. Ef. Hipotalámicos: ↓ ligera de la temperatura.

Efectos de los Opioides: Ef. Neuroendócrinos: : ↓ liberación de hormonas del estres (glucocorticoides y catecolaminas). Sistema Gastrointestinal: ↓la motilidad gástrica, prolonga el vaciamiento gástricto, ↑riesgo de reflujo esofágico. ↓ secreción de ácido gástrico. (Plexo mientérico)

Efectos de los Opioides: Tránsito Intestinal: secreción pancreática, biliar e intestinal estan ↓, y la digestión está retardada; ↑ tono de las asas, espasmos periódicos , las ondas peristálticas ↓ Tracto Biliar: ↑tono Esfinter de Oddi y la presión cond. Biliar puede ↑.

Efectos de los Opioides: Sistema cardivascular: Liberación de histamina- vasodilatación periférica, ↓tono simpático, Bradicardia (vago), secuestro de sangre lecho esplácnico. Pulso ↓ (vago). en el ↓ consumo O2 miocárdico. Vejiga y Uretra: ↑tono ureteral -Retención de orina. Piel: vasodilatación sanguínea cutánea. Liberación de histamina – Prurito. Útero: ↓tono, la frecuencia y amplitud contracciones (prolonga el T. de parto)

PRECAUCIONES EN EL USO DE OPIOIDES Enfermedad hepática y renal. Acúmulo de metabolitos, por ↓ metab. Y eliminación Ej. Morfina 6 glucurónido Enfermedades Respiartorias. Por reserva respiratoria ↓ : Enfisema, Asma, Obesidad severa. ↑ de la PIC: ↑ pCo2.

Vías de Administración Via oral: ideal. (Acc. Rápida/acción lenta) Simple, Aceptable, Segura y de fácil titulación Relación oral/parenteral = 3:1 Parenteral: IV (Dolor Agudo), SC (Cuidados paliativos), IM Transdérmica. Parches Buprenorfina y Fentanyl

Vías de Administración Vía Epidural, Intratecal; intraarticular; Interventricular (solo por especialistas capacitados) Rectal. Intranasal./ Trasmucosa. Inhalada.