¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar? Dr. Guillermo Rojas Castillo Emergenciólogo HN “LNS” PNP

La investigación diagnóstica en casos de EP permanece problemática y controversial, nadie tiene el protocolo perfecto. Cada hospital debe desarrollar sus propias estrategias para el diagnóstico y manejo. Aproximadamente el 70% de pacientes en los que se sospecha EP no lo tienen. EP es casi siempre una complicación de TVP(81% dx por flebografía).

Introducción El tromboembolismo (TEP),trastorno fisiopatológico originado por oclusión del canal arterial pulmonar. Generalmente debido a émbolos sanguíneos procedentes del sistema venoso profundo de los miembros inferiores y raramente a émbolos constituidos por tumores, líquido amniótico, aire, grasa o cuerpos extraños.

TEP - etiología Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos): < 50% de EP tienen síntomas o signos de TVP Sólo en 50% de EP se puede documentar TVP 10% restantes EP: trombos de aurícula, venas yugulares, axilares o subclavias

Factores Predisponentes Estasis venosa por ICC o por insuficiencia venosa crónica Lesión por traumatismo o cirugía mayor Consumo de ACOs Edad > 40 años

Factores Predisponentes Inmovilización prolongada (> 4d) Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo. Estados de hipercoagulabilidad primaria Accidente Cerebrovascular

Factores Predisponentes Parto y puerperio Antecedentes de TEP o TVP

Fisiopatología Incremento de la resistencia vascular pulmonar. Falla en intercambio gaseoso. Hiperventilación alveolar. Incremento de la resistencia de las vías aéreas. Disminución de la compliance pulmonar. Disfunción del ventrículo derecho.

TEP - Fisiopatología

TEP – Cuadro Clínico Síntomas Clásicos de TEP: dolor torácico de inicio súbito (pleurítico) dificultad respiratoria tos diafóresis ansiedad hemoptisis

88 84 53 30 27 13 Síntoma (%) Dolor Torácico Disnea Tos Hemoptisis Diaforesis 27 Síncope 13

TEP – Cuadro Clínico Taquicardia Taquipnea Signos muy variables, los más frecuentes son: Taquicardia Taquipnea Crépitos, roncos o sibilantes localizados Acentuación componente pulmonar 2º RC

Taquípnea Crepitantes Refuerzo 2º Tono Taquicardia Signos (%) Taquípnea 92 Crepitantes 58 Refuerzo 2º Tono 53 Taquicardia 44 Fiebre (Tº >37.8ºC) 43 Galope 34 Edemas 24 Soplo 23

TEP – Cuadro Clínico Tres presentaciones clínicas mayores: Disnea c/ o s/ dolor torácico pleurítico y hemoptisis Inestabilidad hemodinámica y síncope (usual asociado c/ TEP masivo) Simulando neumonía o IC indolentes, especialmente en el anciano

Gases arteriales Hallazgos frecuentes: Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria PO2 (< 80 mmHg) y PCO2 Gradiente A-a aumentada (> 20) PIOPED: 26% de casos TEP presentaron PO2 > 80 mmHg Gradiente normal, PO2 >80 y PCO2 >35: TEP en 38% (s/ patología C-P subyacente) y en 14% (c/ patología C-P previa)

Dímero D Producto de degradación de la fibrina (lisis de la fibrina por la plasmina) Valor Dx: de exclusión cuando negativo (alta sensibilidad, pero muy baja especificidad) Cifra Positiva: valor predictivo (+) de 44% Cifra Negativa: valor predictivo (-) del 98%.

Activación Fibrinolisis Factor XIII Trombina Factor XIIIa Fibrinogeno Coagulos De Fibrina Monómeros de fibrina Plasmina Productos de Degradación del fibrinógeno D D D – Dimeros (XDP) Fibrinolisis

Rx tórax Normal en ~ 60% de casos 40% c/ hallazgos: por lo general inespecíficos Signos clásicos de infarto (infrecuentes): Infiltrado en cuña, (Joroba de Hampton) Areas de oligemia (Signo de WestermarK)

Rx tórax Si existe infarto pulmonar: infiltrado alveolar localizado, en forma de cuña, generalmente basal, con borde inferior convexo (joroba de Hampton) . Truncamiento (signo del nudillo) o afilamiento (cola de ratón) de imágenes vasculares.

Rx tórax Atelectasias basales (laminares) con elevación de hemidiafragma. Derrame pleural. Ensanchamiento de la silueta cardíaca o de hilios pulmonares.

Electrocardiograma En 85% de casos alteraciones no específicas En pequeño porcentaje puede aportar datos de sobrecarga aguda de cavidades derechas: Clásico patrón S1Q3T3 sólo en 10% de casos > frec muestra taquicardia supraventricular

TEP - Diagnóstico TAC Helicoidal c/ contraste: Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico

TAC Helicoidal c/ contraste Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales. Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda. Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico.

Gammagrafía Pulmonar V/Q Scan de Ventilación: paciente inhala gas radiactivo (ej. Tecnecium DTPA), y es medido con cámara gamma en 4 a 6 posiciones. Scan de Perfusión: paciente recibe albúmina marcada con tecnecio, imágenes se toman en las mismas posiciones.

Gammagrafía Pulmonar de Perfusión Limitaciones: Diagnóstico menor 30 a 50 % de los casos. Falso positivo de alta probabilidad, previo a EP no resuelto. Enfermedad cardiopulmonar previa, prueba menos confiable. EP puede causar broncoconstricción vagal , efusión pleural o infiltrados causando un scan anormal de ventilación.

Gammagrafía Pulmonar de Perfusión Alta sensibilidad, cerca del 100% y baja especificidad, por lo que resultados deben informarse en tres categorias: Exclusión del diagnóstico Confirmación del Diagnóstico Indeterminada

Otras exploraciones complementarias Hematimetría completa Bioquímica sanguinea: U, Cr, Na, K, CK, AST, ALT, BB Perfil de coagulación Arteriografía pulmonar selectiva, única prueba que asegura Dx por demostración directa del trombo Pletismografía, flebografía isotópica y la ultrasonografía (doppler)

Angiografia Pulmonar Es el Gold estándar para el DX EP sin embargo 3 % no es diagnótico. Examen invasivo. Complicaciones menores en el 5% usualmente relacionada a la inserción del catéter o reacción a la sustancia de contraste. 1% de los pacientes tienen complicaciones mayores (distress respiratorio, hematomas )

Angiografia Pulmonar Indicaciones: Datos clínicos y tests no invasivos contradictorios. Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo de anticoagulación o si se está considerando trombolisis o interrupción de la vena cava Puede ser apropiada como examen diagnóstico inicial en pacientes hemodinamicamentes inestables

Hallazgos Ecocardiográficos en Pacientes con EP % Dilatación de la arteria pulmonar derecha 77 Ventriculo derecho dilatado 75  E/F de la valvula mitral 50  dimensiones del ventriculo izquierdo 42 Motilidad anormal del septum IV 40 Embolo en la arteria pulmonar derecha 10 Trombo en la auricula o ventriculo derechos 4 Normal 19

TEP – Diagnóstico Pruebas básicas: Pruebas Objetivas: (Soportan Dx de EP y eliminan alternativas) - Gases arteriales - EKG - Rx tórax Pruebas Objetivas: Gammagrafía V/P - TAC helicoidal RMN - Arteriografía pulmonar Ecocardiogradía

TEP – Diagnóstico Dx de TEP se basa en: Sospecha clínica (probabilidad clínica) Datos exámenes auxiliares Resultado estudios diagnósticos específicos

Ultrasonografia venosa Factor de Riesgo Síntomas Signos Sospecha TEP Dimero D Rx Tórax Ecocardio Si es (+) Scan V/P TAC Torax Trate si (+) Pare si (-) Dudoso Pare si es (-) Ultrasonografia venosa Trate si (+) Angiografía Pulmonar

Estimación de la Probabilidad de Embolismo Pulmonar Alta Factor de riesgo presente más (85-100%) Inexplicable disnea, taquípnea o dolor pleurítico, Irexplicale alteración radiográfica o anormalidad en el intercambio gaseoso. Intermedia Ni alta o baja probablidad. (16-84%) Baja Factor de riesgo ausente (1-15%) Disnea, taquípnea o dolor leurítico presnete, pero explicable por otra causa. Alteración radiográfica o el Aga presente pero explicable por otra causa. PIOPED Investigators.JAMA 263: 2753; 1990

Diagnóstico diferencial Dolor torácico Osteomuscular Coronario Neumotórax Pericarditis Pleuritis Neumonía Disección aórtica Esofágico Disnea Obstrucción bronquial aguda/crónica reagudizada EAP Atelectasia Neumotórax Neumonía

Diagnóstico diferencial Hemoptisis Carcinoma bronquial Tuberculosis Estenosis mitral Bronquitis aguda, Neumonía Shock IMA Neumotórax a tensión Hipovolemia Sepsis