OSTEOPOROSIS EN EL CLIMATERIO CURSO INTERDISCIPLINARIO DE GERIATRIA NUEVOS ENFOQUES DE ATENCION 20, 21, 22 DE ABRIL 2007 OSTEOPOROSIS EN EL CLIMATERIO “LA EPIDEMIA SILENCIOSA” Dr. OSCAR MEDRANO LAHURA DIRECTOR MEDICO LABORATORIOS REFASA CARRION

ESPERANZA DE VIDA FEMENINA AL NACER 2000-2005 72.4 AÑOS 80 60 EDAD EN AÑOS MENOPAUSIA 40 20 NOTE • Although the age of the menopause remains relatively stable, the life span of women continues to increase. By the year 2000, female life expectancy is likely to have exceeded 80 years, with many women living more than one-third of their lives in the postmenopausal state1. Reference 1. Cope E. Physical changes associated with the post-menopausal years. In Campbell S, ed. The Management of the Menopause & Post-Menopausal Years. Lancaster: MTP Press Limited, 1976:29–42 1850 1900 1950 2000 FUENTE: Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI)

INEI: CENSO DE POBLACION Y VIVIENDA 2005 SEXO POBLACION TOTAL PORCENTAJE (%) MASCULINO 13 061,026 49.94 FEMENINO 13 091,239 50.06 POBLACION FEMENINA MAYOR 45 2 772, 578 10.6 INEI, 2005 POBLACION TOTAL: 26 152, 265

MENOPAUSIA CONCEPTOS BASICOS Es un acontecimiento fisiológico, irreversible y genéticamente programado en la vida de una mujer, consecuencia de la finalización de la función endocrina del ovario. La misma no se instaura bruscamente, sino que mas bien lo hace gradualmente y acompañándose de signos y síntomas característicos, consecuencia de la deficiencia de síntesis de hormonas ováricas. Evento fisiológico en la vida de una mujer, capaz de generar cambios biológicos y psicológicos Sin embargo, este acontecimiento fisiológico puede condicionar repercusiones patológicas

MENOPAUSIA CONCEPTOS BASICOS Estos acontecimientos guardan una estrecha relación con el cese de la función endocrina del ovario Dichos cambios pueden presentarse a corto, mediano y largo plazo En el Perú las mujeres alcanzan esta condición entre los 45 y 52 años de edad. No todas van a requerir de reemplazo hormonal a fin de mitigar estos cambios Es entonces que debemos manejar el concepto de la individualización de la mujer y del uso de la TRH

MENOPAUSIA DEFINICION CLINICA Y DE LABORATORIO AMENORREA MAYOR O IGUAL A 12 MESES CONTINUOS AMENORREA MAYOR DE 6 MESES CON PRESENCIA DE SINTOMATOLOGIA TIPICA DESCENSO GRADUAL DE LOS NIVELES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA Y AUMENTO CONCOMITANTE DE FSH Y LH LOS NIVELES ANDROGENICOS SE MANTIENEN INALTERADOS INICIALMENTE, PARA LUEGO CAER

ORGANOS ESTRADIOL GRASA PERIFERICA ANDROGENOS FSH INH MENOPAUSE FAST FACTS, 2005 PRE-MENOPAUSIA

ORGANOS ESTRADIOL GRASA PERIFERICA ANDROGENOS FSH INH MENOPAUSE FAST FACTS, 2005 PERI-MENOPAUSIA

ORGANOS ESTRADIOL GRASA PERIFERICA ANDROGENOS FSH MENOPAUSE FAST FACTS, 2005 POST-MENOPAUSIA

TRANSICION MENOPAUSICA NHS WHI(63) HERS(67) ERA(65) PERIMENOPAUSIA M TRANSICION MENOPAUSICA MENOPAUSIA TEMPRANA MENOPAUSIA TARDIA O. MEDRANO

CLIMATERIO MANIFESTACIONES CLINICAS ASINTOMATICO SINTOMATICO: 75 – 85%: - A CORTO PLAZO: BOCHORNOS - A MEDIANO PLAZO: ATROFIAS - A LARGO PLAZO: ENFERMEDAD CV OSTEOPOROSIS

CLIMATERIO MANIFESTACIONES CLINICAS I.- A CORTO PLAZO IRREGULARIDADES MENSTRUALES ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS Bochornos, sudoración Palpitaciones Nauseas Cefalea Insomnio ALTERACIONES PSICOLOGICAS Labilidad emocional Irritabilidad, nerviosismo Estado anímico depresivo Disminución de la libido

CLIMATERIO MANIFESTACIONES CLINICAS II.- A MEDIANO PLAZO (1) ATROFIA UROGENITAL TRANSTORNOS DERMATOLOGICOS: ATROFIA DE PIEL Y FANERAS SOBREPESO PERDIDA DE PIEZAS DENTALES ENFERMEDAD CARDIVASCULAR OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD DE ALZEIHMER III.- A LARGO PLAZO (1) 30-58% de mujeres entre los 45 y 55 anos reporta sintomas reumaticos(artralgias, mialgias, sensacion de edema en articulaciones,etc) sin ninguna solucion clinica. Mejoran con TRH

SINTOMATOLOGIA MENOPAUSICA ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO EPIGEN, SEGUIMIENTO MULTICENTRICO DE CARÁCTER NACIONAL, OBSERVACIONAL, ABIERTO NO CONTROLADO Y PROSPECTIVO SINTOMATOLOGIA MENOPAUSICA SOFOCACIONES 99.9% SUDORACIONES 95% INSOMNIO 80% SEQUEDAD VAGINAL 77.4% PERDIDA DE LA LIBIDO 76.1% IRRITABILIDAD 72.1% DOLORES OSEOS 66.8% ANIMO DEPRESIVO 62.1% EPIGEN, ESPAÑA 2004 6029 MUJERES POSTMENOPAUSICAS. 52.2 AÑOS DE MEDIA

CASOS DE LA VIDA REAL

CASOS DE LA VIDA REAL II

OTROS COMPONENTES DEL SINDROME CLIMATERICO DISLIPIDEMIA ATEROESCLEROSIS SINDROME METABOLICO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ANSIEDAD/DEPRESION ATROFIA GENITOURINARIA DEFICIT DE MEMORIA OSTEOPOROSIS ALZEIHMER(?)

EL ESQUELETO HUMANO…. …OTRO GRAN BLANCO DE LA MENOPAUSIA

ARTICULACION COXOFEMORAL FEMUR

FISIOLOGIA OSEA REMODELACION OSEA: PICO DE MASA OSEA ACTIVIDAD OSTEOBLASTICA ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA PICO DE MASA OSEA ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO RESISTENCIA OSEA: MASA OSEA CALIDAD OSEA

REMODELACION OSEA El hueso es formado por los osteoblastos, células que depositan una matriz orgánica constituida por diferentes proteínas, a las cuales se les agrega una fase inorgánica compuesta por sales de calcio. Un tipo celular diferente, los osteoclastos, son los responsables de reabsorber la matriz orgánica del hueso y liberar las sales de calcio que se encuentran atrapadas en la misma.

REMODELACION OSEA OSTEOCLASTOS GCC Vit D T4 HUESO OSTEOBLASTOS ESTROGENOS T4 ANDROGENOS HUESO

REMODELACION OSEA OSTEOCLASTOS OSTEOBLASTOS ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA OSTEOBLASTICA

REMODELACION OSEA TRABECULAS OSEAS

ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA ACTIVIDAD OSTEOBLASTICA REMODELACION OSEA ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA ACTIVIDAD OSTEOBLASTICA TRABECULA OSEA

MARCADORES BIOQUIMICOS DE REMODELACION OSEA MARCADORES DE FORMACION OSEA: Suero Osteocalcina FA total FA ósea Propeptido N-terminal del pro-colágeno 1: PINP Propeptido C-terminal del pro-colágeno 1: PICP MARCADORES DE RESORCION OSEA: Orina, Suero FA tartrato resistente: TRAP Hidroxiprolina: OHP Piridinolina, Deoxipiridinolina Telopeptido N-terminal entrecruzado del colageno tipo 1: NTX Telopeptido C-terminal entrecruzado del colageno tipo 1: CTX Telopeptido C-terminal entrecruzado del colageno tipo 1: ICTP Glicosidos de hidroxilisina: Glc-Gal-Hil, Gal-Hil

PICO DE MASA OSEA HERENCIA ESTADO NUTRICIONAL TENOR HORMONAL DETERMINANTES HERENCIA ESTADO NUTRICIONAL TENOR HORMONAL ACTIVIDAD FÍSICA NOXAS SECUNDARIAS

Se considera que mas del 80% del pico de masa ósea viene determinado genéticamente, dependiendo el resto de influencias hormonales (esteroides gonadales y hormona de crecimiento), momento de la pubertad, alimentación (especialmente ingesta de calcio) y ejercicio PROTOCOLOS OSTEOPOROSIS, 2002 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA

PICO DE MASA OSEA AUTOR EDAD APROXIMADA RECHER 30 -35 AÑOS GENSEN ¿ CUANDO SE ALCANZA EL PICO DE MASA OSEA ? AUTOR EDAD APROXIMADA RECHER 30 -35 AÑOS GENSEN 30 AÑOS RIGGS INICIO DE LA 3ra. DÉCADA

EVOLUCIÓN ETAREA DE LA MASA ÓSEA Pubertad/adolescencia rápido aumento por estimulación de los esteroides gonadales. Fin 2da dec – inicio 3ra dec se alcanza acmé del pico de masa osea. 3ra dec – menopausia declinación lenta (0,5 – 1 %/año ). Perimenopausia ( F// 10a.) perdida de masa ósea acelerada.

ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO

SINTESIS DE LA VITAMINA D PIEL VITAMINA HIG RÑ

VITAMINA D3 (CALCITRIOL) FUNCIONES: -Favorece la absorción del Calcio y el fósforo a nivel del tracto intestinal -Participa en la remodelación ósea liberando Calcio y fósforo a la circulación -Aumenta a nivel renal la reabsorción tubular de Calcio y fósforo FUENTES DE OBTENCION: -PIEL :Obtención rápida (20-30 minutos) -ALIMENTOS: Obtención lenta (2 a 3 semanas)

FACTORES QUE IMPIDEN TENER CANTIDADES ADECUADAS DE VITAMINA D La contaminación ambiental, las largas horas de trabajo en las oficinas y las grandes edificaciones de las modernas urbes disminuyen la exposición solar Con la edad la piel sintetiza menos vitamina D Algunos ancianos tienen resistencia a la acción de la vitamina D a nivel intestinal Mal absorción intestinal El uso de cremas protectoras para los rayos UV Las adversidades climáticas del invierno en algunas regiones del mundo Muchas veces los alimentos ricos en vitamina D son costosos, ricos en colesterol y se ingieren poco Los problemas hepáticos crónicos y/o la ingesta de anticonvulsivantes o GCC disminuyen la hidroxilación a 25(OH)D Insuficiencia renal crónica

NIH EEUU: RECOMENDACIONES DIARIAS DE VITAMINA D GRUPO ETAREO VITAMINA D Niñez-hasta los 50 años 200 UI/día 51-70 años 400 UI/día Mas de 70 años 600 UI/día VITAMINA D EN SANGRE: 15-20ng/mL ESTADO 25(OH)D EN SUERO AUMENTO PTH DEFICIENCIA LEVE 10-20 ng/mL 15% DEFICIENCIA MODERADA 5-10 ng/mL 15%-30% DEFICIENCIA SEVERA 5 ng/mL 30%

ALIMENTOS QUE CONTIENEN VITAMINA D ACEITE DE BACALAO 1 CUCHARADITA 400 UI LECHE FORTIFICADA 1 LITRO 250-400 UI SALMON ENLATADA 29 ml 142 UI SARDINAS ENLATADAS 29ml 85 UI YEMA DE HUEVO 1 23 UI MARGARINA 15 UI HIGADO DE RES 90 ml 11.9 UI QUESO COTTAGE 1 TAZA 5 UI MANTEQILLA 1.4 UI ALPERS, BIER, STENSON MANUAL OF NUTRICIONAL THERAPEUTICS. 2000

ACCION EXTRAOSEA DE LA VITAMINA D Se han detectado receptores de la vitamina D en mas de 30 tejidos diferentes: intestino, riñón, huesos, piel, músculos, entre otros De Luca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr 2004; 80 (suppl): 1689s-1696s Un meta análisis reciente ha reportado que el uso de la vitamina D mejora la fuerza muscular y el equilibrio al caminar, lo que reduce las caídas y las fracturas

CANTIDAD DE HUESO + CALIDAD DEL HUESO RESISTENCIA OSEA CANTIDAD DE HUESO + CALIDAD DEL HUESO MACROARQUITECTURA MICROARQUITECTURA REMODELACION OSEA DMO TAMAÑO DEL HUESO ….” LOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO QUE LA MICROARQUITECTURA EN COMBINACION CON LA MASA OSEA PUEDEN PREDECIR HASTA UN 90% LA FUERZA OSEA ” Borah, B et al. JBMR 2002

OSTEOPOROSIS CONCEPTO ACTUAL La osteoporosis es un trastorno esquelético generalizado caracterizado por un compromiso en la Resistencia ósea que predispone a la persona a un aumento en el riesgo de fracturas Consensus National Institute of Health, 2001 LA MASA OSEA NO LO ES TODO

Ingesta inadecuada de Prot., oligoelementos y minerales FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES Sexo Edad Raza Peso(IMC), Talla Genética Nuliparidad MODIFICABLES Ingesta de calcio Ingesta de vitamina D Ingesta inadecuada de Prot., oligoelementos y minerales Actividad física Abuso de sustancias Consumo de GCC MENOPAUSIA PRECOZ

MUJERES CON OSTEOPOROSIS POR EDAD Y SEXO

DENSIDAD MINERAL OSEA SEGÚN SEXO Y EDAD A TRAVES DE SU VIDA

OSTEOPENIA FRACTURA

Aproximadamente 200 millones de mujeres sufren de osteoporosis en todo el mundo Diez millones de personas sufren de osteoporosis en los EEUU; 80% de ellos son mujeres Se estima que un tercio de las mujeres de 60-70 años y dos tercios de las mujeres de 80 años o mas están afectados por la enfermedad La osteoporosis es la causa de 1 millón y medio de fracturas anualmente en los EEUU Una de cada tres mujeres y uno de cada ocho hombres en los EEUU experimentara una fractura osteoporotica Se estima que solo en la Unión Europea alguien sufre una fractura osteoporotica cada 30 segundos

OSTEOPOROSIS : CLASIFICACIÓN PRIMARIA : * TIPO 1 POSTMENOPAUSICA * TIPO 2 SENIL SECUNDARIA : * FARMACOS * ENF DE LA MEDULA OSEA * ENDOCRINOPATIAS * ENFERMEDADES GENETICAS * ENFERMEDADES DEL TGI * INMOVILIZACION PROLONGADA

OSTEOPOROSIS TIPO I Mujeres Posmenopáusicas Perdida de hueso preferentemente trabecular Manifestaciones Clínicas entre los 51 y 75 años Perdida acelerada de masa ósea los primeros 10 años de iniciada la menopausia Aumenta la incidencia de fracturas : * CV. Dorsal baja y lumbar alta * Radio (extremo distal) 80 %

OSTEOPOROSIS TIPO II Es el resultado de la intensificación del proceso de envejecimiento que ocurre en ambos sexos y se manifiesta clínicamente luego de los 70 años. Relación hombre mujer: 1/2 Etiología : multifactorial Perdida ósea neta mixta, trabecular y cortical Susceptibilidad a las fracturas de cuello femoral, humero proximal, tibia proximal y pelvis.

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA AFECCIONES ENDOCRINAS Y METABOLICAS: * DBT MELLITUS TIPO I * ANOREXIA NERVIOSA * HIPERFUNCION SUPRARENAL * HIPERTIROIDISMO E HIPERPARATIROIDISMO * DEFICIT DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO Y DE ESTROGENOS FARMACOS OTROS : * ENF DEL TGI: SMA, EII * ENF HEPATOBILIAR CRONICA * ARTROPATIAS INFLAMATORIAS * ENFERMEDADES DE LA MEDULA OSEA * INMOVILIZACION CRONICA * ALCOHOLISMO * ENF. GENETICAS

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA FARMACOS QUE PRODUCEN DISMINUCION DE LA DMO ALUMINIO ANTICOAGULANTES ANTICONVULSIVOS CITOTOXICOS CORTICOIDES AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA HEPARINA LITIO BETA CAROTENO

ACTIVACIÓN OSTEOCLASTICA OSTEOPOROSIS POR GCC ABSORCIÓN DE CALCIO INHB. OSTEOBLASTICA ACTIVACIÓN OSTEOCLASTICA HUESO TRABECULAR (F// 6 MESES) IRREVERSIBLE

HUESO NORMAL Y CON OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS VERTEBRAL

OSTEOPOROSIS VERTEBRAL

CV NORMAL CV BICONCAVA CV ACUÑADA APLASTAMIENTO VERTEBRAL COMPRESIÓN ALTERACIONES ESTRUCTURALES A NIVEL DE LOS CUERPOS VERTEBRALES INDUCIDOS POR LA OSTEOPOROSIS CUERPOS VERTEBRALES CV NORMAL CV BICONCAVA CV ACUÑADA APLASTAMIENTO VERTEBRAL COMPRESIÓN NERVIOSA REGION MAS FRECUENTEMENTE AFECTADA: DORSOLUMBAR

VERTEBRA: ANATOMIA

OSTEOPOROSIS VERTEBRAL

TAC 3D MICROCOMPUTARIZADO CV LUMBAR MUJER 42 AÑOS CV LUMBAR MUJER OP 84

OSTEOPOROSIS ENFERMEDAD PROGRESIVA NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS

FRACTURAS OSTEOPOROTICAS Columna Dorso lumbar Radio 1/3 inferior Cadera

FRACTURA DE POUTEAU COLLES HUESOS DEL CARPO TRAZO DE FRACTURA C R

FRACTURA DE CADERA

COLUMNA DORSOLUMBAR : OSTEOPOROSIS

FRACTURA VERTEBRAL CIFOPLASTIA

OSTEOPOROSIS: IMPACTO EN LA MUJER Incidencia de fracturas entre las mujeres1 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Incidencia por 100,000 personas-año 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 Grupos de edad Colles (antebrazo :radio distal) Vertebral Cadera (1) Adaptado del N Engl J Med. 1986;314:1676-1686.

SINDROME GERIATRICO: CAIDAS Conjuntamente con el Delirium, la incontinencia y los mareos representan los 4 Smes. geriátricos que cumplen criterios de la MBE Definición: Caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite a la persona al suelo contra su voluntad (OMS) Indicador de fragilidad en la PAM Lugar habitual de caídas: hogar Repercusiones clínicas y psicológicas ( síndrome post-caída) Factores de riesgo para caídas: INTRINSECOS EXTRINCECOS

DENSITOMETRIA OSEA TÉCNICAS UTILIZADAS ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA DUAL DE RAYOS X (DEXA): GOLD ESTÁNDAR ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA SIMPLE DE RAYOS X TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA ULTRASONIDO CUANTITATIVO LVA: EVALUACION VERTEBRAL LATERAL MEDIANTE DEXA Y RMN

ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA DUAL DE RAYOS X ( DEXA) ZONAS A EVALUAR : * CV. Lumbar * Cuello femoral * Radio proximal * Calcáneo USOS Diagnostico Pronostico INTERVALO : NO MENOR A 1 AÑO GOLD STANDAR

DENSITOMETRIA OSEA La DMO completa deberá ser realizada en todo paciente con sospecha o FR para Op a fin de diagnosticarla y posteriormente usarla como parámetro de evaluación del tratamiento La medición de la DMO es el método mas confiable y permite una valoración directa del riesgo de fractura De hecho, el valor predictivo de la DMO para el riesgo de fracturas es mayor que la de la hipercolesterolemia para el riesgo de IAM o la de HTA para ACV

ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA DUAL DE RAYOS X: DEXA

SCORE T / SCORE Z SCORE T Evalúa el riesgo de fractura, al comparar la DMO del individuo sujeto al estudio con el pico de DMO de un individuo promedio de 30 años de edad y del mismo sexo, expresándose la diferencia en DS SCORE Z Determina si la perdida de la DMO es desproporcionada con la esperada, al comparar al sujeto de estudio con el promedio para controles correspondientes de la misma edad, sexo y características étnicas, expresándose la diferencia en DS

CUAL ES EL VALOR DE LOS RAYOS X EN EL DIAGNOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS LOS RAYOS X ESTÁNDAR NO MUESTRAN DE MANERA CONFIABLE LA OSTEOPOROSIS HASTA QUE SE HA PERDIDO DEL 30 AL 40% DE MASA OSEA UNA PLACA SOBREPENETRADA PUEDE PRODUCIR LA APARIENCIA DE OSTEOPOROSIS EN UNA PERSONA CON DMO NORMAL

DMO X ABSORCIOMETRIA CON ENERGIA DUAL DE RAYOS X: DEXA (OMS ) CONDICIÓN T SCORE NORMAL Hasta - 1 DS OSTEOPENIA -1 a - 2,5 DS OSTEOPOROSIS < 2,5 DS SEVERA 2,5 DS + FRACTURA PREVIA

INTERPRETACION DE LOS VALORES EN UNA DENSITOMETIA OSEA OP OSTEOPENIA NORMAL -3 -2 -1 1 DS del T Score, OMS

CALCANEO

La precisión de los QUS es aceptable pero, al considerar el estrecho rango de variabilidad biológica es inferior a la DEXA y no permite su utilización en la monitorización. En la precisión va influir desde la colocación del paciente, la temperatura y la composición de los tejidos blandos hasta la protección de silicona que llevan los transductores Todo ello hace que sea necesario ser extraordinariamente meticulosos en el procedimiento operativo (evitar oscilaciones bruscas de temperatura, humedad y tiempo de estabilización si se desplaza el equipo)

ULTRASONIDO CUANTITATIVO DE CALCANEO SOLAMENTE PARA MEDICIONES DEL ESQUELETO PERIFERICO: CALCANEO, FALANGES Y TIBIA (con poco tejido blando circundante) LOS EQUIPOS PERIFERICOS SE DESCALIBRAN FRECUENTEMENTE (mantenimiento) BAJO COSTO FACIL DE TRANSPORTAR MAS APROPIADO PARA USO EN ATENCION PRIMARIA NO SUPONE IRRADIACION POR RX

ULTRASONIDO CUANTITATIVO DE CALCANEO LOS RESULTADOS NO PUEDEN SER EXTRAPOLADOS DE UN EQUIPO A OTRO POR DIFERENTES TECNICAS NO SIRVE PARA DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO (EXCEPTO A NIVEL DE RADIO PROXIMAL) INDICACION: SCREENING PARA DETERMINAR RIESGO DE FRACTURA DETERMINA DOS PROPIEDADES DEL HUESO - BUA: BANDA DE ATENUACION DEL ULTRASONIDO - SOS: VELOCIDAD CON QUE EL SONIDO ATRAVIESA EL HUESO

THE FOUNTAIN OF YOUTH

PREVENCION Ingesta adecuada de calcio y vitamina D Actividad física : Aeróbica + sobrecarga Exposición solar adecuada Control y/o erradicación de los FR modificables TRH cuando así este indicado Densitometría ósea anual postmenopausia GCC, hormona tiroidea y fármacos anticonvulsivantes: Ingesta bajo prescripción y supervisión medica

LACTEOS

… LA LECHE ES SOLO ES PARA LOS NIÑOS ROMPAMOS UN MITO … LA LECHE ES SOLO ES PARA LOS NIÑOS

APPROXIMATE CALCIUM LEVELS IN FOODS  FOOD SERVING SIZE CALCIUM(mg) MILK, SEMI-SKIMMED 236 ml / 8 fl oz 272 YOGHURT (LOW-FAT, PLAIN) 150 gm / 5 oz 243 CHEESE, HARD 28 gm / 1 oz 205 CHEESE, COTTAGE 112 gm / 4 oz 142 CHEESE, MOZZARELLA 101 ICE CREAM, DAIRY, VANILLA 112 BROCCOLI, COOKED 45 CURLY KALE, COOKED 168 SARDINES, CANNED IN OIL, 100 gm / 4 sardines 500 DRAINED, WHOLE PILCHARDS, CANNED IN TOMATO 110 gm / 2 pilchards 275 SAUCE, WHOLE ALMONDS 26 gm / 12 almonds 62 TOFU, STEAMED 100 gm / 3.5 oz 510 Reference: Food Standards Agency (2002) McCance and Widdowson’s The Composition of Foods, Sixth summary edition. Cambridge: Royal Society of Chemistry. www.osteofound.org

RECOMMENDED DAILY CALCIUM ALLOWANCE   Calcium (mg/day) INFANTS AND CHILDREN: 0-6 months 300-400 7-12 months 400 1-3 years 500 4-6 years 600 7-9 years 700 ADOLESCENTS: 10 to 18 years 1300* WOMEN: 19–menopause 1000 Postmenopause 1300 During pregnancy (last trimester) 1200 Lactation MEN: 19-65 65 + * Particularly during the growth spurt Figures based on Western European, American and Canadian data. Source: FAO/WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements, 2002. www.osteofound.org

¿Que cantidad de …… es necesario tomar para ingerir 1000 mg de calcio elemento? SAL DE CALCIO CANTIDAD (gr) CARBONATO* 2.5 CLORURO 3.7 CITRATO 5 GLUCONATO 11 * CARBONATO DE CALCIO SE ASOCIA A MAYOR INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL(DISPEPSIA, FLATULENCIA, ACIDEZ, PIROSIS) Y A CONSTIPACION

¿MUJER BONITA?

SEDENTARISMO

ACTIVIDAD FISICA

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS : FARMACOS INHIBIDORES DE LA RESORCIÓN OSEA: * TRH * RALOXIFENO * TIBOLONA * BIFOSFONATOS * CALCITONINA * CALCIO+VIT D3 * ISOFLAVONAS ESTIMULANTES DE LA FORMACIÓN OSEA : * FLUORURO DE SODIO 1 * PTH ACCIÓN NO ESPECIFICA : * VITAMINA D * ESTEROIDES ANABOLICOS (1) + osteoblastos = Huesos de mala calidad

EVOLUCION DE LA MASA OSEA TRAS EL USO DE TRH, ALENDRONATO O SU COMBINACION The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 89, No. 2 626-631 Copyright © 2004 by The Endocrine Society

EFECTO SOBRE LA MASA OSEA VIA EFICACIA ANTEBRAZO CV CADERA CALCITONINA IM, SC, INH + +++ +/- VIT D ORAL BIFOSFONATOS (ALD, RIS) VO TRH MULTIPLE ++ +/++ RALOXIFENO TIBOLONA CURSO INTERNACIONAL DE TERAPÉUTICA EN MEDICINA INTERNA, MARZO 2002

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EFECTOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA MASA OSEA COLESTEROL Ca. MAMARIO (RIESGO) Ca. DE ENDOMETRIO SINTOMAS CLIMATERIO TRH CONVENCIONAL ? MEJORA TIBOLONA RALOXIFENO S/EFECTO

NORA STUDY* NACIONAL OSTEOPOROSIS RISK ASSESSMENT Solamente el uso actual de la TRH, sin interesar la duración de uso, se asocia significativamente a incremento de masa ósea y a disminución del riesgo de fractura. Ambos efectos independientemente de la edad de la mujer, del IMC, del numero de años desde la menopausia y del sitio donde se realice la medición de la DMO El beneficio desaparece totalmente a los 5 años de finalizado el uso de la TRH * 170,652 pacientes c/edad promedio: 63

BIFOSFONATOS MECANISMO DE ACCION Los N-BP actuán a través de la inhibición de la FPP-sintasa, una enzima implicada en la síntesis del colesterol a partir del mevalonato. Esto bloquea una vía colateral que controla la geranil-geranilación de las proteínas, lo que conduce a una inactivación de GTPasas e interferencia de la transmisión de señales de algunas citocinas, con la consiguiente inhibición de la actividad osteoclástica

BIFOSFONATOS PACIENTE CON OSTEOPENIA: PACIENTE CON OSTEOPOROSIS: CALCIO + VITAMINA D ALENDRONATO 35mg/SEM PACIENTE CON OSTEOPOROSIS: BIFOSFONATOS DIARIAMENTE: ALENDRONATO BIFOSFONATOS SEMANALMENTE: ALENDRONATO, RISEDRONATO, ETIDRONATO BIFOSFONATOS MENSUALMENTE: IBANDRONATO ASOCIADOS O NO A CALCIO Y VITAMINA D

SUGERENCIAS PARA EL CONSUMO A LARGO PLAZO DEL ALENDRONATO MONODOSIS SEMANAL 70mg EN AYUNAS: 30 - 60 ANTES DEL DESAYUNO CON 1-2 VASOS DE AGUA ECC HAN DEMOSTRADO UN INCREMENTO MAYOR DE MASA OSEA CUANDO SE OTORGA 60 MINUTOS DE AYUNO ANTES DE SU INGESTA MANTENER LA BIPEDESTACION O PERMANECER EN SEDESTACION LOS PROXIMOS 30-60 MINUTOS ECC HAN DEMOSTARADO CLARAMENTO QUE SU USO SEMANAL ES SUPERIOR A LA TOMA DIARIA EN CUANTO A SEGURIDAD Y EFICACIA

PREFERENCIA Y CONVENIENCIA DEL USO DE ALENDRONATO POR VIA ORAL Los autores informaron que la terapia con Alendronato una vez por semana fue preferida por 86.4% de las pacientes, comparada con 9.2% de las pacientes que prefirieron Alendronato una vez al día. No se informó de ninguna preferencia en 4.4% de las participantes. El Alendronato administrado en forma semanal fue considerado más conveniente por 89% de las pacientes, comparado con 7.7% de las que lo consideraron como más conveniente en dosis diaria American Society for Bone and Mineral Research

PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS TRH RALOXIFENO TIBOLONA BIFOSFONATOS CALCITONINA VIT D +++ +- + COLUMNA VERTEBRAL CADERA

RIESGO RELATIVO DE FRACTURAS BIFOSFONATOS ORALES Y RIESGO RELATIVO DE FRACTURAS

American Society for Bone and Mineral Research BIFOSFONATOS EVENTOS ADVERSOS Eventos adversos GI altos: náuseas, vómitos, ardor epigástrico o dolor abdominal, dispepsia y reflujo gastroesofagico El Alendronato, al igual que otros bifosfonatos, debería ser usado con precaución en pacientes con trastornos gástrointestinales superiores El riesgo de que se presenten eventos esofágicos severos parece ser superior en personas que no siguen correctamente con las instrucciones El Alendronato no debería ser utilizado en pacientes con enfermedades renales graves o niveles bajos de calcio en sangre, en pacientes alérgicos o en mujeres embarazadas o que estén amamantando. American Society for Bone and Mineral Research

BIFOSFONATOS Y OSTEONECROSIS MANDIBULAR 368 casos reportados 855 de mieloma multiple o cancer de mama metastasico de fondo 94% con tratamiento con Pamidronaato y Acido Zolendronico endovenoso 60% despues de una exodoncia Ann internn med 2006;144:753-761 III Congreso Bolivariano del Climaterio y Menopausia Lima-Peru 2006

Ten Years' Experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women Volumen 350:1189-1199, 2004 NJEM

EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS DURANTE 8 A 10 AÑOS Ten Years' Experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women Volumen 350:1189-1199, 2004 NJEM

ISOFLAVONAS Y MASA OSEA Los receptores de estrógenos ALFA y BETA están presentes en los osteoblastos y el grado de expresión de cada uno de ellos depende de algunos estímulos. Las Isoflavonas, en especial la Genisteína, son muy afines por el receptor beta a dosis fisiológicas. La Daidzeína y Genisteína estimulan la síntesis proteica y la liberación de fosfatasa alcalina en el hueso e inhiben la actividad de los osteoclastos. Los mecanismos son la inducción de la apoptosis, activación de la protein-tirosina fosfatasa, inhibición de las citoquinas, cambios intracelulares de calcio y despolarización de las membranas Dres. Setchell KD, Lydeking-Olsen E Efecto de los fitoestrógenos sobre el hueso MEDLINE

ISOFLAVONAS Y MASA OSEA Se administro suplementos de isoflavona de la soja, a razón de 110 mg diariamente durante 12 meses en mujeres sanas posmenopáusicas y se evaluó la DMO y los marcadores óseos. Se determinó una línea de base de la DMO de ambas espinas iliacas y de la pelvis, repitiéndolas a los 6 y 12 meses. Los marcadores de formación ósea aumentaron significativamente en el grupo tratado comparado con el grupo placebo. La DMO de la cadera cayó en el grupo placebo a los 12 meses y permaneció estable en el grupo control. No se modifico la DMO de las espinas en ambos grupos. Los autores concluyeron que los resultados positivos se deben al efecto anabólico de las isoflavonas sobre el esqueleto. Fitzpatrick y colegas Isoflavonas y salud ósea MEDLINE

CALCITONINA Acción directa al actuar sobre los osteoclastos, inhibición la resorción ósea. Cierta función analgésica. Indicación : posmenopáusicas que no pueden recibir TRH, ni Bifosfonatos. Vías : SC - IV – IM – SPRAY NASAL. Ef. Adverso : Náuseas, rash y sofocos. Costo : Alto

MUCHAS GRACIAS! Correo electrónico: omedrano@refasa.com.pe omedrano_@hotmail.com