1º Simposio Medicina Vascular Centenario 2014 “Dr. Adrián Beloscar” Angioplastia Carotídea con Stent ¿ Cuando y como ? UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO pedrozangroniz@fibertel.com.ar

Stroke en EEUU Alta prevalencia, alta morbilidad y alta mortalidad Epidemiología 750.000 stroke por año (1 stroke cada 45 segundos) 3º causa de Muerte. Aproximadamente el 30% de los pacientes ≈ 70-80 años tiene infarto cerebral silente. El stroke cuesta 58.8 billones/año. Alta prevalencia, alta morbilidad y alta mortalidad UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Estenosis Carotídea (presentación) La estenosis u oclusión carotidea aterosclerótica causa el 30% de las isquemias cerebrovasculares pero puede evolucionar asintomáticamente. La gravedad de los síntomas es variable. Son atribuibles a ateroembolia cerebral o hipoflujo distal. Se presentan como AIT o como ACV. UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Evaluación del Paciente con enfermedad carotídea Evaluación Neurológica (HC y EF) adecuada Métodos complementarios Eco doppler de vasos de cuello TAC de Cráneo Angio RMI Angiografía x cateterismo Enfoque multidisciplinario UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Evaluación del Paciente Angiografía Digital Es el Gold Estándar UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

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Estenosis carotídea: a quien tratar? Presencia o ausencia de síntomas Severidad de la obstrucción Tipo de placa UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Estenosis carotídea: a quien tratar? Evolución del paciente ASINTOMATICO de acuerdo con la severidad de la estenosis carotídea Evolución a 1 año 80 % de los Stroke mayores ocurren sin pródromos UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Estenosis carotídea: a quien tratar? Evolución del paciente SINTOMATICO con estenosis carotídea Síntomas previos Incidencia de stroke UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Estenosis carotídea: a quien tratar? UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Estenosis carotídea: a quien tratar? Riesgo de Stroke en pacientes SINTOMATICOS % de Estenosis y características de la placa Riesgo de Stroke UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Estenosis carotídea: Como tratar? UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Estenosis carotídea: Como tratar? Tratamiento Intervencionista Tratamiento Médico Tratamiento Médico + Tratamiento Intervencionista UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Tratamiento intervencionista Angioplastia Carotídea con implante de stent Endarterectomía Carotídea UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Endarterectomía Carotidea UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Endarterectomía Carotidea UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Endarterectomía Carotidea UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Endarterectomía Carotidea (EAC) Es el Gold Estándar Morbimortalidad (Stroke y Muerte) sea menor del 6% en pacientes sintomáticos Morbimortalidad (Stroke y Muerte) sea menor del 3% en pacientes asintomáticos PANEL DE EXPERTOS DE LA AHA (1998) UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Quien debe evaluar los resultados ?? A Systematic Review of the Risks of Stroke and Death Due to Endarterectomy for Symptomatic Carotid Stenosis Stroke Volume 27(2):260-265 February 1, 1996 UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Stroke Volume 27(2):260-265 February 1, 1996 Riesgo de stroke y/o muerte acorde a la metodología de estudio y a quien lo evalúa Stroke Volume 27(2):260-265 February 1, 1996

Endarterectomía Carotidea Ventajas y desventajas de cada Técnica Que sabemos sobre la Endarterectomía Carotidea ? 1415 p. sint. 1662 p.asint. UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Tratamiento médico Años 90 Año 2014 A.A.S. A.A.S. Nuevos antiplaquetarios Mejores drogas anti HTA Estatinas Abandonar tabaco A.A.S. Serán iguales los resultados si comparamos la EAC vs Tratamiento médico actual ?? UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Criterios de Alto Riesgo o limitaciones para EAC Comorbilidades Médicas Criterios anatómicos Ancianos (mayor de 75/80 años) Lesiones inaccesibles quirúrgicamente ICC (clase funcional III/IV NYHA) - Por encima de C2 Angina Inestable (CF III/IV) - Debajo de la clavícula Enfermedad coronaria severa Irradiación previa del cuello I.A.M. reciente (menos de 30 días) Oclusión carotídea contralateral Fracción de eyección < del 30% Parálisis laríngea E.P.O.C. Traqueostomía Enfermedad renal severa EAC previa o cirugía de cuello ipsilateral Reestenosis post EAC UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Angioplastia Carotídea: Ventajas Potenciales Inespecíficas: Anestesia local Aplicable a pacientes de alto riesgo quirúrgico Tiempo de hospitalización corto y rápida recuperación Permite tratar la Reestenosis post EAC Más estético (puede afectar oportunidades laborales) Menor morbilidad Específicas: Obstrucciones intratorácicas Obstrucciones complejas: post radiación, lesiones ostiales, cervicales, etc. Inmovilidad espinal. UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Criterios de Alto Riesgo o limitaciones para S.C. Comorbilidades Médicas Criterios anatómicos Factores del procedimiento Ancianos (mayor a 75/80 años) Arco aórtico tipo III Centro/operador con poca experiencia Riesgo de sangrado Tortuosidad de los vasos Falta de uso de SPC Estados hipercoagulables Severa calcificación Acceso femoral complejo Estenosis aórtica severa Presencia de trombos Demora entre el czo. de los síntomas y el procedimiento Enfermedad renal severa Placa ecolucente Reserva cerebral  Ateromas en el arco aórtico Oclusiones totales UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO Angioplastia Carotídea Aspectos Técnicos UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO Angioplastia carotídea Premedicación AAS por 3 días (4 hs x lo menos si urgencia) y luego indefinidamente. Clopidogrel (carga de 600 mg) y continuar por un mes más. Heparina no fraccionada IV o IA 5000 a 10000 UI. UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Por que usar Protección Cerebral ??? Angioplastia Carotídea En la actualidad se usa de rutina en la angioplastia carotídea sistemas de protección Por que usar Protección Cerebral ??? UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

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Angioplastia carotídea Sistemas de Protección Cerebral Balón oclusor y aspiración Sistema de Filtro distal Sistema de Inversión de flujo UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Angioplastia carotídea Sistemas de Protección Cerebral Sistema de Filtro distal UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Filtro de protección distal UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Filtro de protección distal UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Angioplastia Carotídea Tipos de stent Stent expandibles por balón Stent autoexpandibles Acero inoxidable Nitinol UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Stent auto expandibles UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO Angioplastia carotídea Seguimiento Antes del alta una adecuada evaluación neurológica. UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

La mayoría de los Stroke ocurre post procedimiento y antes del alta CAPTURE (3000) y EXACT (900) ¿Cuando ocurre el stroke durante el implante de un stent ? La mayoría de los Stroke ocurre post procedimiento y antes del alta UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO Angioplastia carotídea Seguimiento Antes del alta una adecuada evaluación neurológica. Seguimiento con Eco Doppler al mes, 6 meses, y al año. UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Guías multidisciplinarias Recomendaciones y evidencias Indicaciones de Stenting Carotídeo Pacientes Sintomáticos con alto riesgo quirúrgico para EAC B AHA – ASA Stroke 2011; 42:227 Guías Multisocietarias JACC 2011;57:1002

Guías multidisciplinarias Recomendaciones y evidencias Indicaciones de Stenting Carotídeo B Estudio Saphire NEJM 2004;351:1493-1501

Guías multidisciplinarias Recomendaciones y evidencias Indicaciones de Stenting Carotídeo Pacientes Sintomáticos con riesgo quirúrgico promedio para EAC SPACE EVA-3S ICSS B AHA – ASA Stroke 2011; 42:227 Guías Multisocietarias JACC 2011;57:1002

Guías multidisciplinarias Recomendaciones y evidencias Indicaciones de Stenting Carotídeo B Estudio CREST NEJM 2010;363:11-23

Guías multidisciplinarias Pacientes Asintomáticos Recomendaciones y evidencias Indicaciones de Stenting Carotídeo Pacientes Asintomáticos Pre-cirugía cardíaca electiva Lesiones rápidamente progresivas Oclusión carotídea contralateral Placa ulcerada o accidentada B AHA – ASA Stroke 2011; 42:227 Guías Multisocietarias JACC 2011;57:1002

Guías multidisciplinarias Pacientes Asintomáticos Recomendaciones y evidencias Indicaciones de Stenting Carotídeo Pacientes Asintomáticos ????? Estudio CREST-2 B AHA – ASA Stroke 2011; 42:227 Guías Multisocietarias JACC 2011;57:1002

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO CREST-2 Tratamiento médico optimo Tratamiento médico optimo + EAC Tratamiento médico optimo + SC Seguimiento a 4 años Los resultados de este estudio probablemente cambien la práctica de la próxima década UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

Angioplastia Carotídea con Stent BUENA PRACTICA CLINICA Análisis de los Datos científicos (MBE) Conocer el medio en el que trabajo Experiencia clínica de los profesionales Preferencias del paciente

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION