INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Y ANESTESIA Anestesia y Reanimación UdeA

CONTENIDO Introducción Perspectiva histórica Fisiología del eje HHA durante el estrés Manejo perioperatorio del paciente en terapia crónica con esteroides Controversias sobre el Etomidato Conclusiones

INTRODUCCIÓN Función corteza suprarrenal indispensable para la vida Respuesta al estrés de cualquier origen incluido el trauma quirúrgico Enfermedades primarias de la corteza adrenal son raras Glucocorticoides medicamentos de amplia utilidad clínica

? Insuficiencia Suprarrenal Primaria Tratamiento Crónico Glucocorticoides Sospecha de insuficiencia relativa Paciente critico Intervenciones que puedan ocasionarla Etomidato ?

1948

Hombre 25 años AR 50 mg día predisona Suspensión dos días preoperatorio Cx de cadera Hipotensión refractaria a todo tratamiento en el POP inmediato

FISIOLOGÍA EJE HHA DURANTE EL ESTRES

Sistema Simpático Adrenal Integrados Respuesta organizada de adaptación al estrés Liberación de aminas simpaticomiméticas y activación de HHA

Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: Consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6

FISOLOGÍA Cortisol: Principal corticoesteroide endógeno Conversión de colesterol a pregnelonona Síntesis controlada por la ACTH >90% circula unido a CGB

Efecto permisivo sobre la TA Aumento de la glicemia Lipolisis Aumento en la sensibilidad y en la transcripciond e los receotres para las catecolaminas y angiotensina II Schuetz P, The Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Critical Illness Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 823–838

Aumento en la transcripción de GR Aumento en la vida ½ cortisol Mayor producción de glucocorticoides vs mineralocorticoides y DHEAS Varibilidad acorde a la patología del % cortisol libre Aumento en la CRH, ACTH y vasopresina Supresión de los procesos anabólicos Caquexia y polineuropatía Perdida de masa magra Distrofia Vida ½ aumenta por disminución de la extracción hepatica y disminucion dela inactivasción renal Pacientes criticos tienen mayores niveles de DHEAS sobre cortisol, y esta mas aumentado en los pacientes no sobrevivientes a la Sepsis Schuetz P, The Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Critical Illness Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 823–838

PACIENTES EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON GLUCOCORTICOIDES

TRATAMIENTO GLUCOCORTICOIDES Existe asociación entre esteroides exógenos y supresión eje HHA Dosis de esteroides asociada con supresión del eje Dosis de esteroides asociada con eventos clínicamente significativos en el transoperatorio Pacientes que se benefician de dosis suprafisiológicas de esteroides Modo de suplementar esteroides en el transoperatorio Demoras en la cicatrización Intolerancia a la glucosa Psicosis Alteraciones hidroelectroliticas D.W. de Lange, M. Kars Perioperative glucocorticosteroid supplementation is not supported by evidence European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 461–467

Dosis matutinas de prednisona inferiores a 5mg/dia Dosis matutinas de esteroides de corta acción administradas en días alternos Cualquier esteroide por menos de 3 semanas Cualquier uso hace más de 1 año Esteroide inhalado (fluticasona) dosis <800mcg/día R.L. Schiff, G.A. Welsh Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction Med Clin N Am 87 (2003) 175–192

Desenlaces secundarios: Test ACTH pre y post suplementación 2 RCT n=37 Desenlaces secundarios: Test ACTH pre y post suplementación TA a lo largo del procedimiento No diferencias significativas Yong SL,Marik P, EspositoM,Coulthard P. Supplemental perioperative steroids for surgical patientswith adrenal insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD005367.

TRATAMIENTO GLUCOCORTICOIDES D.W. de Lange, M. Kars Perioperative glucocorticosteroid supplementation is not supported by evidence European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 461–467

TRATAMIENTO GLUCOCORTICOIDES D.W. de Lange, M. Kars Perioperative glucocorticosteroid supplementation is not supported by evidence European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 461–467

TRATAMIENTO GLUCOCORTICOIDES D.W. de Lange, M. Kars Perioperative glucocorticosteroid supplementation is not supported by evidence European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 461–467