VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE DIABETES Y ANESTESIA VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE

Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

Introducción Sexta causa de muerte. 171 millones de diabéticos en el mundo Aumento del 100% en el año 2030 50% cirugía en algún momento de la vida. Mayor morbimortalidad perioperatoria. Mencionar la DM como FR incluido en las guias de valoración cardiovascular Cx no Cardiaca Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

CatabolismoProteinas Cirugía Anestesia general Individuo Tipo de Anestesia Extension de la Qx Hiperalimentacion Esteroides Adrenalina Glucagón Cortisol GH Lipolisis CatabolismoProteinas Resistencia Insulina Insulina Hiperglicemia

Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

Consideraciones preoperatorias Enfermedad coexistente: Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesqueléticas Control metabólico Medicamentos Paraclínicos Ayuno Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006 Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal HbA1C: Puede ser útil estratificación. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40

Mayor número de estudios Relación HbA1C y complicaciones Valores HbA1C ≥ 9 Incremento isquemia Incremento infecciones Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319

Paraclínicos Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la búsqueda de disfunción de órgano especifico más que el diagnóstico de DM Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes. HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN – Creatinina EKG Aunque la diabetes ha sido asociada con morbilidad y mortalidad a largo plazo, estos efectos pueden ser mediados más por las complicaciones especificas de la diabetes más que el defecto metabolico de base. Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la busqueda de disfunción de organo especifico más que el diagnóstico de DM en sí. Todos los diabeticos requieren paraclínicos? La respuesta es NO!!! Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

VALORACIÓN PREOPERATORIA Evaluación preoperatoria enfocada Mayor riesgo ACV IAM IRA Complicaciones con la herida quirurgica Intubación difícil…. Control de la hiperglicemia perioperatoria

Medicamentos Orales Aumento de secreción de insulina Sulfunilureas No sulfunilureas Aumento de secreción de insulina Biguanidas Tiazolidinedionas Incremento sensibilidad a insulina Inhibidores alfa glucosidasa Inhibidores lipasa intestinal Disminución absorción glucosa Inhibidores de la DDP-4 Aumentan los niveles de incretina

Sulfunilureas Suspender 24 horas antes No dar el día de la cx Glibenclamida Glimepiride Gliburide Clorpropramida Aumento secreción de insulina Larga vida media Suspender 24 horas antes Clorpropamida 72 horas antes No dar el día de la cx Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Continuar hasta suspensión de vía oral No sulfunilureas Repaglinide Nateglinide Mitiglinide Aumento secreción de insulina Vida media corta Administración 3-4 veces/día Continuar hasta suspensión de vía oral Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Suspender 48-72 horas si riesgo de acidosis láctica Biguanidas Metformina Disminuye Gluconeogenesis Aumenta sensibilidad periférica Acidosis láctica: IRC Edad avanzada Cirugía mayor Suspender 48-72 horas si riesgo de acidosis láctica Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Mantener el día de la cirugía Tiazolidinedionas Pioglitazona rosiglitazona Incrementan sensibilidad a insulina Edema periférico Anemia dilucional ICC Baja potencia Efecto 6 – 12 semanas Mantener el día de la cirugía Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Inhibidores de Alfa Glucosidasa Acarbosa Disminución absorción de carbohidratos No efecto durante el ayuno Continuar hasta suspensión de vía oral Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Insulina Tipo de Insulina Inicio de acción Duración Pico Rápida acción Lispro 5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas Corta acción Regular 30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas Acción intermedia NPH 10 – 16 horas 4 – 8 horas Glargina 20 – 24 horas NO Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible

Larga acción y NPH mantener Insulina Larga acción y NPH mantener Reducción 20 - 30% Automonitoreo Educación síntomas Plan B hipoglicemia Documento No 4….aclarar q más adelante se aclarará lo del manejo perioperatorio de la insulina y sus diferentes Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724

Terapia combinada con metformina Menor riesgo de hipoglicemia Monoterapia Metabolismo hepatico Bnz Opiodes

Alteración vaciamiento gastrointestinal Ayuno perioperatorio Alteración vaciamiento gastrointestinal 6 h sólidos 2 h líquidos Mayor compromiso vaciamiento sólidos Neuropatía S.G.I Guias de ayuno perioperatorio recomiendan ayuno de 6 horas para sólidos y 2 horas para liquidos. No hay evidencia de que los diabeticos requieran control mas estricto del ayuno, sin embargo es prudente no permitir la ingesta de liquidos luego de iniciar el ayuno para sólidos. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

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Objetivos de control en cirugía Hipoglucemia Hiperglucemia excesiva Pérdida de electrolitos Lipólisis y proteolisis Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

Valor de glicemia UCI 2001 Van den Berghe Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl) Reducción Mortalidad Reducción infecciones Falla Renal Aguda Número de transfusiones Polineuropatía Mejoría en IAM e isquemia cerebral Disminución días de estancia N Engl J Med 2001; 345:1359-67

Valor de glicemia: Intraoperatorio UCI: Cirugía cardiaca CABG: reducción de mortalidad 57% Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl Recientes estudios No reducción en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl Anesthesiology 2009; 110:408–21

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Esquemas de utilización de insulina Condicionado por situaciones: Tipo de cirugía Gestación Sesgos por médico tratante Tipo de diabetes Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario Bibliografía Miller

MANEJO INTRAOPERATORIO CIRUGIA MENOR CIRUGIA MAYOR DM CONTROLADO DIETA No insulina durante Qx DM con medicamentos vo Insulina puede ser requerida durante Qx DM con pobre control con medicamentos orales Insulina puede ser requerida Infusión IV de insulina durante Qx DM con insulinoterapia 2/3 de la dosis usual de insulina SC Infusión de Insulina durante cirugía. Glicemia inicio de cirugía. Ajuste previo. DAD si ayuno ≥ 12h

Pte hospitalizado 1. dosis 70% antes d la mañana, Tomar glucometria Mayor de 200 Insulina rapida o ultra rapida a 0.1 u/kg SC. 2. susperder la dosis Iniciar insulina cristalina Flujo metabolico menor d 200

Esquemas de utilización de insulina Prepare 1U/ml Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 100 U insulina regular 100cc ss 0.9% 1U/ 10 ml 1U/ 1 ml Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h) Infusión 0.5 - 1U/hora (1 cc/h)

Esquemas de utilización de insulina Glicemia mg/dl Rata Infusión ≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 250 ml DAD 10%. Nueva glicemia 30 min 80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora 120 – 180 No cambios 180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora ≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora no ayunar 1. El paciente debe seguir su medicación habitual por vía oral para diabéticos régimen. 2. El paciente debe comer su dieta diaria habitual. En ayunas (para ser sedado o bajo anestesia general) 1. Los pacientes que están bien controlados con dieta y ejercicio no requieren una intervención especial. 2. Los pacientes que toman medicamento para la diabetes por vía oral no debe tomar dosis regular de la mañana. a. Los pacientes que toman una segunda generación de sulfonilureas, debido a su larga vida media, no deben tomar a partir dosis diaria el día antes de la cirugía. (glimepirida [Amaryl], glipizida [Glucotrol], glibenclamida [Diabeta, Micronase]). b. Los pacientes que toman clorpropamida (Diabinese), debido a un 36 - media hora de vida, debe dejar de tomar la medicación 2 días antes la cirugía. 3. Glucosa en sangre debe medirse antes de la operación. a. Si entre 100-250 mg / dL, proceder con la cirugía. b. Si 250 mg / dL, una infusión de dextrosa al 5% o 10% en medio de solución salina normal se inicia. El caudal es constante con la necesidad de líquidos de mantenimiento de pacientes (100 ml / h para promedio de los adultos). Insulina de acción rápida lispro (Humalog), o aspart (NovoLog) 0,1 unidades / kg se administró por vía subcutánea. 10 mEq de cloruro de potasio se añade a cada 500 ml de dextrosa / salina infusión en ausencia de insuficiencia renal. Medición de Glucosa cada 1 -2 h

Cuidados postoperatorios Vigilancia estricta Riesgo de hipoglicemia latente Dolor, nauseas y vómito Garantizar vía oral al alta

Conclusiones Individualizar el paciente Verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio. Evitar hipoglicemia Mejor esquema – Monitoría frecuente

Gracias…