25 Congreso Nacional de la Sección de Medicina Perinatal Cuándo y cómo finalizar el embarazo de una gestante con crecimiento intrauterino retardado 25 Congreso Nacional de la Sección de Medicina Perinatal Madrid, 21 de Octubre de 2016

+ + Feto único de 32 semanas PFE 1410 g Percentil 1 TA 125/70 PC CA LF + PFE 1410 g Percentil 1 TA 125/70 Ausencia diástole arteria umbilical IPACM <P5 IPmUterinas >P95 DV normal + RCTG

Riesgo de morbilidad y mortalidad Mortalidad perinatal Morbilidad perinatal

AAS HBPM TABACO PROGESTERONA DIETA CALCIO Tratamiento del CIR AAS HBPM Escaso efecto en ausencia de HTA (C) Alto riesgo preeclampsia: inicio <16 s (A) ¿Eficaz en casos graves? Efectos secundarios Ausencia de evidencia, no se recomienda (C) Finalizar la Gestación TABACO PROGESTERONA DIETA CALCIO El principal problema de la medicina fetal es que el paciente no es accesible directamente. Detectar a los fetos pequeños es una tarea difícil. Por tanto hay que apurar todo lo que tenemos: Como en todas las enfermedades la Hístoria clínica del paciente es una primera aproximación . ¿Qué gestantes tienen más riesgo de presentar CIR?.Tanto las madres que nacieron pequeñas como el haber tenido otro embarazo con cir o preeclampsia tienen más riesgo de tener un feto pequeño. Algunas patologías maternas pueden disminuir el proceso de crecimiento fetal. La palpación abdominal subjetiva nos aporta información, pero sólo detectaremos a uno de cada tres fetos pequeños. Sin embargo, con un metro y una tabla con las curvas de normalidad, que se os ha entregado con la documentación, podemos medir de forma matemática la altura de fondo uterino. Es por lo tanto una medida fácil, útil y barata, capaz de detectar un tercio de los fetos pequeños. Además cuando digamos que un feto es pequeño, sólo nos equivocaremos en uno de cada 10. Primera causa de problemas EVITABLES Demostrada afectación del desarrollo fetal Programas de sensibilización en TODAS las embarazadas. (A) No se recomienda (A)

¿Cuándo terminar la gestación?: morbilidad de la prematuridad EG SDR (%) EN (%) HIV II-III (%) Sepsis (%) 26 88 15 24 31 28 74 10 25 30 56 12 2 16 32 37 7 9 34 19 5 36 4 40 4 son las principales complicaciones que se asocian con la prematuridad: El síndrome de distress respiratorio La enterocolitis necrotizante La hemorragia cerebro-ventricular moderada y grave Y la sepsis A mayor prematuridad, mayor frecuencia de complicaciones Perinatology.com

ACOJ/SMFM RCOG SOGC SEGO Comparativa protocolos ACOJ/SMFM RCOG SOGC SEGO DV/CTG patológicos <30-32 <32 28-32 AU Diástole reversa ≥ 32 30-32 AU Diástole ausente ≥ 34 IPAU >P95 / ACM <P5 ≥37 37 ≥ 34 -36 37- 40 PEG 38- 39 >37 No finalizar SMFM/ACOG 2012, RCOG 2014, SOGC 2013, SEGO 2009

Cohortes / Casos y controles Manejo del CIR: evidencia Metaanálisis CIR tardío CIR precoz GRIT TRUFFLE Análisis estadístico cuantitativo ECAs / RS Cohortes / Casos y controles Estudios no analíticos Opinión de expertos

Podemos predecir el deterioro del CIR precoz… ¿o no? Intervalo antes del parto (días) IP-AU  RCP AU-AEDV AU-REDV  IP-ACM IP-DV VU pulsátil DV- a reversa AU 46% ACM 27% DV 11% Iao 5% AA Baschat, Ultrasound Obstet Gynecol;18(6):571-577 Unterscheider J. Am J Obstet Gynecol 2013;209:539.e1-7.

Marcadores agudos: alto riesgo de mortalidad AA Baschat, Ultrasound Obstet Gynecol;18(6):571-577

GRIT: papel de la AU en manejo del CIR precoz n=587 Dudas sobre finalizar ARED UA, NST 24 - 36 semanas Finalización inmediata n=296 diferida n= 291 Resultado perinatal (Mortalidad 1º Morbilidad 2º) 10% muerte perinatal 25 % morbilidad Prolongan 0.9 días 6% AU DR 35% AU DA 9% muerte perinatal Prolongan 4.9 días 5% AU DR 36% AU DA Neurodesarrollo 2 años 19% muerte 2 años 8 % morbilidad neurologica grave 5% Parálisis cerebral 16% muerte 2 años 4 % morbilidad neurologica grave 1% Parálisis cerebral The gestational age at both study entry and delivery were strongly related to infant outcome, estimated fetal weight was lower and had more HBP/Preeclampsia. Babies with composite poor outcome (death or severe morbidity) were more likely to be delivered at an earlier gestation (29+4 weeks vs 31+2 weeks), have lower birth weight (867 g vs 1079 g), have an Apgar score below 7 (15% vs 8%) and lower umbilical pH (7.23 vs 7.25). BJOG, January 2003, Vol. 110, pp. 27–32, Lancet 2004; 364: 513–20, Am J Obstet Gynecol 2011;204:34.e1-9.

GRIT: papel de la AU en manejo del CIR precoz n=587 Dudas sobre finalizar ARED UA, NST 24 - 36 semanas Finalización inmediata n=296 diferida n= 291 Resultado perinatal (Mortalidad 1º Morbilidad 2º) 10% muerte perinatal 25 % morbilidad Prolongan 0.9 días 6% AU DR 35% AU DA 9% muerte perinatal Prolongan 4.9 días 5% AU DR 36% AU DA Neurodesarrollo 2 años 19% muerte 2 años 8 % morbilidad neurologica grave 5% Parálisis cerebral 16% muerte 2 años 4 % morbilidad neurologica grave 1% Parálisis cerebral Neurodesarrollo escolar The gestational age at both study entry and delivery were strongly related to infant outcome, estimated fetal weight was lower and had more HBP/Preeclampsia. Babies with composite poor outcome (death or severe morbidity) were more likely to be delivered at an earlier gestation (29+4 weeks vs 31+2 weeks), have lower birth weight (867 g vs 1079 g), have an Apgar score below 7 (15% vs 8%) and lower umbilical pH (7.23 vs 7.25). BJOG, January 2003, Vol. 110, pp. 27–32, Lancet 2004; 364: 513–20, Am J Obstet Gynecol 2011;204:34.e1-9.

TRUFFLE: DV en el manejo del CIR precoz n=511 Resultado perinatal según la EG al diagnóstico Sin morblidad grave Con morblidad grave Muerte neonatal Muerte fetal TRUFFLE: DV en el manejo del CIR precoz n=511 CA<P10+IPAU>p95. 26 - 32 semanas DV no a n=170 IPDV >P95 n= 167 RCTG patológico n=166 Resultado perinatal n=503 4% muerte fetal 6%muerte neonatal 25 % morbilidad 2% muerte fetal 4%muerte neonatal 27 % morbilidad 1% muerte fetal 26% Morbilidad grave Relacionada con: EG al dx OR=0.80/semana PFE al dx OR=0.84/100 g Preeclampsia OR=1.70 The gestational age at both study entry and delivery were strongly related to infant outcome, estimated fetal weight was lower and had more HBP/Preeclampsia. Babies with composite poor outcome (death or severe morbidity) were more likely to be delivered at an earlier gestation (29+4 weeks vs 31+2 weeks), have lower birth weight (867 g vs 1079 g), have an Apgar score below 7 (15% vs 8%) and lower umbilical pH (7.23 vs 7.25). Lees C, Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 400–408

TRUFFLE: DV en el manejo del CIR precoz n=511 CA<P10+IPAU>p95. 26 - 32 semanas DV no A n=170 IPDV >P95 n= 167 RCTG patológico n=166 Resultado perinatal n=503 4% muerte fetal 6%muerte neonatal 25 % morbilidad 2% muerte fetal 4%muerte neonatal 27 % morbilidad 1% muerte fetal Neurodesarrollo 2 años (Principal) 85% neuro OK Parálisis cerebral 0% 84% neuro OK Parálisis cerebral 1% Of survivors, more infants where women were randomly assigned to delivery according to late ductus changes (133 [95%] of 140, 95%, 95% CI 90–98) were free of neuroimpairment when compared with those randomly assigned to CTG (111 [85%] of 131, 95% CI 78–90; p=0.005), but this was accompanied by a non-significant increase in perinatal and infant mortality. Safety net criteria for delivery applied to all patients irrespective of randomised group if the cutoff rescue value of STV for delivery based on CTG at 26·0 to 28·9 weeks less than 2·6 ms; if short-term variation less than 3 ms at 29·0 to 32·0; or if, irrespective of STV, spontaneous repeated persistent unprovoked decelerations on CTG occurred. Note that these STV limits are lower than those set for delivery in group one (CTG STV). 77% neuro OK Parálisis cerebral 4% Resultado según la EG al diagnóstico Lees C, Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 400–408, Lees C Lancet 2015; 385: 2162–72

Cesárea <30? ≥ 30-32 ≥ 34 Término ¿Cuándo y cómo debemos finalizar la gestación ante CIR precoz? Cesárea AU Diástole ausente AU Diástole reversa DV Onda A reversa <30? ≥ 30-32 ≥ 34 Término A A B

Administrar si las condiciones fetales lo permiten Corticoides y sulfato de magnesio NO BENEFICIO EN EMBARAZOS MULTIPLES CIR RPMA >32 SEMANAS Administrar si las condiciones fetales lo permiten Koenen 05. Ped Res; Elimian 98. O&G; Economides 88. Fetal Therapy, Roberts 13. Cochrane

+ + Feto único de 38 semanas PFE 2550 g Percentil 6 TA 125/70 PC CA LF + PFE 2550 g Percentil 6 TA 125/70 Arteria umbilical normal IPACM <P5 IPmUterinas >P95 DV normal + RCTG

Cohortes / Casos y controles Manejo del CIR: evidencia DIGITAT CIR tardío CIR precoz GRIT TRUFFLE Metaanálisis Análisis estadístico cuantitativo ECAs / RS Cohortes / Casos y controles Estudios no analíticos Opinión de expertos

DIGITAT: Inducción vs control en CIR/PEG tardío Elegible n=1116 CA<P10; PFE<P10. 36 - 41 semanas Inducción n=321 Control n= 329 Deniegan n=466 Mal resultado perinatal (principal) 5.3% EG: 266 días Peso <P3: 12.5% 6.1% EG:277 días Peso <P3: 30.6% Cesárea Tocurgia (secundaria) Cesárea: 14% Tocurgia: 8.4% Inducción: 95.6% Cesárea: 13.7% Tocurgia: 8.2% Inducción: 50.6% EG<38 s ⬆ NICU Neurodesarrollo 2 años (n=292) ASQ: 25% CBCL: 14% ASQ: 29% CBCL: 11% PFE<P3 ⬆ Riesgo Coste económico inmediato € 7106 € > coste en parto < 38 semanas 6995 € > Coste en control > 38 semanas Boers, BMJ;2010. 341:7087; van Wyk L, Am J Obstet Gynecol 2012;206:406.e1-7; Vijgen MG Eur J Obs Gyn Repro Biol 170 (2013) 358

¿Cómo controlamos al CIR tardío? Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.

O´Callaghan. Obste Gynecol 2013 122(6);1169 ¿Cómo predecir mejor el resultado perinatal en CIR tardío? Test de Bishop AUC 0,695 (IC95% 0,638 – 0,753) Cesárea Cesárea Urgente: Parálisis Cerebral OR 2,17 (IC95% 1,58 -2,98) O´Callaghan. Obste Gynecol 2013 122(6);1169

Condiciones cervicales + Doppler en la inducción de parto PFE<P10 + IPAU NORMAL N=164 Bishop <2 109 (66,5%) Bishop ≥2 55 (33,5%) RCP alterado 58 (35,4%) RCP normal 51 (31,1%) 31 (18,9%) 24 (14.6%) Cesárea RPBF 23 (39,7%) Cesarea Total 35 (60,3%) Cesárea RPBF 10 (19,6%) 18 (35,3%) 5 (16,1%) 2 (8,3%) 6 (19,4%) 3 (12,5%) Garcia-Simon R, Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 713-717

¿Métodos mecánicos o prostaglandinas para inducir el parto en un feto CIR? Cesárea No diferencias en tasa de cesáreas Prostaglandinas: más partos < 24 h Balón: menos hiperestimulación uterina ¿Balón en todos los CIR/PEG? ¿Balón si Doppler alterado? ¿Balón y luego prostaglandinas? Hiperestimulación uterina con repercusión en el RCTG Jozwiak M, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD001233.

Uterinas >P95 y/o PFE <P3 ¿Cuándo y cómo debemos finalizar la gestación ante un PFE<P10? Cesárea Inducción IP AU >P95 AU Diástole ausente AU Diástole reversa DV Onda A reversa RCP y/o ACM < P5 y/o Uterinas >P95 y/o PFE <P3 <30? ≥ 30-32 ≥ 34 ≥ 37 ≥ 37? 38-40? A A B B A

+ + Feto único de 32 semanas PFE 1410 g Percentil 1 TA 125/70 PC CA LF + PFE 1410 g Percentil 1 TA 125/70 Ausencia diástole arteria umbilical IPACM <P5 IPmUterinas >P95 DV normal + RCTG