Inmunizaciones en Niños Expuestos al VIH/Infectados con VIH Dra. Elba Wu H. Pediatra, Infectóloga, Facultad de Medicina Occidente, U. Chile, Hospital San Juan de Dios

I N T R O D U C

VIH e Infecciones en Niños Los niños infectados con VIH presentan un riesgo aumentado de infecciones, pues: Mayoría presentan una hiper-gammaglobulinemia, pero se comportan como hipo-gammaglobulinémicos o agammaglobulinémicos Un 10% de los niños infectados con VIH presentan una hipo-gammaglobulinemia Esto favorece que sufran frecuentes infecciones, especialmente bacterianas (más frecuente por bacterias capsuladas como el neumococo, Hib, etc.), incluso estando en TARV

TARV y Respuesta Inmune en VIH Con la TARV se ha producido una gran disminución en la frecuencia de las infecciones oportunistas (IOs), notándose menos esta disminución en las infecciones bacterianas, que en las otras IOs TARV mejoría de inmunosupresión, pero no totalmente (persiste daño en las respuestas de las células B de memoria) En niños tratados* no se restablece por completo la inmunidad específica humoral y/o celular: La respuesta inmune a los patógenos y a los antígenos de las vacunas es menor y de más corta duración que en el inmunocompetente. * Incluso en niños con máxima supresión de la CV y con linfocitos CD4 altos.

VIH e Infecciones en Niños A pesar de la menor respuesta inmune que presentan estos niños, las vacunas, y en algunos casos las inmunoglobulinas, proporcionan una importante protección frente a la enfermedad natural producida por varias infecciones,  Cumplir con los calendarios de vacunación

Inmunizaciones Pasiva: Inmunoglobulinas im corriente y específicas (IgHepB, IgVZ, IgTet, IgRab) Inmunoglobulinas IV polivalente y específicas (IgIVCMV) Activa: Vacunas del PNI Vacunas Extra-PNI

I N M U Z A C O E S

Inmunoglobulinas IM Específicas Indicaciones de Inmunoglobulina para Hepatitis B (IgHB): RN nacidos hijos de madres Hep B (+): antes de las 12 horas de vida (junto con vacuna Hep B) Indicaciones de Inmunoglobulina para Varicela Zoster (IgVZ): Niños y adolescentes VIH (+), que están en categoría clínica C y/o inmunológica 3, susceptibles a varicela, y que son contactos de un caso de varicela o de herpes zoster  Si no se dispone de IgVZ se puede indicar IgIV polivalente.

Indicaciones de IgIV Polivalente en Niños Infectados con VIH (1) Hipo-gammaglobulinemia (IgG < 250 mg/ dL) Infecciones: Infecciones bacterianas serias recurrentes (≥ 2 en un año): bacteremias, meningitis, neumonías, abscesos profundos, compromiso osteoarticular Contactos de varicela que son susceptibles (si no se tiene IgVZ) Tratamiento infecciones refractarias por: Parvovirus B19 Cryptosporidium parvum (IgIV vía oral) Neumonía por CMV  (más tratamiento antiviral) Usar IgIV polivalentes con altos títulos de anticuerpos específicos para el virus señalado o IgIV específicas para CMV.

Inmunoglobulina polivalente IV (IgIV): Frecuencia y Dosis # En profilaxis 1aria: - Hipogammaglobulinemia: periódica c/ 2-4 semanas En profilaxis 2aria: - Infecciones. bacterianas frecuentes: periódica cada 2-4 semanas - En contactos susceptibles de VZ: basta 1 sola dosis #: Dosis 300-400 mg/ kg/ dosis.

Indicaciones de IgIV Polivalente en Niños Infectados con VIH (2) Otras indicaciones: Púrpura trombocitopénico trombótico y otras citopenias inmunes  Bronquiectasias  Dosis de 1 gr/kg/día x 2 días.  Dosis de 600 mg/ kg c/ 3-4 semanas.

Vacunas: Clasificación Vacunas Infectivas: BCG OPV, Trivírica, Varicela, Rotavirus Vacunas No Infectivas: DPT-Hib-Hep B (pentavalente), DPT, dT, dTpa eIPV DPT-Hib-Hep B-eIPV (Hexavalente, Infanrix Hexa MR) Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis A y B Neumocócicas conjugadas y no conjugadas Meningocócicas conjugadas y no conjugadas Influenza Virus Papiloma Humano (VPH)

VIH e Indicaciones de Vacunas Vacunas en el Niño Expuesto al VIH/Infectados con VIH Vacunas en el Niño Infectado con VIH

Vacunas en los Niños Expuestos al VIH/Infectados con VIH Los niños Expuestos al VIH/Infectados con VIH deben recibir las vacunas del PNI, con algunos cambios: A todo RN Expuesto al VIH, se le debe pedir un recuento y % de CD4 (o un recuento de GB): sólo si están normales  vacunar con BCG* Reemplazar vacuna polio oral (OPV), por vacuna polio inyectable (eIPV)  reemplazar vacuna pentavalente (DPT-Hib-HepB) + OPV del PNI por vacuna hexavalente, que contiene eIPV (Infanrix Hexa MR) * De las vacunas Infectivas la que más puede dar problemas es la BCG, incluso meses o años después de colocada la vacuna cuando el paciente inicia TARV y se produce un cuadro de Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI).

Vacunas en los Niños Infectados con VIH Las vacunas No Infectivas, no tienen contraindicación en los niños Infectados con VIH, pero la respuesta puede ser menor: En un niño VIH (+) con un deterioro inmune severo y que está con TARV: Preferible esperar mejoría del estado inmune para vacunar Vacunar en ese momento sólo si existen consideraciones epidemiológicas; considerar revacunación posterior

Vacunas en los Niños Infectados con VIH Las vacunas Infectivas están contra-indicadas solamente en los niños Infectados con VIH que están en la etapa clínica de SIDA y/o con deterioro inmune severo (etapa 3) Vacunar a estos niños cuando con la TARV se haya producido una recuperación clínica y/o inmune, por al menos por 6 meses

Vacunas del PNI en los Niños Infectados con VIH Los niños Infectados con VIH deben recibir las vacunas del PNI, con algunos cambios: Vacunas neumocócicas conjugadas: el esquema primario debe contemplar las 3 dosis más la revacunación del año Vacuna trivírica (sarampión-rubéola-parotiditis): Idealmente colocar una 1ª dosis a los 9 meses y una 2ª a los 12 meses O Indicar la vacuna al año (o la de 1° básico), si está en etapas clínicas N, A y B y/o inmunes inmunes 1 o 2 Si en etapa clínica de SIDA y/o inmunológica 3 y con TARV (al año o en 1° básico) esperar recuperación clínica e inmune para vacunar

Vacunas Extra-PNI en Niños Infectados con VIH Los niños Infectados con VIH deben recibir vacunas Extra-PNI: Varicela en susceptibles que estén en las etapas clínicas N, A o B, e inmunológica 1 o 2 Hepatitis A VPH # #: Estará en el PNI a partir del año 2014, en mujeres, con 2 dosis, en 4° y 5° básico.

Vacunas del PNI en Niños Infectados con VIH Aquellos niños infectados con VIH que no hayan recibido algunas vacunas del PNI (por ser detectados en la vida post-natal y/o por los cambios en los calendarios de vacunas PNI ) deben recibir las vacunas que le faltan (hepatitis B, neumocócicas, dTpa, etc.)

TARV y Revacunaciones Los niños y adolescentes con VIH, infectados por TV o infectados en la vida postnatal, que recibieron el esquema primario de vacunas del PNI o Extra-PNI antes de iniciar la TARV: Pueden haber perdido la memoria inmunológica para algunas vacunas Y como La TARV no previene que la inmunidad decline  Para restaurar la protección específica se puede requerir de dosis de refuerzo e incluso de esquemas completos de vacunación

Vacunas PNY y Extra-PNI en Niños Infectados con VIH* N° Dosis Esquema Observaciones Hepatitis A 2 dosis 0-6 ms Indicada en aquellos que han recibido Hep B. Hepatitis B 3 dosis 0-2-6 ms En PNI desde año 2005 En aquellos no vacunados por PNI deben recibir vacuna con doble dosis (dosis de adulto) - Evaluar títulos post-esquema: < 10 mIU/mL: revacunación completa En RN hijos de madres Hep B (+): - Colocar IgHepB + vacuna Hep B antes de las 12 horas de vida y posteriormente completar esquema de 3 a 4 dosis Hepatitis A-B 1-15 a: 2 dosis Para aquellos que no han recibido ninguna de las vacunas hepatitis ≥ 16 a: 3 dosis 0-1-6 ms *Vacunas a indicar a niños con infección por VIH, independiente de la edad en que se hizo la detección.

Vacunas PNI y Extra-PNI en Niños Infectados con VIH* N° Dosis Esquema Observaciones Neumocócica conjugada (10 o 13 valente) < 6 ms: 3 2-4-6 ms, revacunar al año En PNI desde año 2011. Para aquellos que recibieron un esquema completo de Prevenar 7, deben recibir una dosis adicional de Prevenar 13. Para aquellos con esquema incompleto de Prevenar 7, deben recibir 2 dosis de Prevenar 13. 6ms-1 a: 2 Intervalo de 2 ms; revacunar en 2° año de vida ≥ 2-5 a: 2 Intervalo de 2 ms Neumocócica conjugada (10 o 13 valente) + Neumocócica no conjugada, 23 valente ≥ 6 a: 1 Por pobre respuesta inmune, ya no se indica en niños VIH (+) solamente la vacuna 23 valente. En ≥ 6 años colocar primero 1 dosis de neumocócica conjugada y luego una dosis de vacuna 23 valente (esquema aplicable también en ≥ 2a) Revacunación neumocócica - Independiente de la edad del esquema primario, ideal es revacunar, al menos 5 años después de última dosis. * Vacunas a indicar a niños con infección por VIH comprobada, independiente de la edad en que se hizo la detección.

Vacunas PNI y Extra-PNI en Niños Infectados con VIH* N° Dosis Esquema Observaciones Haemophilus influenzae B -- Para aquellos con esquema primario de Hib, idealmente colocar 1 dosis de refuerzo después de los 6 años. *Vacunas a indicar a niños con infección por VIH, independiente de la edad en que se hizo la detección.

Vacunas PNI y Extra-PNI en Niños Infectados con VIH* N° Dosis Esquema Observaciones Meningo-cócica conjugada tetravalente # ≥ 9 ms a < 2 años: 2, revacunar ≥ 2 a < 16 años: 1, revacunar ≥ 16 años: 1, s/ re-vacunación Intervalo 1 mes Indicada en caso de brotes o de epidemias o para aquellas personas de riesgo (asplenia funcional o anatómica, déficits del C’ Vacuna meningocócica conjugada estará en el PNI a partir del año 2014, para ser colocada al año de edad # Existe una vacuna meningocócica conjugada que se puede colocar desde los 2 ms de edad, con un esquema de 3 dosis y revacunación a partir del año.

Vacunas PNI y Extra-PNI en Niños Infectados con VIH* N° Dosis Esquema Observaciones Influenza Inactivada 6 ms-8 a: Primo-vacunación: 2 dosis Re-vacunación: 1 dosis ≥ 9 a: 1 dosis 2 dosis: intervalo de 1 mes PNI: indicación entre 6 ms y 2 a  En VIH indicar anualmente, en especial a grupos de riesgo Por respuesta disminuida en niños VIH  vacunar al entorno dTpa 1 -- Indicada en adolescentes. En PNI en 8° básico Revacunar cada 10 años. *Vacunas a indicar a niños con infección por VIH, independiente de la edad en que se hizo la detección.

Vacunas PNI y Extra PNI en Niños Infectados con VIH* N° Dosis Esquema Observaciones Sarampión-Rubéola-Parotiditis 2 Esquema PNI: 1ª al año de vida 2ª en primero básico Vacunar sólo si en etapas clínica N, A o B e inmunológicas 1 o 2.  En niños infectados por TV y vacunados antes del inicio de la TARV, pudieran necesitar ser revacunados con 2 dosis Varicela Pre-exposición: 2 dosis a partir del año de edad Post-exposición: 1 dosis a los contactos de varicela hasta las 72-96 horas post-exposición Intervalo de 2 a 3 ms  Susceptibles en etapas clínicas N, A y B, y/o en etapas inmunológicas 1 o 2  Vacunar  Susceptibles en etapa clínica de SIDA y/o inmunológica 3 y con TARV  No Vacunar. Vacunar sólo cuando haya recuperación clínica e inmune Vacunar a entorno: personas no inmunocomprometidas y que son susceptibles a varicela (no tuvieron varicela o no vacunadas o vacunadas con 1 sóla dosis) * Vacunas a ser indicadas a niños con infección por VIH comprobada, independiente de la edad en que se hizo la detección.

Vacunas PNI y Extra-PNI en Niños Infectados con VIH N° Dosis Esquema Observaciones eIPV -- Indicar 1 dosis a niños o adolescentes que recibieron el esquema primario de vacunas polio y que viajan a países endémicos. Rotavirus 2 a 3 según marca, desde las 6 semanas de edad Intervalo de 6 a 8 semanas. Existen escasos estudios en niños VIH (+); tiene indicación en países con alta letalidad por diarrea por RTV Virus papiloma humano (VPH) 3 dosis, a partir de los 9-10 años Según marca: 0-1-6 ms O 0-2-6 ms Indicada especialmente en mujeres, pero también en hombres. En el PNI a partir del año 2014 con 2 dosis (4° y 5° básico), en mujeres  Con la vacuna Cervarix (MR) bastarían 2 dosis, e incluso 1.

FIN