Caso 26.2 Hombre de 74 años con demencia y parálisis bulbar

Caso 26.2 AP: Edad de 73 años (Mayo de 1999): Diabetes mellitus tipo II. Talasemia. Analfabeto funcional-obrero manual. Edad de 73 años (Mayo de 1999): S. vertiginoso- Vértigo posicional benigno. Edad de 74 años (Año 2000): Pérdida de memoria de 1 año de evolución, objetivada en la exploración: MMSE = 18/30. RDRS-2=20 (poca incapacidad) CDR = 0,5 (memoria=1). CDT = 9/9. Hilaridad inapropiada-desinhibición-euforia (NPI=8)

Historia clínica (II) Enero-Marzo 2000 Dic. 2000 Sept 2001 Junio 2002 MMSE 18/30 17/30 20/30 16/30 14/30 CDR 1 2 GDS 4 5 6 CDT 9 7 IQCODE-RDRS-2 79-20 __-21 63-24 70-30 75-46 NPI 8 21 ----------

Historia clínica (III) A lo largo de la evolución (2000-2003) Deterioro en escalas funcionales y cognitivas, con juicio crítico muy alterado. Muy precozmente signos de liberación frontal. Afectación del lenguaje: Pérdida de la fluencia verbal (set test). Habla lenta sin prosodia. Comprensión aceptable- fue empeorando Repetición lenta. Incapaz de escribir y leer. Al final anartria y ausencia del lenguaje (balbuceos)

Historia clínica (IV) Conductualmente (2000-2003): Risa y llanto inmotivado Euforia. Desinhibición Apatía muy importante Hiperfagia al principio Finalmente hipofagia y agitación psicomotriz y depresión marcada Tratamientos concomitantes: ADO Donepezilo Risperidona- al final de la evolución

Historia clínica (V) Exploración neurológica de Marzo de 2003: Disfagia con hipersalivación Anartria/Afasia (ausencia de lenguaje) Signos de liberación frontal muy acentuados. Marcha inestable. No atrofia muscular (ligera), no fasciculaciones. ROT algo vivos. Agresividad y agitación psicomotriz muy marcada. Fallece el 9-1-04 (78 años):

Resumen Paciente, con deterioro cognitivo sin antecedentes familiares Deterioro cognitivo y funcional progresivo. Predominio de los trastornos del lenguaje: no fluido-mutismo. Alteraciones de conducta: Apatía, desinhibición, euforia. Al final agitación psicomotriz importante. Disfagia, anartria. Sin datos de afectación de motoneurona, la atrofia muscular en el contexto de caquexia. Alteración tardía de la marcha

D D I I TAC/SPECT

DISCUSIÓN

Autopsia general Infección respiratoria (neumonía aspirativa) Sin otros hallazgos relevantes

AUTOPSIA CEREBRO

Hemisferio izquierdo macro

Corteza frontal (HE)

Corteza cingular (Nissl)

N. motores Asta ant N. XII N. IX-X

Hipocampo

Hipocampo DNF C. Hirano DGV

S. negra

S. negra

N. rojo

Tegmento protuberancia

NMD-X NMD. X

N. del cerebelo

N. del cerebelo

Cerebelo

Cerebelo T

Bulbo: N. reticulares y oliva

Sustancia negra Tau

S.R. bulbo Tau

Putamen Tau

Oliva bulbar

N. rojo Tau

N. Meynert

Corteza temporal

Hipocampo

Resumen neuropatológico Histológicamente. Ligera pérdida neuronal y gliosis en la sustancia negra, n. rojo, y tegmento de la protuberancia. Degeneración grumosa de los núcleos dentados (y del techo) Moderada pérdida neuronas Purkinje con esferoides axonales Degeneración neurofibrilar globosa en substancia reticular del bulbo y de la protuberancia, substancia negra, n. Rojo, neuronas grandes del putamen, globo pálido, n. Meynert Ausencia de lesiones corticales, hipocampo, n. motores bulbo, asta anterior. 2. Inmunohistoquímica Tau: DNF +++. Astrocitos (tufted) +. Oligodendroglia (coil) + Hebras y granos +. Ausencia de cuerpos de Pick Ubicuitina (-)

Posible Clasificación etiopatogénica de las taupatías 1. Primarias: a. Ciertas: - Mutaciones patógenas gen-proteína Tau. b. Posibles: - Parálisis supranuclear progresiva - Degeneración corticobasal - Enfermedad de Pick esporádica - Demencia con DNF (TOD, enf. granos arg.) - Complejo de la isla de Guam - Parkinsonismo caribeño (Guadalupe) 2. Secundarias - Encefalopatía postraumática - Algunas prionopatías hereditarias (GSS) - Parkinsonismo postencefalítico - Enf. Alzheimer hereditaria (PS1, PS2, APP) - Parkinsonismo familiar AR (gen parkin) y AD (gen -sinucleína familia Contursi)

Criterios NINDS-PSP Criterios de inclusión: Comienzo gradual, >40 a. Parálisis supranuclear de la mirada, caídas Criterios de exclusión Encefalitis, Sind. mano ajena/alt. sensitivas parietales, atrofia focal FT, alucinaciones, demencia de tipo cortical (afasia...) síntomas cerebelosos o vegetativos graves, parkinsonismo grave asimétrico, lesiones focales en la TC/RM, Whipple (PCR+) Criterios de apoyo Rigidez y acinesia simétricos, alt. postura cuello, ausencia respuesta levodopa, disfagia y disartria precoces, alteraciones cognitivas precoces (apatía, alt. pensamiento abstracto, disminución fluidez verbal, conducta utilización, signos frontales) (sensibilidad baja, especificidad alta)

Heterogeneidad clínica y patológica de la PSP PSP sin oftalmoplejía (Dubas et al, Rev Neurol 1983;139:407) Acinesia “pura” (Matsuo et al. JNNP 1991;54:397, Riley et al. Neurology 1994;44:1025) Demencia (Davis et al. Ann Neurol 1985;17:337, Daniel et al. Brain 1995:118:759) Síndrome PSP con otra neuropatología (gliosis subcortical, C. Lewy, ELA, DCB, Alzheimer)

N. rafe interpósito ¿normal?

Progressive supranuclear palsy with dementia: Cortical Pathology (Bigio et al, J Neuropathol Exp Neurol 1999) Grupo 1. (7 casos que se presentan con demencia) Grupo 2. (4 casos sin demencia) Conclusiones. 1. La patología tau subcortical fue idéntica en ambos grupos 2. La patología tau cortical fue mayor (pero moderada) en el grupo 1 que en el grupo 2 (mínima). Sugieren que la acumulación neuronal cortical de proteína tau es importante en la demencia de la PSP Otros autores concluyen lo contario

Sin CI Enfermedades neurodegenerativas Amiloide (prionopatías, amiloidosis familiares) Sin CI Sin rasgos histológicos definidos Enfermedades neurodegenerativas Intranucleares (PG) Huntington, Ataxias Neurofilamentos Ubi + (ELA, DF-ITSNU) AS + (Park, AMS, HS) Con CI Alteración citoesqueleto Taupatías Alzheimer (60.64.68 kDa) Pick (60.64 kDa) PSP/DCB (64.68 kDa) FTDP-17

TC I D

SPECT I

TC/SPECT

CEREBRO-MACRO