EPIDEMIOLOGÍA USOS Y CONCEPTOS

¿Qué es la epidemiología moderna? Objetivos de la epidemiología Transición epidemiológica Epidemiología y prevención

Epidemiología (Algunas definiciones) Estudio de la distribución y los factores que determinan las enfermedades en las poblaciones humanas. Se amplía al: estado de salud y eventos relacionados.

Ambiente Social y cultural Nacimiento Proceso salud enfermedad Muerte Individuo La premisa que subyace es que la enfermedad y la salud no se distribuyen de aleatoriamente en la población, en lugar de eso, cada uno de nosotros tiene ciertas características que nos predisponen a, o nos protegen contra una variedad de diferentes enfermedades. Estas características pueden ser primariamente genéticas o pueden ser resultado de ciertas exposiciones ambientales. Ambiente Físico Ambiente Social y cultural

Ejemplo: Falta de ingesta Por ignorancia en la ingesta Factores orgánicos Desnutrición Porqué existen grupos sociales que tienen diferentes frecuencias de desnutrición y si en cada uno de ellos son los mismos factores el que los detemina. En el caso de la falta de ingesta ésta puede ser por varias condiciones: falta de poder adquisitivo, falta de alimentos, rechazo a ingerir los alimentos por principios culturales o religiosos. Ignorancia de la ingesta: Puede ser por condiciones educativas o en forma indirecta por condiciones económicas. Bloqueo de ingredientes o factores orgánicos son los menos frecuentes pero se pueden también distribuir de manera diferente dentro de la población.

Epidemiología Objetivos Identificar la etiología o causa de las enfermedades y los factores de riesgo. Determinar la magnitud de la enfermedad en una población determinada. Estudiar la historia natural y pronóstico de la enfermedad. 1.-Nosotros queremos conocer cómo se transmite una enfermedad, esto con la finalidad de intervenir y reducir la morbilidad y mortalidad a consecuencia de esta enfermedad. Queremos además desarrollar un programa racional de prevención. Y esto lo podemos hacer mediante la identificación del agente causal, los factores desencadenantes y los promotores. 2.-Esto es importante porque nos permite planear los servicios y recursos en salud disponibles en la comunidad en base a la necesidad existente. (Entrenar personal adecuado). 3.-Al conocer la historia natural de la enfermedad podremos desarrollar nuevas intervenciones tanto de tratamiento como de prevención de complicaciones.

Epidemiología Objetivos Evaluar nuevas medidas preventivas, medicamentos, así como modelos de atención a la salud. Proveer de fundamentos para el desarrollo de políticas públicas y decisiones regulatorias. Ej. Tamizaje de ca de prostáta usando el antigeno específico y evaluar como mejora la sobrevida de los pacientes. 5.-Ejemplos de contaminación por ozono, plomo, radom, ocupaciones específicas.

Cambios en los patrones de salud y enfemedad de la población

Principales causas de defunción en los Estados Unidos de Norteamérica Neumonia Enf. del corazón Tuberculosis Cáncer Gastroenteritis AVC Enf. del corazón Accidentes Nefritis crónica Enf. Pulmonares BOC Accidentes Neumonía e influenza AVC Diabetes Enf. infantiles Suicidio Enf. del Hígado Cáncer En un período de 96 años hubo un cambio dramático en las causas de muerte en este país. En 1900 las tres primeras causas de muerte fueron infecciosas, mientras que ahora las causas que llevan a la muerte son las enfermedades crónicas. En consecuencia podemos observar que al cambiar las necesidades de salud de la población cambian también los tipos de investigaciones, intervenciones y servicios de salud que son requeridos. El patron observado en paises en desarrollo es similar al observado en estados unidos en 1900, donde las enfermedades infecciosas son las que predominan, sin embargo el proceso de industrialización ha llevado a experimentar los patrones de mortalidad por enfermedades crónicas observados en paises desarrollados. La aparición del SIDA ha hecho que se produzca un repunte en la aparición de las enfermedades infecciosas. HIV/SIDA Difteria 1900 1997 Tasa de mortalidad por 100,000

Evolución de las principales causas de defunción México 1940 1970 1990 1o. Diarrea y Enteritis Neumonía e Influenza Enf. del Corazón 2o. Neumonía e Influenza Diarrea y Enteritis Tumores Malignos 3o. Paludismo Accidentes Accidentes

Principales Causas de Muerte en México, 1940 - 1999 CORAZON TUMORES 1 GASTROENTERITIS NEUMONIAS 3 5 7 9 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1999

Esperanza de vida en los Estados Unidos de Norte- América Otro de los cambios que ha tenido lugar a lo largo del tiempo es la expectativa de vida, la cual se ha incrementado dramáticamente en todos los grupos, aunque el aumento no ha sido similar en todos ellos. El mayor incremento observado es entre 1900 y 1950 y mucho menor a partir de esta fecha.La expectativa de vida a los 65 años a sufrido muy poco incremento. Este aumento en la espectativa de vida al nacimiento está dado por la reducción en la mortalidad infantil y las enfermedades de la infancia. Hombres blancos Mujeres blancas Hombres negros Mujeres negras Hombres blancos Mujeres blancas Hombres negros Mujeres negras AL NACIMIENTO A LOS 65 AÑOS

Esperanza de vida al Nacimiento por sexo AÑOS De 67.3 a 69.4 70 60 50 AÑOS 50 60 70 80 Mujeres Hombres Total Nacional De 69.5 a 70.3 De 70.4 a 70.8 De 70.9 a 72.0 De 72.1 a 73.3 República Mexicana 71.0

Epidemiología-Prevención Prevención primaria. Prevención secundaria. -Diagnóstico temprano (Screening) -Tratamiento. Una de las principales metas de la epidemiología es la de identificar subgrupos de población que estan en alto riesgo de enfermar. Las razones por las cuales necesitamos identificar estos grupos son: 1.-Conocer las características que los ponen en alto riesgo y tratar de modificarlas. 2.-Si nosotros identificamos los grupos de alto riesgo, podríamos dirigir esfuerzos preventivos tales como programas de detección temprana en poblaciones quienes son mas probable se beneficien de cualquier intervención que se desarrolle para esta enfermedad. En todo esto sale un concepto que es prevención y aquí hay que distinguir entre prevención primaria y prevención secundaria. Prev. Pria.Denota una acción que permite prevenir el desarrollo de una enfermedad en una persona sana. EJ:Inmunizaciones,cigarrillo A pesar de que esta es nuestra meta principal, no conocemos toda la información necesaria para implementar prevención primaria para muchas enfermedades. La prevención secundaria denota la identificación en etapas tempranas de la historia natural de la enfermedad através de diagnóstico temprano e intervenciones tempranas, de personas quienes ya han desarrollado la enfermedad. Ej.Cáncer de mama, de cuello uterino Podemos de esta forma prevenir la mortalidad o las complicaciones de la enfermedad y usar métodos menos invasivos y costosos de tratamiento.

Prevención Poblacional. Grupos de alto riesgo Dos aproximaciones en prevención son posibles: Una a nivel poblacional donde una medida preventiva es ampliamente aplicada a la población entera. Ej. Consejos dietéticos para evitar enfermedades coronarias, campañas publicitarias contra el tabaquismo. Otro es el dirigido sólo a grupos de alto riesgo. Por ejemplo un programa de detección de hipercolesterolemia podría estar sólo dirigido a niños provenientes de familias con antecedentes de la enfermedad y que por lo tanto tienen alto riesgo de desarrollar la enfermedad. El caso de mujeres embarazadas con factores de riesgo para malformaciones congénitas la aplicación de la amniocentesis. La viabilidad, el costo y el grado de invasión de las técnicas pueden ser más dificiles en los grupos de alto riesgo. Viabilidad, costo, invasión, etc.

El método epidemiológico Razonamiento en varias etapas. 1.- Determinar la existencia de una “Asociación” 2.- Definir naturaleza causal Cómo hace el epidemiologo para identificar una causa de una enfermedad? Este pensamiento del método epidemiológico es un proceso multietápico. El primer paso consiste en determinar la asociación entre una causa y un efecto. Y notese que digo una asociación no una causa, ya que las evidencias de asociación no hablan necesariamente de causalidad. Por lo que el segundo paso es evaluar la naturaleza causal de esta relación y que se verá en la próxima sesión. Para comenzar el razonamiento epidemiológico vemos que la epidemiología inicia siempre con una descripción de las características.

Contenido de fluoruro en Agua de consumo (ppm) 1000 800 Caries dentales (dientes permanentes) por cada 100 niños examinados 600 400 200 Primero preguntar si observamos alguna diferencia entre los grupos. Y si la misma es real debido a la calidad de los datos(validez) si ya comprobamos que realmente existe pasamos a la etapa de ver porque esto ocurre. 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 Contenido de fluoruro en el agua potable (p.p.m.)

Enfermedades Infecciones Intestinales Vivendas Particulares que Dispone de Agua Entubada* y Drenaje Mortalidad por Infecciones Intestinales (Porcentajes) (Tasas por 100,000) De 26.9 a 38.5 Hablar sobre las diferencias de la mortalidad por enfermedades intestinales en relación con la proporción de viviendas que tienen agua intubada. 84.9 50.2 25.4 7.4 De 38.6 a 52.5 De 52.6 a 61.7 Total Nacional De 61.8 a 74.8 De 74.9 a 92.6 República Mexicana 60.9

Edward Jenner - Viruela ? Epidemiología Prevención Viruela mataba alrededor de 400.000 personas a finales del siglo 18 y la mayoría de los sobrevivientes quedaban ciegos por infección córneal. Se observó que los sobrevivientes eran inmunes a la enfermedad por lo que se empezó a infectar a personas sanas con material tomado de personas enfermas. Edward Jenner - Viruela John Snow- Cólera

Mortalidad por Cólera por 10,000 casas y por fuente de agua potable, Londres 1854. Fuente de agua No. de casas Muertes por Muerte por Cólera 10,000 casas Shouthwark and 40,046 1,263 315 Vauxhall Co. Lambeth Co. 26,107 98 38 Otro distrito 256,426 1,422 56 en Londres Teoría miasmática, los datos no eran consistentes con está hipótesis. Snow visitó casa por casa para contar el número de muertes por cólera y por 10000 casas. Las diferencias entre las dos compañias

Dinámica de la transmisión de la enfermedad Historia Natural de la enfermedad Endemia, epidemia y pandemia Caracterización de la ocurrencia de la enfermedad

Modelo “clásico” de la enfermedad Huésped Vector La enfermedad no se dá en un vacío, sino que es el resultado de una interacción entre el huesped (persona), el agente (una bacteria) y el ambiente (agua contaminada). Aunque algunas enfermedades son principalmente de origen genético, virutalmente todas las enfermedades resultan de la interacción de los factores genéticos y ambientales, las cuales están en diferentes balances para cada tipo de enfermedad.Este concepto se generó en un principio para las enfermedades de origen infeccioso pero en la actualidad se puede aplicar a enfermedades de tipo no infeccioso. La susceptibilidad humana está determinada por una variedad de factores que incluyen: antecedentes genéticos, caracterírsticas nutricionales e inmunológicas. El estado inmune de un individuo es determinado por muchos factores incluyendo la experiencia previa (infección natural o inmunización) Los factores que pueden causar la enfermedad incluyen:biológicos, fisicos, quimicos y otros tipos. Agente Ambiente

Transmisión de la enfermedad 1. Horizontal a. Vehículo común 1. Exposición única 2. Múltiples exposiciones 3. Exposiciones continuas b. Contacto (persona a persona) c. Vector 2. Vertical Ejemplo de formas de transmisión de algunas enfermedades

Modelo de transmisión de la enfermedad Persona a Persona Directo Persona Vehículo Persona Directo (vector) Ejemplo de formas de transmisión de algunas enfermedades

Enfermedades Clínicas y subclínicas Formación de cuerpos de inclusión o Transformación celular Disfunción celular Enfermedad clásica y severa Moderada severidad Moderada enfermedad Debajo del cambio visual Efecto discernible Multiplicación Viral sin cambios visibles o incomplete Maduración viral Exposición sin Ataque y/o entrada a la célula Infección sin Enfermedad clínica (infección asintomática) Exposición sin infección Enfermedad clínica Enfermedad Subclínica La enfermedad es un concepto con forma de iceberg. Las infecciones sin enfermedad clínica son importantes sobre todo para el control de la transmisión

Ejemplos Inaparente Leve Moderada Severa Fatal CLASE A: INFECCION FRECUENTE INAPARENTE BACILO TUBERCULOSO 0 100 CLASE B: ENFERMEDAD CLINICA FRECUENTE; POCAS MUERTES VIRUS DEL SARAMPION 0 100 CLASE C: INFECCION USUALMENTE FATAL VIRUS DE LA RABIA Estos diferentes grados de severidad tiene que ver con la virulencia del organismo y la parte del cuerpo que afecte. Además de otras características del huesped 0 100 Inaparente Leve Moderada Severa Fatal

Algunas definiciones útiles Endémico: Presencia habitual de una enfermedad en una área geográfica definida. Epidémico: Presencia de una enfermedad de manera que excede su magnitud habitual, en una región geográfica definida. Pandemia: Epidemia mundial.

compartieron la exposición Brotes Epidémicos Un vehículo - común / una sola exposición explosivos Se limitan a los que compartieron la exposición La exposición puede ser única, múltiples exposiciones, períodicas, continuas. En el caso de vehículo único el cuadro se caracteriza por ser explosivos, súbito y rapido incremento en el número de casos de la enfermedad dentro de la población. Los casos estan limitados a los que compartieron la exposición Si el vehículo fue un alimento es baja la probabilidad de tener casos secundarios

Determinantes de los brotes Susceptibles vs. No susceptibles “ En riesgo” “Sin riesgo” Inmune nutricional genética La cantidad de la enfermedad en la población depende del balance entre el número de los susceptibles y por lo tanto en riesgo de enfermar y el número de personas quienes no son susceptibles o inmunes y por lo tanto no están en riesgo de enfermar

Períodos de incubación para 191 personas afectadas por un brote de Salmonella typhimurium No. de personas El período de incubación se define como el intervalo desde que se recibió la infección hasta el momento en que se inicia la enfermedad clínica. Este periodo puede reflejar el tiempo necesario para que el organismo se replique suficientemente para alcanzar la masa critica necesaria para que la enfermedad clínica resulte. También depende del lugar del cuerpo donde el organismo se replique, de la dosis recibida al momento de la infección Durante la mayor parte del periodo de incubación las personas son capaces de transmitir la enfermedad. No existe un tiempo exacto de incubación hay un rango para cada tipo de enfermedad. Existe un periodo analogo para enfermedades no infecciosas. Ej cáncer En esta gráfica si conectamos los puntos superiores de las barras tenemos lo que se llama la curva epidémica la cual, es definida como la distribución en el tiempo del inicio de la enfermedad. En el caso de un vehículo común la curva epidémica representa el periodo de incubación. Aquí hay un rápido y explosivo incremento en el número de casos durante las primeras 16 horas Los tres puntos de interes en el estudio de un brote son: Cuando tuvo lugar la exposición, cuando empezo la enfermedad y cual fue el periodo de incubación. 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104 112 120 Periodo de Incubación (hrs)

No. de personas en riesgo que desarrollaron Estudios de Brotes Tasa de ataque = No. de personas en riesgo que desarrollaron la enfermedad Total de personas en riesgo Casos primarios vs casos secundarios

Tasa de ataque específica por tipo de alimentos consumidos Comieron No comieron Alimentos consumidos % enfermos Enfermos Total (Tasa de ataque) % enfermos Enfermos Total (Tasa de ataque) P <.010 <.001 Bebida Ensalada 179 269 67.8 22 50 44.0 176 226 77.9 27 73 37.0

Análisis comparando el consumo de ensalada y la ingestión de bebida Comieron ensalada % enfermos Enfermos Sanos Total (Tasa de ataque) 152 49 201 75.6 12 3 15 80.0 No Comieron ensalada % enfermos Enfermos Sanos Total (Tasa de ataque) 19 53 72 26.4 7 21 28 25.0 Bebieron No Bebieron

Explorando la ocurrencia de la enfermedad ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde?

Distribución geográfica del cáncer de mama en México

Tasa de mortalidad por tumor maligno de la mama de la mujer, según grupos de edad, 1991 TASAS* Grupos de edad * por 1,00,000 mujeres

CAMPAÑA CONTRA LA MALARIA EN MEXIC0 1959-1993 1 2 3 4 5 6 7 20 40 60 80 100 120 140 ROCIAMIENTOS A HOGARES (MILLONES) NO. DE CASOS DE MALARIA (MILES) 59 65 70 75 80 85 90 93 AÑOS CASOS FUENTE: OPS/OMS. XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana XLVI. ROCIAMIENTOS A HOGARES Reunión del Comité Regional. Situación de los programas de Malaria en las Américas. Informe XLVII Washington, 1994. (17)