Insuficiencia Renal Aguda Dr. Heberto Mejía M, Medico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B. Managua 15 de Enero 2010

Insuficiencia Renal Aguda Definición: Es un síndrome caracterizado por la supresión brusca de la capacidad renal para mantener la homeostasis orgánica Puede presentarse como complicación: Hipoxia intensa Shock hipovolémico por deshidratación o hemorragia Shock Post-traumático, quirúrgico, séptico-endotóxico, anafiláctico

Insuficiencia Renal Aguda FISIOPATOLOGIA Es la disminución del flujo sanguíneo renal Disminución del Consumo de O2 Y reducción de ATPasa Reducción absorc de Na+ en túbulo proximal Disminución del flujo sang. renal Estimula macula densa Aumenta la carga de Na+ > producción de renina en el aparato yuxtaglomerular Angiotensina I y II Vasoconstricción de la arteriola aferente < filtración glomerular Retención de urea, H2O, Na+, K+ e H+ Muerte por edema pulmonar agudo Hiperkalemia, Acidosis

Filtración glomerular Aspectos Generales IRA : Síndrome C A T B O L I S M S I S T E S I S Productos Nitrogenados de Desecho. P R O T E I C A Filtración glomerular Metabólicos potencialmente tóxicos Nitrógeno Creatinina Plasmática. Incapacidad para mantener la homeostasia de líquidos y electrolitos National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

Insuficiencia Renal Aguda Creatinina y nitrógeno Plasmático. IDENTIFICACION RETENCIÓN NITROGENADA VOLUMEN DE ORINA Forma Oligoanurica: Diuresis menor de 1 cc/kg/h en período neonatal, acompañado siempre de creatinina superior a 1.5 mg/dl y menor de 0.8 cc/kg/h o en el niño mayor . Forma no oligúrica: Diuresis conservada. Forma poliúrica: Diuresis mayor de un 1 litro/m2/SC  Creatinina y nitrógeno Plasmático.

Insuficiencia Renal Aguda CLASIFICACIÓN Prerrenal Funcional, hipo perfusión renal Renal Parenquimatosa, intrínseca Postrenal Obstrucción de la vía urinaria PATOGENICA

Insuficiencia Renal Aguda Etiología: Las causas son de naturaleza variada y dependen de la edad de los pacientes; Las que desencadenan alteraciones hemodinámicas Intoxicaciones diversas Consecutiva al empleo de fármacos Nefrotóxicos O de trauma quirúrgico

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuf. Renal Aguda en el R. N. Disgenesia Renal Uropatía obstructiva Accidentes Reno vascular Enfermedad Cardíaca Congénita Deshidratación Hemorrágica Sepsis Shock Asfixia Trombosis de la Vena Renal

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda:   I. Prerrenal Hipovolemia:   Hemorragia , Perdidas G - I Hipotensión, Septicemia, CID, Hipotermia  Hipoxia Abuso de Diuréticos, anestesia 

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda:  II. Renal Glomerulonefrítis   Post estreptocócica Coagulación intra vascular localizada Síndrome Urémico Hemolítico Necrosis Tubular Aguda, Metales pesados, Químicos Drogas, Nefritis Intersticial Aguda Infección Drogas

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda:  II. Renal Nefritis Hereditaria Obstrucción ureteral bilateral Ingestión accidental de Sales de Mercurio, arsénico, cadmio, plomo, tetra cloruro de carbono Abuso de los Amino glucósidos

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda:  III. Post renal Uropatía Obstructiva Unión uretero - pélvico Ureterocele Valvas uretrales Tumor Reflujo vesico - ureteral Adquiridos  Cálculos Coágulos Sanguíneos Obstrucción ureteral Bilateral Cristalización masiva de fármacos

Insuficiencia Renal Aguda La Insuficiencia Renal Pre-renal; Se produce cuando disminuye el volumen circulante, aparece hipotensión y desciende la volemia eficaz.   La Insuficiencia Renal Post-renal; Es de origen obstructivo, si se corrige la función renal se recupera.  La Insuficiencia Renal Intrínseca; Puede estar causada por lesiones vasculares Inmunitarias Inflamatorias Isquémicas o tóxicas del riñón

Insuficiencia Renal Aguda Fases de la Insuficiencia Renal Aguda Fase de Lesión Fase oligúrica Fase Poliúrica Período de Reconvalecencia

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 1. Fase de Lesión Dura de pocas horas a pocos días Domina el cuadro clínico de la enfermedad de base. descenso súbito y gradual de la diuresis. Los controles periódicos en orina de 24 horas Si el daño es severo esta fase solo dura pocas horas

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 2. Fase Oligoanurica Dura promedio de 14 días (1 – 4 semanas) La manifestación clínica más frecuente es oliguria Hay trastornos del equilibrio Hidroelectrolítico y ácido- básico, azotemia progresiva , uremia. Presentan Hiperkalemia, sobre hidratación e intoxicación urémica La Hiperkalemia se considera el trastorno Hidroelectrolítico más peligroso de la fase oligúrica.

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 2. Fase Oligoanurica La falta de eliminación renal de iones hidrogeniones lleva a acidosis metabólica Los pacientes caen en sobre hidratación a) Él “fluid Lung” (edema de pulmón) = disnea, opresión torácica, cianosis)    b) El edema cerebral = irritabilidad, fibrilaciones musculares, convulsiones tónico- clónicas.

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 2. Fase Oligoanurica  Suele presentarse: Hiperpnea Opistótonos Convulsiones y coma Resultado de Acidosis metabólica y uremia

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 3. Fase Poliúrica o de reparación Se presenta al final de la segunda semana La diuresis se restablece Hay eliminación excesiva de orina Descenso gradual de la azoemia

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda  3. Fase Poliúrica o de reparación En 3 a 5 días alcanza valores de 3 – 5 litros Una densidad de 1004 – 1008 Osmolalidad de 250 a 300 mmol/L La poliuria se caracteriza por la perdida excesiva de agua y electrolitos. La poliuria se reduce cuando se ha mantenido un balance hídrico adecuado

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda  4. Fase de Reconvalecencia Dura de 6 a 9 meses Se alcanza la completa restitución de los riñones. La capacidad de concentración retorna a la normalidad al año.

Insuficiencia renal aguda: Clínica Volumen de diuresis Oliguria < 0,5 ml/kg/h Poliuria > 2 ml/kg/h Agua corporal Edema - híper volemia-HTA-Encefalopatía Deshidratación-hipovolemia Trastorno electrolítico (Na+/K+/Ca2+/H+) Conciencia Polipnea Arritmia cardiaca Músculo-esquelético Anemia Alteraciones urinarias Hematuria Proteinuria National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

Algoritmo diagnóstico-terapéutico IRA Anamnesis + exploración Bioquímica + hemograma Urianálisis estandar Indices urinarios Ecografía Post-renal Renal Pre-renal Balance hidroelectrolítico Soporte nutricional Ajustar dosis de fármacos Tratamiento complicaciones Recuperación Diálisis Prevención de progresión Tratamiento del shock Tratamiento de la ICC Normovolemia Oligoanuria Diuresis Sondaje vesical (uretrales) Nefrostomía (ureterales) Cirugía Estudios de imagen National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

Insuficiencia Renal Aguda Laboratorio: Aumento de urea y creatinina Anemia Leucocitosis En el Sind hemolítico Urémico Trombosis de la vena renal  Fase oligurica: Se define cuando se tiene una diuresis < a 500 ml/día en el adulto Excreción urinaria menor de 1 – 2 ml/kg/hora.(niño)

Insuficiencia Renal Aguda En Sangre Disminución del hematocrito La concentración de Na+ es variable Incapacidad renal para regular el equilibrio Ácido Base Aumento del K+ sérico (después de 3 días de disminución de FG Disminución de la CO2 y ph

Insuficiencia Renal Aguda En Orina  Densidad urinaria 1.010 o < Proteinuria moderada Cilindros hialinos, granulosos o hemáticos Hematuria microscópica – raro puede ser macro Excreción renal de urea y creatinina disminuida y aumento de la excreción de sodio urinario

Insuficiencia Renal Aguda La insuficiencia renal no oligurica Se complica con trastornos Hidroelectrolíticos, Además de la hiperazoemia, Es característico que la osmolaridad urinaria sea similar a la del suero. Al determinar el Na+ urinario se suele encontrar una concentración de 20 a 40 mEq/L y La fracción excretada de Na+ suele ser > de 1 Na U/P x 100 Creat U/P

Insuficiencia Renal Aguda Diagnóstico Debe diferenciarse de la oliguria funcional IR. Relación U/P de urea menor de 4.8 Relación U/P de osmolaridad < 1.3 Índice mas preciso: la fracción excretada del sodio filtrado: FENA   Oliguria Funcional < 1 IRA > 2-3

Insuficiencia Renal Aguda CRITERIOS DIAGNOSTICOS _______________________________ FeNa > 2 Anamnesis + CrS superior a 1.5 mg/dl U/P urea < 5+ U/P osmol <1.0+ CrS > 1.5 mg/dl __________________________________________ CrS: Creatinina Sérica U/P: Relación urinaria / plasmatica

Índices Urinarios para la Valoración Clínica de IRA y su diferenciación de Oliguria Funcional Adolescentes y niños Neonatos Índices Urinarios OF IRA OF IRA FeNa (%) < 1 > 2 < 2.5 > 3 U/P Osmolaridad > 1.3 < 1.1 > 1.3 < 1.0 U/P Urea > 5* < 5 > 5 < 5 FeCl < 5 > 5 U/P Creatinina > 40 < 20 > 30 < 10 Sodio Urinario < 10 > 40 < 20 > 40 Volumen Urinario Variable Variable Variable Variable Prueba de Manitol (+) (-) Sedimento Urinario Nl y Cilindros Ocasional granulosos Cilindros hialinos, Granulosos detritus Celulares, Eritrocitos *La relación U/P de urea en OF es > 5*

Insuficiencia Renal Aguda Tratamiento: Depende de la causa de la IRA Cuidados Intensivos; Monitorización Continua Mantenimiento del Equilibrio Hídrico, Electrolítico y Calórico     Los procesos reversibles deben ser objeto de atención inmediata. La obstrucción urinaria Combatir las infecciones y el shock. La hipovolemia corregirse inmediatamente.

Insuficiencia Renal Aguda La dopamina a dosis bajas aumenta el flujo sanguíneo renal La Dobutamina puede aumentar la perfusión renal   Hay que registrar el peso del paciente cada 12 horas La reducción diaria de 1% del peso es recomendable El BH debe mantenerse ligeramente negativo PI =600 ml/m2 el día Lactante a 45 ml/kl/ día PI = ( peso inicial + ingresos) - (peso final – egresos) 

Insuficiencia Renal Aguda En fase oligurica no administrar KCl o ClNa. Fase poliúrica agua y electrolitos El aporte calórico adecuado por solución glucosada al 10 % en vena periférica y al 30 – 50 % en vía central. El estado nutricional: deben de tomar calorías en cantidad suficiente, al menos el 70 % de las necesidades calóricas recomendadas y 0.5 – 1.0 g/kg/día de proteínas de alta calidad. Administración de Aminoácidos en el adulto Dieta normal al lactante después de diálisis peritoneal.

Insuficiencia Renal Aguda Complicaciones: Sobre hidratación Acidosis Hiperkalemia Hipertensión (HT) Convulsiones Edema pulmonar (EP) e infecciones Hipercalcemia + hiperfosfatemia ICC EP HT Encefalopatía Hipertensiva

Insuficiencia Renal Aguda Indicación de diálisis K+ sérico > de 7 mEq/L en niños y de 8 mEq/L en el RN.         Acidosis refractarias Hiperkalemia + acidosis + hipernatremia + sobre hidratación Hiperazoemia

Indicación de la Diálisis en niños con IRA Sobrecarga de volumen (ICC, edema pulmonar) sin respuesta al tratamiento diurético Hipercaliemia sin respuesta al tratamiento médico Acidosis grave sin respuesta al tratamiento médico Necesidad de eliminar agua y electrolitos para permitir aporte de nutrientes y/o medicamentos Pericarditis urémica National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

Insuficiencia Renal Aguda Medida Terapéutica de Urgencia: Gluconato de Ca 50 – 100 mg/kg en 5 a 10 minutos. HCO3Na o soluciones polarizantes. Admón. de Dw5 % 1 mEq/Kg de peso, mas 1 UI de insulina regular por 4 g de glucosa. Resinas de intercambio iónico (kayexalate o resinato calcio) Sulfonato de poliestireno de Na + PO o rectal a 1 g/Kg; HTA Disminucion del Vol. EC x diálisis Reserpina IM 0.07 mg/kg Alfa metil dopa oral 6 – 20 mg/kg   Pronostico : depende de la etiología de la IRA

Insuficiencia Renal Aguda Gracias