Protocolo para el manejo de Defectos de la Pared abdominal Centro Perinatológico. Hospital J.B. Iturraspe

Gastrosquisis Definida como malformación congénita caracterizada por la herniación de las vísceras a través de un defecto de la pared abdominal del lado derecho De un cordón umbilical intacto sin recubrir por una membrana Evento esporádico, de etiología multifactorial, bajo riesgo de recurrencia Defecto congénito de la pared abdominal mas frecuente Suele ser un defecto aislado, solo 11-15% alguna anomalía asociada (atresias)

Órganos eviscerados Mas Frecuentes…Intestino delgado, Intestino grueso Menos Frecuente… Estómago, Vesícula, Vejiga, Ovarios Excepcionalmente…Hígado Relación con la edad materna Madres menores tienen riesgo 7 veces > Podría deberse a mayor exposición a factores ambientales o biológicos

ASOCIACIONES EPIDEMIOLOGICAS Baja edad materna. Primigestas Bajo nivel socioeconómico Bajo logro educativo materno Dieta materna escasa TERATOGENOS: Tabaquismo Alcohol Cocaína Aspirina Ibuprofeno Seudoefedrina

ETIOLOGIA Hipótesis embriológicas Falla del mesodermo para formar la pared Rotura del amnios Involución anormal de la vena umbilical Disrupción de la arteria vitelina derecha. Falla de uno o más de los pliegues encargados del cierre de la pared corporal

Onfalocele El defecto es central en la base del cordón umbilical caracterizado por una ampliación del anillo umbilical, a través del cual protruye el contenido visceral Presenta una membrana que Recubre las vísceras herniadas Mayor cantidad de asociación a anomalías cromosómicas y otros defectos

Cuando finalizar el embarazo? A mayor tiempo de evolución del embarazo habría mayor riesgo de sepsis, daño intestinal y muerte neonatal. En nuestro centro el embarazo se termina entre las 35 – 36 semanas

Obstetricia Neonatología Anestesistas Cirugía Enfermería

Seguimiento y conducta Prenatal Monitoreo de las complicaciones que requieran el adelantamiento del parto Ecografías y Doppler cada 2 semanas en ausencias de posibles complicaciones Monitoreos fetales en la semana 30 y dos veces por semana luego de la sem 32. Corticoides prenatales: (sem 30 de gestación)favorecen Maduración pulmonar, reduciría la inflamación intestinal. Cesárea programada a las 35 – 36 semanas

Atención inmediata: Sala de Recepción Traslado a la mesa de recepción Recibir al RN. con ropa estéril bajo cuna de calor radiante. Cubrir rápidamente el defecto con polietileno estéril transparente,evita pérdidas calóricas e hídricas y permite visualizar el intestino ó saco durante el traslado. (se puede introducir al RN completo en bolsa de nailon blando hasta las axilas) No utilizar compresas empapadas en suero ó secas, porque no permiten observar el estado de irrigación de las asas, se adhieren y las húmedas enfrían al RN.

Colocar SOG de grueso calibre: para evitar la distensión de las asas por deglución de aire. (puede alterarse la irrigación cuando las asas intestinales se acodan ó comprimen) Oxigenoterapia: Intubación endotraqueal Monitorización de signos vitales: FC, TA, diuresis , Sat. Vía venosa permeable: colocar vía central en miembros superiores. (No canalizar cordón umbilical (compromete la irrigación de las asas lesionadas).

Sedación y analgesia, relajantes musculares Hidratación parenteral (solo para la cirugía hasta el arribo del RN a UCIN donde iniciara APT) Posición decúbito dorsal Manejo adecuado de bolsa con contenido abdominal, solo abrir en el momento quirúrgico. Evitar que las asas basculen hacia un lado u otro, comprimiendo los vasos que las irrigan. Manipulación mínima Antibióticos : según compromiso de vísceras Informar a los padres sobre la malformación, características, motivo, programación y lugar de la intervención. Solicitar Consentimiento Informado a los padres

Manejo Post-operatorio Ingreso del recién nacido desde sala de recepción a la UCIN. Ventilación mecánica, el RN está bajo el efecto de la anestesia y se debe contrarrestar el ascenso diafragmático. Utilizar parámetros mínimos de respirador, que aseguren una saturación y oxigenación arterial adecuadas Relajantes musculares: hasta lograr reducción del contenido intestinal dentro del abdomen.

Cuidados críticos de recién nacido en UCIN Monitorizar signos vitales: TA, FC, saturación Balances: dinámico Termorregulación Diuresis por sonda vesical 24hs Dieta “0” Descompresión gástrica utilizar sonda de grueso calibre Controlar debito - cuantificar

Nutrición Parenteral (desde el inicio) Analgesia - Sedación: Vecuronio: 0,1 mg/kg Fentanilo en goteo en paralelo dosis 4-5 gamas/kg/h o Morfina 0,1 µg/kg/dosis cada 4- 6 horas Vigilar efectos secundarios. Nutrición Parenteral (desde el inicio) Mantener hidratación y balance hídrico según peso y EG Iniciar con: 100 ml/kg/día solución 3/0 flujo de glucosa >6 Observar eliminación de meconio y movilidad intestinal.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREQUIRÚRGICA CEFALOTINA AMPICILINA- SULBACTAN Pre qx 40mg/kg/dosis 50 – 100 mg/kg/dosis Post qx 2 dosis 50 mg/kg/dosis cada 8 horas 20mg/kg c/8hs 5 días 10 días Sin sufrimiento visceral – no perforada Con sufrimiento- no perforada Perforada

Cirugía Técnica quirúrgica: depende de la valoración inicial: Tamaño del defecto Estados de las vísceras: signos de inflamación, edema. El cierre puede ser: Primario: se introduce todo el contenido desde el inicio (posibilidad de SCA) acorta el periodo de ayuno postoperatorio. Diferido (uso de silo)

Síndrome Compartimental Abdominal-SCA Puede ser secundario a un cierre primario, produce: Compresión de vena cava inferior Elevación de ambos hemidiafragmas Compresión del lecho esplácnico y de uréteres. Hipertensión Intrabdominal: es el incremento de la presión dentro de la cavidad abdominal por encima de 15 mm/Hg.

Manejo postoperatorio Descartar otras malformaciones asociadas. Hemograma, glucemia, calcio, PCR, EAB, Tp, Kptt Rx tórax, Rx abdomen. Grupo y Factor. Hemocultivos Medir presión intraabdominal (PIA) a nivel vesical Controlar otras complicaciones: colestasis, atresias, infecciones etc.

Realizar control y observación de la zona operatoria según magnitud del problema. En caso de reducción total y presencia de sutura de la pared abdominal, observar: apósitos, puntos, sangrado, dehiscencia y distensión abdominal. En caso de Silo mantener inmovilización que permita que el silo se mantenga perpendicular al abdomen, para favorecer el descenso de las vísceras por gravedad. Observar: características de las vísceras al interior del silo, color, edema, presencia de exudado. Extremar medidas de asepsia por el alto riesgo de infección

Alimentación Enteral Iniciar cuando presente signos de transito intestinal: RHA ++, abdomen blando. Alimentación enteral progresiva. (generalmente entre los 10-14 días de vida) Si luego de 30 días de cerrado el defecto no es posible iniciar se recomienda buscar presencia de atresias que hubieran pasado inadvertidas. Alimentación leche humana, hidrolizada o prematuros según EG del RN Gastrosclisis continua (es una opción)

Bibliografía Traslado del neonato con patología quirurgica. Guia de traslado neonatal. Ministerio de salud. 2012. capitulo 8. Gastrosquisis: epidemiologia, diagnostico y conducta prenatal. Modulo 1 PRONEO. 2011 Tratamiento Quirurgico de la gastrosquisis. Modulo 1 PRONEO. 2011.