Protocolo de manejo del dolor multidisciplinar en la guía Fast-Track/Rapid Recovery de prótesis de rodilla. La perspectiva fisioterapeuta. Sra. Montse Nuevo N4 – Fisioterapeuta Sénior Hospital Clínic Barcelona – ICEMEQ- Unidad Rodilla 22 abril 2017 - Valencia

FISIOTERAPIA – DOLOR – PRÓTESIS DE RODILLA EDUCACIÓN terapéutica, pre y post quirúrgica  Estrés  Dolor  MOVILIZACIÓN PRECOZ  Fuerza  Amplitud  EJERCICIOS específicos de fisioterapia ✚ reeducación de la marcha. CRIOTERAPIA. C O M U N I C A C I Ó N - e m p a t í a: ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Proceso por el que se influye en el comportamiento del paciente para producir cambios en sus conocimientos – actitudes y habilidades para mantener o mejorar la salud Para educar es necesario: Información Motivación Invitar a modificaciones de actitud Conseguir un comportamiento positivo

EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE Requiere su participación activa. Se consigue que adquiera un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud. Para ello precisa del asesoramiento de los profesionales sanitarios. Hay que capacitarle para que decida y trabaje a partir de la información recibida. Debemos abandonar las actitudes paternalistas.

5 pacientes – 5 familiares PARTE TEÓRICA TALLER EDUCATIVO Proceso desde este momento hasta el alta médica. Visión actual: No están enfermos, tienen una artrosis en la rodilla. Enseñamos herida quirúrgica, hematoma, edema. Hablamos del Dolor y se practica el EVA. Preparativos para la cirugía (ropa de gimnasio, zapatos adecuados, medicación…). .¿Qué es la artrosis? ¿Qué es una prótesis?. Interactivo: pueden preguntar todo, ameno, próximo, dinámico. Paciente experto. 5 pacientes – 5 familiares

TALLER EDUCATIVO PARTE PRÁCTICA Transferencias Ejercicios Específicos Marcha muletas 4 puntos

EDUCACIÓN PREOPERATORIA PRE-HABILITAR es preparar para que cueste menos re-habilitar: Mejora el dolor después de la PTR (Chughtai M et al, 2016). Mejora la fuerza, la movilidad de la rodilla (Stuart C et al,2016; AlessandroB et al, 2016; Rooks DS et al 2006), la fuerza al caminar y la salud mental (Carly M et al, 2012; Swank AM et al, 2011; Topp R, 2009; Jaggers JR et al, 2007). Mejora el control del dolor, la ansiedad, la auto-eficacia y reduce la estancia hospitalaria (Brown et al, 2014; Carapia-Sadurni A et al, 2011; Wong EM et al, 2010; Jaggers JR et al, 2007; Comeche MI et al, 2005; Crowe J et al, 2003). La educación pre-operatoria reduce el estrés ante la cirugía (Nuevo, 2014).

FISIOTERAPIA INTRA-HOSPITALARIA Deambulación a las 3-4 horas de la IQ, con marcha fisiológica, en cuatro puntos, integrando movimiento sin dolor. Ejercicios de fisioterapia enseñados en el taller educativo. Si sedestación flexión – Si descanso en cama extensión. Escaleras. Flexet, cinesiterapia activo-asistida de flexo extensión. CONDICIONAMIENTO

FLEXET ( Cinesiterapia activo-asistida ) El paciente controla el movimiento de flexión y extensión disminuyendo el riesgo de aparición de contracturas de defensa. El paciente decide el mejor momento para realizar y avanzar en el movimiento según su tolerancia. Fácil de reproducir en domicilio. Permite que el paciente esté sentado y no encamado. El movimiento es auto-asistido por la pierna contralateral. AUTO-GESTIÓN del paciente.

FISIOTERAPIA PARA EL ALTA A las 48 h se les enseña una pauta de fisioterapia en grupo, para realizar en su domicilio hasta que acuda el fisioterapeuta y supervise su recuperación funcional. Motivarles a seguir la dinámica de fisioterapia a domicilio, también al familiar.

MOVILIZACIÓN no significa DOLOR La aparición del dolor NO tiene porque ser debida al ejercicio previo. La movilización promueve efectos analgésicos después de la PTR* (Lunn TH et al, 2012; Cote JN et al, 2010). Después de 4-6 horas de la intervención, añadir 15 minutos de deambulación no aumentó el dolor (Zietek P et al, 2015). Los pacientes pueden sentir miedo y empezar a evitar movimientos potencialmente dolorosos (Amarins J et al, 2016).* 25 min caminando dos veces dia siguiente (mirar articulo gerard) LIA NO DOLOR Cambio de Paradigma La movilización temprana ayuda psicológicamente al paciente aumentando su autoestima y su confianza.

MOVILIZACIÓN PRECOZ A TIEMPO La educación y la analgesia LIA permiten una movilización temprana que integre la experiencia “sin dolor”. Se evita: Rigidez, BA menor de 90º, dolor y discapacidad funcional (Mestha et al, 2000). Complicaciones del reposo en cama (trombosis venosa profunda, edema pulmonar y lesiones en la piel) (Bistolfi A et al,2016). Fibrosis tisular y estasis circulatoria (Castiella-Muruzábal, MA et al, 2007). PRECOZ La fisioterapia debe empezar tan pronto como sea posible (Lenssen AF et al, 2006). Los pacientes que iniciaron la movilización en el día de la intervención quirúrgica de PTR redujeron significativamente la puntuación del dolor y la estancia hospitalaria (Smith A, et al 2012) .

CRIOTERAPIA, ¿SI ? ¿NO? En las primeras 24-48 horas parece reducir la pérdida sanguínea y el dolor, si es utilizada al menos 6 horas diarias (Gibbons et al, 2001). Podría ayudar al manejo del dolor (Chugthai et al, 2016). Los beneficios potenciales en la pérdida sanguínea, el dolor postoperatorio y la amplitud de movimiento son limitados (Chugthai M et al, 2016; Adie S et al, 2012; Market SE 2011 ). La aplicación, en su caso, durante 20-30 minutos 3-4 veces al día (Florez et al, 2001).

COMUNICACIÓN La forma en como comunicamos afecta a la respuesta del paciente, a su proceso de salud y a su forma de afrontar la enfermedad (Vranceanu AM et al, 2011). La terminología debe ser cuidadosa y lo más precisa posible, el contenido emotivo neutral o positivo con el que podamos mejorar su bienestar y su optimismo, la resiliencia y su autoeficacia (Vranceanu AM et al, 2011).

COMUNICACIÓN – EMPATÍA La comunicación es el instrumento de la relación y la empatía su vehículo. La empatía implica tener consciencia de los sentimientos del otro, de sus emociones, preocupaciones, necesidades, deseos, etc. Una buena relación entre el fisioterapeuta y su paciente mejora los resultados del tratamiento y mejora el dolor y la funcionalidad del paciente (Jennifer A et al, 2009).

EXPECTATIVAS DEL PACIENTE LAS EXPECTATIVAS DEBEN SER REALES, de esta forma se mejoran resultados del tratamiento y la satisfacción del paciente (Tommy C et al, 2017; Bialosky JE et al, 2010). En el taller educativo hacemos hincapié en las expectativas postoperatorias reales. En ausencia de dolor también se les debe prestar atención para evitar reacciones de euforia. En el taller educativo intentamos que el paciente conozca que respecto hace unos años el paciente se puede recuperar antes, si colabora activamente, pero la cirugía “es la misma”.

DOLOR - RELAJACIÓN - RESPIRACIÓN Tomar consciencia de la respiración ayuda a romper el ciclo ansiedad-dolor-ansiedad como estrategia previa o compartida con la relajación (Ruíz MV et al 2013; Benito J et al, 2006; Juárez V et al, 2017). Beneficios potenciales: Distrae el dolor, desvía la atención Aumenta la confianza y la sensación de autocontrol frente al dolor Aumenta la eficacia de otras medidas de alivio al dolor (Flores ME et al, 2004).

CONCLUSIONES - 1 Fast Track-Rapid Recovery, es un programa que se caracteriza por: La atención del equipo centrada en el paciente. La movilización temprana de la articulación. Dar información al paciente para educarle sobre el proceso y empoderarle sobre los beneficios de la recuperación. Le dispone a participar. Este conocimiento de lo que “debe de hacer” en todo momento genera confianza en sí mismo, en el proceso y en los profesionales.

CONCLUSIONES - 2 La educación pre, intra y post hospitalaria consigue: Aumentar las habilidades post-operatorias. Adecuar las expectativas ante el proceso. Disminuir la ansiedad y el estrés antes de la intervención quirúrgica. Dar instrumentos al paciente para que se responsabilice de su recuperación funcional, de su autonomía en las AVD y de su retorno a la normalidad. Que el paciente conozca las medidas de las que dispone para controlar el dolor durante su ingreso y al alta. El propio paciente controla la movilización articular y se disminuye el riesgo de aparición de contracturas de defensa

@ nuevomon mnuevo@clinic.cat El propio paciente controla la movilización articular y se disminuye el riesgo de aparición de contracturas de defensa