EVALUACION DEL PACIENTE CON EPOC

Caso clínico Varón de 68 años, ex fumador desde hace 8 años. Antecedentes: EPOC diagnosticada hace 5 años e HTA desde hace 12 en tratamiento farmacológico con control variable. Tratamiento actual: * Atenolol 100 mg/dia *Formoterol 9 microgramos / 12 h *Budesonida 320 microg./12 en el ultimo año * Salbutamol a demanda todos los dias. * Teofilina 300 mg/12h

Síntomas actuales – Disnea de mínimos esfuerzos. – Tos con expectoración frecuente. – Escasa capacidad para realizar ejercicio. – Síntomas generales: - Astenia. - Falta de concentración. - Falta de interés por las actividades diarias. - Despertar temprano.

Datos a tener en cuenta en la valoración del paciente con EPOC Cuantificación del consumo de tabaco. Escala de disnea. FEV1. Número y gravedad de las exacerbaciones. Valoración de signos y síntomas que puedan indicar complicaciones de la EPOC. Índice de masa corporal.

Cálculo del consumo de tabaco El cálculo más ajustado de consumo acumulado de tabaco se realiza por paquetes año,según la fórmula: paquetes-año =( número de cigarrillos al día x años de fumador) /20 cigarrillos que contiene cada paquete Al aplicar esta fórmula es importante tener en cuenta que permite una mayor precisión en la valoración del consumo acumulado siempre que tengamos en cuenta los diferentes consumos a lo largo de la vida del paciente y los posibles periodos libres de consumo, intentando recabar el consumo acumulado mediante una ajustada historia tabáquica y no por la simple aplicación de la fórmula, teniendo en cuenta el consumo actual. Se recomienda espirometria si el consumo es superior a 20 paquetes/año en pacientes mayores de 40 años

Consumo de tabaco 20 paquetes/año significa que el consumo acumulado es de 1 paquete/dia durante 20 años: (20 cigarrillos x 20 años) / 20 cigarrillos (contenido de 1 paquete)=20 El resultado es el mismo si el paciente consume 40 cigarrillos/dia durante 10 años: (40 x 10) /20 =20 Ó Si consume 10 cigarrillos/dia durante 40 años: (10 x 40) / 20 = 20

Consumo de tabaco El consumo en nuestro paciente es: 10 cigarrillos día durante 2 años= 1 paquete/año 40 cigarrillos día durante 15 años=30 paquetes/año 0 cigarrillos día durante 2 años= 0 paquetes/año 20 cigarrillos día durante 20 años=20 paquetes/año TOTAL: 1+30+0+20=51 paquetes/año de consumo acumulado

Escala de disnea La disnea es el síntoma cardinal en la EPOC y aparece en estadios avanzados. Es una sensación subjetiva que debe ser cuantificada tanto para establecer la gravedad como para el control evolutivo. La escala Medical Research Council (MRC) constituye un elemento de medida con buena correlación con la gravedad y con la supervivencia

Escala MRC Grado 4: impide al sujeto salir de casa. Grado 3: al caminar necesita descansar cada 100 metros o cada pocos minutos. Grado 2: no puede caminar al ritmo de otras personas de su edad. Grado 1: disnea al caminar rápido o al subir pendientes muy pronunciadas. Grado 0: disnea ausente salvo ejercicio intenso

Datos de función pulmonar El parámetro que tradicionalmente se ha utilizado para establecer el nivel de gravedad del paciente con EPOC es la función pulmonar. De este modo, en los pacientes con obstrucción (FEV1/FVC < 0,7) el porcentaje del valor medido del FEV1 respecto del valor teórico indica el nivel de gravedad de la obstrucción y, en consecuencia, de la EPOC. Actualmente, tras el reconocimiento de la EPOC como una enfermedad sistémica, existen otros parámetros que también deben ser considerados para ponderar la gravedad de la situación clínica del paciente con EPOC,pero la función pulmonar sigue siendo un parámetro fundamental.

Obstrucción con broncodilatación negativa FVC 2,36 69% 2,41 +2% FEV1 1,15 42% 1,15 +2% FEV1/FVC 49% FEF25-75% 0,51 16% 0,48 -10% Obstrucción con broncodilatación negativa

Clasificación según el FEV1 Gravedad FEV1 Leve > 80% Moderada > 50% y < 80% Grave > 30% y < 50% Muy grave < 30% o < 50% con insuficiencia respiratoria crónica Normativa SEPAR. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44(5): 271-81.

Número y gravedad de las exacerbaciones las agudizaciones de la enfermedad contribuyen a aumentar el grado de deterioro de la función pulmonar (curva verde). Esta consideración,observada recientemente, supone una modificación de la clásica gráfica de Fletcher. La observación del número y la gravedad de las agudizaciones puede repercutir incluso en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC. La presencia de dos o más agudizaciones en el último año, especialmente si requieren ingreso hospitalario, indica tratamiento con corticoides inhalados en pacientes con EPOC grave-muy grave.

Curva de Fletcher modificada

Comorbilidad en la EPOC HTA DM Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Cáncer de pulmón SAOS Infecciones respiratorias Osteoporosis Depresión-ansiedad Asma Alteraciones musculoesqueléticas Alteraciones nutricionales Anemia Ligadas a la edad y al tabaquismo y como consecuencia de los efectos sistémicos de la enfermedad, la inmovilización y la yatrogenia

IMC y EPOC El IMC influye a largo plazo sobre la supervivencia de los pacientes con EPOC. Los pacientes con IMC< 21 tiene peor pronóstico. (Schols AMWJ. AJRCCM. 1998; 157: 1791). El aumento del IMC en pacientes con EPOC grave e IMC < 25 influye favorablemente sobre la supervivencia. (Prescott. Eur Respir J. 2002; 20: 539).

Capacidad para en ejercicio La distancia caminada en 6 minutos es otro parámetro de fácil realización que sirve para orientar acerca de la gravedad Puntuación Distancia recorrida en metros >350 1 250-349 2 150-249 3 <150 La tolerancia al ejercicio es un buen predictor de supervivencia en el paciente con EPOC.

Escala de disnea de Borj Grado Sensación del paciente 0 Sin disnea 0,5 Muy, muy leve 1 Muy leve 2 Leve 3 Moderada 4 Algo severa 5 y 6 Severa 7 y 8 severa 9 Muy, muy severa 10 Máxima disnea

Distancia caminada en 6 minutos Instrucciones previas: Ropa y zapatos cómodos. Explicar los objetivos de la prueba. Explicar la escala de Borg. Desarrollo de la prueba: Reposo de 15 minutos previo a la prueba. Obtener los parámetros basales. Estimular al paciente durante la marcha. Registrar distancia recorrida, saturación de oxígeno e índice de Borg cada minuto. Si el paciente se detiene consignar el tiempo de detención. Detener la marcha si se presentan signos/síntomas que lo justifiquen.

Indice BODE Variable 1 2 3 FEV1 >65 50-64 36-49 <35 Clasificación del paciente según el índice BODE: > B- índice de masa corporal –IMC– (body-mass index). > O- obstrucción bronquial (airflow obstruction). > D- disnea (dyspnea). > E- distancia caminada en 6 min (exercise capacity). Variable 1 2 3 FEV1 >65 50-64 36-49 <35 Distancia caminada >350 250-349 250-149 <149 Disnea 1-2 4 5 IMC >21 <21

Interpretación del índice BODE Sistema de clasificación multidimensional que permite evaluar integralmenteal paciente. Escala de 0 a 10 puntos. La puntuación más alta indica mayor riesgo de muerte. Puntuación Riesgo 0 a 3 Leve 4 a 6 Moderado 7 a 10 Alto

Indice BODE en nuestro paciente 1 2 3 FEV1 >65 50-64 36-49 <35 Distancia caminada >350 250-349 250-149 <149 Disnea 1-2 4 5 IMC >21 <21 7

Replanteamiento del caso Paciente con EPOC sintomática diagnosticada hace ocho años. Consumo acumulado de tabaco alto Índice BODE de riesgo alto (7). Función pulmonar correspondiente a EPOC moderada-grave. Poca capacidad para realizar ejercicio (distancia recorrida en 6 minutos: 200 m). Disnea grado 4 (MRC). IMC < 21. HTA coincidente (comorbilidad). Síntomas generales de astenia, falta de concentración, nerviosismo, falta de interés por las actividades diarias y dificultad para dormir Se hace necesario reunir todos los datos recabados y pensar qué es lo que está ocurriendo

Replanteamiento del caso Posible toxicidad de atenolol: – b-bloqueante cardioselectivo. – Puede producir broncoconstricción. – Astenia. – Síntomas de depresión. Posible toxicidad de teofilina: – Algunos efectos secundarios de teofilina pueden aparecer a dosis próximas a las terapéuticas, especialmente en situaciones de uso crónico. – Nerviosismo. – Alteraciones del sueño. – Extrasístoles. Mala técnica de inhalación. Escaso conocimiento de la enfermedad y de su autocuidado. Mal cumplimiento del tratamiento prescrito. .

Replanteamiento del caso Se sustituye atenolol por ARAII. Se baja la dosis de teofilina (anhidra 200 mg/12 h). Se inicia rehabilitación para mejorar la función muscular. Se revisa la técnica de inhalación y se unifican los sistemas de inhalación según la habilidad y preferencias del paciente. Se mantienen beta2 adrenergicos de larga duración junto con corticoides inhalados y se añade anticolinergico de larga duración. Se revisan los hábitos higiénico-dietéticos: se aumenta la ingesta calórica incrementando el aporte de ácidos grasos monoinsaturados. No se recomienda una proporción de HC superior al 55% para evitar el incremento de producción de CO2

Reevaluación A los 6 meses el paciente no presenta astenia, duerme bien, ha aumentado de peso y su sensación de disnea ha mejorado, aunque la espirometria no ha presentado modificaciones. El índice BODE ahora es: 1 2 3 FEV1 >65 50-64 36-49 <35 Distancia caminada >350 250-349 250-149 <149 Disnea 1-2 4 5 IMC >21 <21 5