ASMA EN SITUACONES ESPECIALES BEATRIZ BUSTOS BELTRAN Mª DOLORES AICART BORT RAFALAFENA

Definición Es un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente diferentes. Se definine como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y/u obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

Clasificación de la gravedad Dos o más al año Una o ninguna al año Ninguna Exacerbaciones ≤ 60% > 60% - < 80% > 80% Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico Mucha Bastante Algo Limitación de la actividad Frecuentes Más de una vez a la semana Más de 2 veces al mes No más de 2 veces al mes Síntomas nocturnos Varias veces al día Todos los días Más de dos días a la semana pero no a diario No (2 días o menos/ semana) Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta) Síntomas continuos (varias veces al día) Síntomas a diario a la semana (2 días o menos a la semana) Síntomas diurnos Persistente grave Persistente moderada Persistente leve Intermitente  

Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada Grado de control BIEN controlada (Todos los siguientes) PARCIALMENTE controlada (Cualquier medida en cualquier semana) MAL controlada Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos/ despertares Ninguno Necesidad de medicación de alivio (rescate) Ninguna o ≤ 2 días a la semana Función pulmonar: FEV1 PEF > 80% del valor teórico > 80% del mejor valor personal < 80% del valor teórico < 80% del mejor valor personal Cuestionarios validados de síntomas: ACT ACQ ≥ 20 ≤ 0,75 16 – 19 ≥ 1,5 ≤ 15 no aplicable Exacerbaciones ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

Tratamiento de mantenimiento Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma en adultos El tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente esté siempre controlado. Esta forma cíclica de ajuste del tratamiento implica que el control del asma debe ser evaluado de forma objetiva, se trata al paciente para alcanzar el control y se le revisa periódicamente para mantenerlo. Es decir, si el paciente no se encontrara bien controlado, el tratamiento debe aumentarse en los escalones terapéuticos que sean necesarios para lograr el control. Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas que son necesarias para mantener el control. En esta diapositiva se muestran los seis escalones terapéuticos para alcanzar el control del asma. 5 5

ASMA Y SITUACIONES ESPECIALES -1.ASMA Y EMBARAZO -2.ASMA DE CONTROL DIFÍCIL (ACD). -3.ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO. -4.DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES. -5.ASMA Y DEPORTE.

1.ASMA Y EMBARAZO EL 4.7% de las embarazadas padece asma, siendo el transtorno respiratorio más frecuente en el embarazo. Los desencadenantes más frecuentes son los virus. Las exacerbaciones en la embarazada se asocian a un mal cumplimiento del tratamiento glucocorticoideo inhalado de mantenimiento.

EFECTOS DEL ASMA SOBRE EL EMBARAZO Las embarazadas asmática presentan una > incidencia de complicaciones: -hemorragias -eclampsia -hipertensión -placenta previa -necesidad de parto por cesárea -nacimientos de bajo peso y/o prematuros En el asma mal controlada, la hipoxemia por una exacerbación es el principal factor de riesgo para: parto pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino y nacimientos con bajo peso

TRATAMIENTO DEL ASMA EN EL EMBARAZO Todos los medicamentos empleados en el tratamiento del asma atraviesan la placenta; son pocos los que tienen repercusión sobre el feto. Un mal control del asma materna conlleva un > riesgo para el feto que los posibles efectos teratógenos de los fármacos empleados en el tratamiento habitual del asma. Los fármacos que han de emplearse en el asma de la gestante no difieren sustancialmente de los que se emplean en cualquier otra mujer asmática con el mismo nivel de gravedad, incluidas las agudizaciones.

Recomendaciones para el asma durante el embarazo Nivel evidencia El efecto del asma sobre el embarazo y viceversa NO suponen contraindicación para la gestación. B En el tratamiento de mantenimiento del asma de la mujer embarazada se recomienda utilizar los fármacos habitualmente empleados.(agonist b-2 adrenérgicos y GC-inhalados) Los glucocorticoides inhalados son la terapia controladora de elección en el asma persistente. La BUDESONIDA es el de eleción. El SALBUTAMOLl inhalado es la terapia de alivio de elección El SALMETEROL y FORMOTEROL pueden utilizarse en casos seleccionados, valorando riesgo-beneficio C Se puede continuar la inmunoterapia en pacientes que estén en dosis de mantenimiento y que obtengan beneficio terapéutico No contraindican la lactancia: prednisona , teofilina , AH, Glucocort. inhalados,agonistas b-2 adrenérgicos ni cromoglicato sódico Se ↓ la necesidad de medicación si se identifican, controlan, y evitan los factores desencadenantes(obesidad,alergenos,humo…)

2.ASMA DE CONTROL DIFICIL El ACD engloba a todos aquellos pacientes con asma cuya enfermedad se caracteriza por: -ser particularmente agresiva. -estar mal controlada, a pesar de seguir una estrate- gia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gra- vedad clínico. Como sinónimos se entienden: asma refractária, asma resistente al tratamiento, asma resistente a GC, asma corticodependiente y asma difícil

DIAGNÓSTICO El diagnóstico del ACD exige tres condicionantes: 1.Verificar que el tratamiento es el adecuado y se cumple co- rrectamente. 2.Descartar otras enfermedades que se asemejan* al asma. 3. Asegurar el control de los factores agravantes de la eferme- dad. Un 55% de los enfermos con sospecha inicial de ACD confirman el dignóstico.

ENFERMEDADES QUE SE ASEMEJAN AL ASMA O SE ASOCIAN FRECUENTEMENTE Otras enfermedades -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. -Fibrosis quística o bronquiectasias -bronquiolitis. -Fallo ventricular izdo. -Enfisema bulloso o por déficit de alfa 1 antitripsina -Obstrucción traqueal o de vias aéreas centrales -Hiperventilación. -Enfermededad neuromuscular Enfermedades relacionadas con el asma -Rinosinusitis -Aspergillosis broncopulmonar alérgica. -Transtornos psiquiátricos -Sdrm.Carcinoide -Hipertiroidismo -Reflujo gastroesofágico. -Disfunción de las cuerdas vocales. -Sdrm. De Churg-Strauss. -Neumonía eosinófila. -SAOS

FACTORES AGRAVANTES DEL ASMA Exposición continuada a alérgenos o irritantes -Mascotas -Hongos de ambiente -Inhalación de cocaína. -Ácaros del polvo doméstico. -Humo de tabaco. -Exposiciones ocupacionales. Fármacos -Aspirina y antiinflamatorios inhibidores de la COX-1. -β-blpqueantes -Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Otros factores -Estrés, ansiedad,depresión, pánico -Estado premenstrual

¿Es asma de control difícil? Valorar diagnósticos alternartivos Se confirma Asma Se descarta Asma Valorar y controlar: -Seguimiento terpéutico -Factores agravantes -Exposiciones ambientales Asignar otro diagnóstico Se controla con TTº convencional No se controla con TTº convencional Revaluar el asma SE DESCARTA ACD SE CONFIRMA ACD

TRATAMIENTO ACD I Los glucocorticoides orales siguen siendo el fármaco de elección. Dosis: la mínima que permita mantener al paciente oligoasintomático y con el mínimo de exacerbaciones. El control total de la enfermedad no es siempre la meta final del tratamiento, se acepta un uso relativamente frecuenten de medicación de rescate y conviene acordar con el paciente un compromiso respecto al nivel de síntomas tolerables . Algunos enfermos pueden beneficiarse del tratamiento con Teofilina. Reconocer el fenotipo del enfermo puede aportar ventajas terapéuticas: en el asma asociada a atopia,con altos niveles de IgE, Omalizumab disminuye el número de hospitalizaciones y de visitas a urgencias.

TRATAMIENTO ACD II En el asma sociada a poliposis nasal e intolerancia a aspirina podrían ser útiles los antileucotrienos. Otros grupos de pacientes podrían beneficiarse de la autoadministración de epinefrina con jeringas precargadas (Atellus*).

RECOMENDACIONES EN EL ACD Los pacientes con asma de dificil control (ACD) deberían ser controlados en consultas especialiada y por personal sanitario con experiencia En el abordaje diagnóstico y terapéutico seguir un esquema protocolizado mediante algoritmos de decisión que, de forma secuencial, establezcan las maniobras y fármacos que se deben emplear, de < a > intensidad Reconocer el fenotipo de ACD puede aportar ventajas terapéuticas. El tratamiento no debería perseguir el control absoluto de los síntomas, por lo que hay que acordar con el paciente un nivel tolerable máximo de síntomas asmáticos

3. ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO La inhalación de determinados agentes en el lugar de trabajo puede: 1.causar asma = Asma Ocupacional (AO) 1.1Asma ocupacional inmunológica o con periodo de latencia 1.2Asma ocupacional no inmunológica o sin periodo de lat. 2.empeorar un asma ya existente= Asma agravada por el trabajo (AAT)

ASMA OCUPACIONAL (AO) Está caracterizada por: -una limitación variable al flujo aéreo -hiperrespuesta bronquial -inflamación de la via aérea debida a causas y condiciones a- tribuibles a un ambiente laboral determinado y no ha estímu- los que se encuentran fuera del mismo. Es la enfermedad respiratoria más frecuente de origen laboral, pudiendo representar 25 % de todos los casos de asma de inicio en el adulto.

TIPOS DE AO 1.1 AO inmunológica o con periodo de latencia. El mecanismo inmunológico por el que determinados agentes causan AO puede estar mediado o no por IgE Las partículas de alto peso molecular (proteínas) generan una respuesta mediada por IgE,siendo posible demostrar sensibi- lización a estos agentes mediante pruebas cutáneas. Los agente de bajo peso molecular cuando inducen asma por un mecanismo inmunológico, no lo hacen por vía dependiente de IgE, aunque algunos de ellos(isocianatos,per- sulfatos o metales) en ocasiones pueden provocarla por meca nismo mediado por IgE

El diagnóstico del AO inmunológica se fundamenta en: -la Hª clínica y laboral detallada -la demostración de sensibilización cuando el mecanismo está mediado po IgE -la constatación del asma -relacionar el asma con la ocupación La prueba de provocación bronquial específica se considera la “prueba de oro” para el diagnóstico de certeza. El cese de la exposición al agente causal laboral conlleva mejoría clínica significativa. Los síntomas y alteraciones de la función pulmonar pueden persistir durante años tras la última exposición al agente causal La reducción de los niveles ambientales del agente causal minimiza el número de individuos que se sensibilizan y que por lo tanto puedan desarrollar el AO. Ser atópico y padecer de rinitis ocupacional incrementa el riesgo de padecer AO.

1. 2 AO NO inmunológica o sin periodo de latencia o Sdrm 1.2 AO NO inmunológica o sin periodo de latencia o Sdrm. Reactivo de disfunción de la vía aérea (RADS) La inhalación de altas concentraciones de agentes irritantes puede originarla Diagnóstico: se realiza mediante criterios clínicos. Si el paciente se recupera o el asma se controla con el tratamiento habitual, NO es estrictamente necesario el cambio de puesto de trabajo. Existen dudas sobre si la exposición crónica a bajas dosis de irritantes puede ser causa de AO

Algoritmo diagnóstico del AO Exposición crónica a ag. de alto peso molecular. Exposición aguda a niveles tóxicos de ag. Irritante en indivuduos previamente sanos Exposición crónica a ag. de bajo peso molecular Prueba metacolina 3 meses Prueba cutánea/IgE específica Individuio trabajando N P N P P SI NO Metacolina negativa Positiva PEF+esputo PPBE + - - + No AO AO (RADS) No AO AO No AO AO

2.Asma agravada por el trabajo (AAT) El Diagnóstico se basa en la sospecha clínica: -cuando el paciente refiere un deterioro de un asma ya exis- tente previamente relacionado con la ocupación laboral -Si se demuestran alteraciones en la función pulmonar en relación con el trabajo -Si se descarta un AO Tratamiento:a parte de un tratamiento farmacológico adecuado Se basa en: -mejorar las condiciones ambientales del lugar de trabajo -uso de sistemas de protección. ¡¡Solo en casos graves el paciente necesita abandonar su trabajo!!

RECOMENDACIONES EN EL ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO En el asma de inicio del adulto se debe descartar un origen ocupacional. La prueba de referencia para el diagnóstico del AO inmunológ. es la prueba de provocación bronquial específica. Para el diagnóstico de AAT se recomienda la demostración de un deterioro de la función pulmonar en relación con el trabajo en una persona previamente diagnosticada de asma. En el tratamiento del AO inmunológica se recomienda el cese total de la exposición al agente causal. En el AO.no inmunológico o sdrm. Reactivo de disfunción de la vía aérea(RADS), si se consigue el control del asma, con o sin tratamiento médico, no es necesario el cambio de puesto de trabajo

4.DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES Definición: addución paradójica de las cuerdas vocales durante la inspiración que puede simular una crisis de asma. Se puede presentar como: estridor laríngeo, disnea, disfonía,tos seca, tiraje muscular y/o respiración superficial, y puede acompañarse de sibiláncias en la región torácica sup. En más frecuente en mujeres adolescentes y se ha relacionado con: - el ejercicio físico - con factores psiquiátricos (ansiedad y transtornos de la personalidad) Diagnóstico: mediante rinofibrovideolaringoscopia. La espirometria puede mostrar interrupciones del asa inspira- toria y un incremento del cociente entre el flujo espiratorio forzado y el flujo inspiratorio forzado al 50% de la CV

Tratamientos propuestos: -técnicas de rehabilitación logofoniátrica y de relajación de las cuerdas vocales. -agentes anticolinérgicos inhalados -la inhalación de helio o el uso de mascarilla facial con resistencia inspiratoria RECOMENDACIONES: El diagnóstico de la disfunción de las cuerdas vocales se realizará mediante rinofibrovideolaringoscopia. En el tratamiento se aconseja el empleo de técnicas de rehabilitación logofoniátrica y de relajación de las c.c vocales

5.ASMA Y DEPORTE Prácticamente a todos los asmáticos con el ejercicio se les puede desencadenar una crisis, siendo más frecuente en niños y jóvenes aunque puede aparecer a cualquier edad. Esta crisis se llama asma de esfuerzo o asma inducida por esfuerzo (AIE). Tiene unas características peculiares que nos ayudan a evitarla El AIE no es exclusivo de pacientes asmáticos, se da en el 12-15% de la población general y entre el 35-40% de los pacientes con rinitis alérgica. El ejercicio debe ser intenso y prolongado para que ocurran síntomas. Así, actividades cortas pero intensas de <2´ dan menos problemas que otras que necesitan un periodo más largo de esfuerzo. La obstrucción bronquial puede aparecer durante el ejercicio físico, pero lo normal es que aparezca a los 5-15´ de haber terminado el ejercicio físico, luego va remitiendo de forma espontánea, siendo la recuperación completa en 30-60´

Puede aparecer una 2ª fase de respuesta tardía a las 2-6h después del ejercicio. El ejercicio es el único desencadenante natural de asma que induce taquifilaxia. Este es el periodo refractario Características del AIE: -Se puede limitar las consecuencias de un esfuerzo intenso si se realiza un calentamiento previo. -En la actualidad se acepta que el AIE es consecuencia de la Pérdida de calor y agua que se produce en la mucosa de las vías respiratorias. -Sus características clínicas nos permiten diferenciarlo de una situación de asma inestable o mal controlado: se produce 5-10´después de haber terminado un ejercicio físico de intensidad moderada y de 6-12´de duración. Diagnóstico: Hª clínica y se confirma con la prueba de esfuerzo

TRATAMIENTO DEL AIE Los beta2-agonistas inhalados son los medicamentos preventivos de la crisis de > acción y los más ampliamente utilizados; La vía de administración idónea es la vía inhalatória, usando cámaras de inhalación o dispositivos de polvo seco. El Cromoglicato o Nedocromil: tienen un índice de eficacia entre el 70-85%,con nulos efectos secundários, que sube hasta el 98% cuando se combina con un beta-2-agonista. Debe administrarse 10-15´antes del ejercicio con un efecto protector de 2 h (por lo que a veces ha de repetirse la dosis) b-2 agonistas de corta duración: eficaces en el 80´95% de los pacientes. Administración 10-15´ antes del ejercicio con efecto protector de unas 2h. b-2-agonistas de larga duración: Salmeterol y Formoterol. Ventaja de un efecto protector de unas 8-12h.Util en aquellos casos con una respuesta tardía al ejercicio. (niños –taquifilaxia)

Los corticoides inhalados no tienen ningún efecto preventivo directo sobre el AIE, demuestran su efecto beneficioso cuando se administran de forma regular ( por asma persistente) modificando la severidad de las crisis. No deben usarse beta 2 ni corticoides orales. El uso de corticoides orales por otra parte está penado por el COI. Montelukast, antagonista de los receptores de los leucotrienos, también es útil en la prevención del AIE. El efecto protector se demuestra a las 20-24h de una 2ª dosis, administrada en dosis única diaria y por v.o, por lo que resulta muy útil en pediatria.

DEPORTES ¡¡En principio cualquier deporte es bueno para el asmático!!! Es necesario un buen calentamiento, empezando suavemente y de una duración de unos 10-15´ Solo hay un deporte que NO PUEDE HACER: buceo con botellas Son mejores: - aquellos que se realizan en un ambiente cálido y húmedo como los acuáticos -los que tiene un carácter intemitente con momentos de acción y reposo no superiores a 5´como los de equipo -los que desarrollan toda su acción en un corto periodo de tiempo como los velocistas -los que se desarrollan a cubierto mejor que al aire libre como el judo Entre los más asmógenos se encuentran la carrera libre y el ciclismo

BIBLIOGRAFIA GUIA GEMA 2009.WWW.GEMASMA.COM GUIAS CLINICAS FISTERRA 2006;6(39)

¡¡MUCHAS GRACIAS!!