Enfermedad arterial periférica Indice Tobillo Brazo Y Enfermedad arterial periférica

¿Qué es la enfermedad arterial periférica? Disminución lenta y progresiva del aporte sanguíneo a los grupos musculares de miembros inferiores con el ejercicio. El desarrollo de circulación colateral permite que la clínica se manifieste cuando la obstrucción supera el 70% de la luz del vaso. La isquemia aguda se caracteriza por dolor intenso, palidez, frialdad cutánea, impotencia funcional y ausencia de pulsos distales y constituye una URGENCIA VITAL, La arterioesclerosis constituye la causa mas frecuente de isquemia crónica

Enfermedad arterial periférica Trastorno aterotrombotico que afecta a las arterias periféricas y que se relaciona con riego elevado de IM, ictus y muerte vascular (1-2) Principales factores de riesgo de EAP: Tabaquismo Diabetes Sexo Carga genética Hiperlipidemia Hiperhomocisteinemia Hipertensión Edad> 55 años (♂) ó > 65 años (♀) Antecedentes de enfermedad cardiovascular La enfermedad vascular ateroesclerotica es un proceso inflamatorio sistemico y progresivo que puede afectar de forma simultanea a varios territorios vasculares y la EAP es una de sus manifestaciones. Frecuentemente coexiste con los otros grandes síndromes aterotrombóticos: la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial coronaria En el estudio CAPRIE realizado en población relativamente joven (media de 62,5 años) el 15% de los pacientes con cardiopatia isquemica tenian ademas EAP, el 10% enfermedad cerebrovascular y el 3.3% las dos Los FR son los mismos que los de arteroesclerosis en otros territorios, aunque el tabaquismo y la DM están relacionados mas especificamente con la EAP que con la cardiopatía o el ictus HiattWR.JVascSurg.2002; 36:1.283-1.291. BelchJJet al.ArchInternMed2003; 163:884-892.

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Prevalencia de la enfermedad arterial periférica PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA 16% de población europea mayor de 55 años. 27 millones de personas afectadas: 10.5 millones sintomáticos 16.5 millones asintomáticos Los sintomas tipicos de la EAP son bien conocidos y cuando aparecen son casi patognomónicos. Se caracteriza por ausencia de dolor en reposo y aparición de dolor isquémico al andar. El dolor afecta a una parte de la extremidad y menos frecuentemente se extiende a la totalidad. Generalmente aparece al caminar una distancia predecible, que es lo que nos va a permitir clasificar la gravedad con la clasificación de La Fontaine. El dolor se manifiesta como sensación urente y suele ceder a los 2-3 minutos de reposo incluso permaneciendo de pie. Si para que el dolor ceda, el paciente debe sentarse, acostarse ocambiar de postura, es poco probable que se trate de EAP Heartdiseaseandstrokestatistics-2004 update. Dallas, TX. American HeartAssociation, 2003 HischAT, Criqui MH. Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial diseasedetectionandtreatment in primarycare. JAMA 2001; 286: 1317-24

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Clasificación de La Fontaine Estadio Síntomas I Asintomático II Claudicación intermitente IIa Mas de 150 metros IIb Menos de 150 metros III Dolor en reposo o nocturno IV Lesiones tróficas, necrosis o gangrena Los sintomas tipicos de la EAP son bien conocidos y cuando aparecen son casi patognomónicos. Se caracteriza por ausencia de dolor en reposo y aparición de dolor isquémico al andar. El dolor afecta a una parte de la extremidad y menos frecuentemente se extiende a la totalidad. Generalmente aparece al caminar una distancia predecible, que es lo que nos va a permitir clasificar la gravedad con la clasificación de La Fontaine. El dolor se manifiesta como sensación urente y suele ceder a los 2-3 minutos de reposo incluso permaneciendo de pie. Si para que el dolor ceda, el paciente debe sentarse, acostarse ocambiar de postura, es poco probable que se trate de EAP 5

Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP presenta síntomas típicos de claudicación intermitente 1 de cada 5 personas de más de 65 años tiene EAP+ Sólo 1 de cada 10 de estas, presenta síntomas típicos de claudicación intermitente * ITB < 0.9 Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105

Pronóstico de la EAP - 60-80 % lesión coronaria significativa por angiografía. - 15-20 % estenosis significativa carotidea. - 28 % historia de IAM - 30 % historia de angina - 16 % antecedentes de ictus. - El riesgo de muerte de enfermedades cardiovasculares aumenta de 2.5 a 6.0 veces - Mortalidad anual 4.3-4.9 % - 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad mueren en el primer año. - La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede llegar al 45 % al año. CLASIFICACIÓN DE LA EAP: I : Asintomático II: Claudicación intermitente IIA: Capaz de caminar > 200 m IIB: Capaz de caminar < 200 m III: Dolor en reposo IV: Necrosis, gangrena PRONOSTICO DE LA EAP: - 60-80 % lesión coronaria significativa por angiografía. - 15-20 % estenosis significativa carotidea. - 28 % historia de IAM - 30 % historia de angina - 16 % antecedentes de ictus. - El riesgo de muerte de enfermedades cardiovasculares aumenta de 2.5 a 6.0 veces - Mortalidad anual 4.3-4.9 % - 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad mueren en el primer año. - La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede llegar al 45 % al año. 7

Importancia de realizar un ITB Identifica precozmente arteriopatía periférica Permite realizar recomendaciones para disminuir su progresión Mejora la estratificación del riesgo Ante patología = recomienda ANTIAGREGACIÓN Induce la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios Ademas de diagnosticar la EAP, el ITB disminuido se asocia con mayor incidencia de complicaciones coronarias y cerebrovasculares y un mayor rieso de mortalidad a expensas del incremento de morbi-mortalidad cardiovascular tanto en sujetos en prevención primaria como secundaria

¿Cuándo realizar un ITB? Mayores de 70 años Personas entre 50 y 69 años + FRV (tabaco/diabetes/HTA) Cualquier edad + Síntomas y signos sugestivos de EAP Menores de 50 años con riesgo cardiovascular medio Pacientes con enfermedad vascular en otro territorio CLASIFICACIÓN DE LA EAP: I : Asintomático II: Claudicación intermitente IIA: Capaz de caminar > 200 m IIB: Capaz de caminar < 200 m III: Dolor en reposo IV: Necrosis, gangrena PRONOSTICO DE LA EAP: - 60-80 % lesión coronaria significativa por angiografía. - 15-20 % estenosis significativa carotidea. - 28 % historia de IAM - 30 % historia de angina - 16 % antecedentes de ictus. - El riesgo de muerte de enfermedades cardiovasculares aumenta de 2.5 a 6.0 veces - Mortalidad anual 4.3-4.9 % - 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad mueren en el primer año. - La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede llegar al 45 % al año. ACC/AHA 2005 guidelines. J AM Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1313

Limitaciones del ITB Calcificaciones arteriales = difíciles de comprimir Pacientes con estenosis proximal iliaca moderada Pacientes con estenosis grave pero con circulación colateral Alteraciones congénitas de la arteria pédia ( 4-32%). Disminución severa o ausencia de pulso en tibial posterior. Diferencias > 20 mmHg en PAS del mismo pie sugiere obstrucción arterial ITB >1.4 es decir persiste el latido de la arteria a pesar de comprimir por encima de 200 mm de Hg. Este heco se atribuye a rigidez de la arteria probablemente debido a arterioesclerosis o calcificación arterial y es mas frecuente en diabéticos. Un ITB aumentado no es sinónimo de AEP por lo que deben realizarse otras pruebas. Pero lo cierto es que el riesgo de mortalidad de estos sujetos es similar a los que tienen un ITB<0.9 ACC/AHA 2005 guidelines. J AM Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1313

Implicaciones de la detección de un ITB patológico Identifica precozmente la EAP  inicio de tto Aclarar el origen vascular de ciertos síntomas atípicos Facilita identificación de pacientes que requieren antiagregación + tratamiento más intensivos de otros factores de RCV ( HTA, DM…) ITB = valor predictivo de enfermedad cardiovascular que el ECG ITB < 0,9 y antecedente de SCA  complicaciones evolutivas Multiplica por 2.5 el riesgo cardiovascular cada descenso de 0,1 en ITB  aumento del 10% del RCV CLASIFICACIÓN DE LA EAP: I : Asintomático II: Claudicación intermitente IIA: Capaz de caminar > 200 m IIB: Capaz de caminar < 200 m III: Dolor en reposo IV: Necrosis, gangrena PRONOSTICO DE LA EAP: - 60-80 % lesión coronaria significativa por angiografía. - 15-20 % estenosis significativa carotidea. - 28 % historia de IAM - 30 % historia de angina - 16 % antecedentes de ictus. - El riesgo de muerte de enfermedades cardiovasculares aumenta de 2.5 a 6.0 veces - Mortalidad anual 4.3-4.9 % - 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad mueren en el primer año. - La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede llegar al 45 % al año.

Índice tobillo-brazo Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para documentar la existencia de la EAP en las extremidades inferiores PAS máxima pierna derecha Derecho = -------------------------------------- PAS máxima brazos PAS máxima pierna izquierda Izquierdo = ------------------------------------- PAS máxima brazos

¿Qué necesitamos? Esfignomanómetro Doppler portátil con sonda de 7 MHz + Gel Tiempo:20-30 minutos/ paciente

ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER Método no invasivo de elección Fácil uso Bajo coste Fiable (Sensi 95% y Espec > 95% ) Aparatos portátiles Consulta de atención primaria

Técnica Paciente 10 minutos de reposo en decúbito supino. BRAZO: Colocar el manguito en la parte superior del brazo Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo Colocar la sonda doppler sobre art. Braquial La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales y seleccionar la mayor.

Técnica TOBILLO: Colocar el manguito en el tobillo. PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores Seleccionar la mayor de cada pierna. Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo El ITB más bajo es el que estratifica el riesgo del paciente

Flujo en Arteria Pedia Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del 1º dedo

Flujo en Arteria Tibial posterior Pulso tibial posterior, detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

INTENTAR ÁNGULO ENTRE 45-60º AJUSTAR ÁNGULO DOPPLER INTENTAR ÁNGULO ENTRE 45-60º

Ejemplo Medición ITB: BRAQUIAL Der: 120 mmHg PEDIA Der: 65 mmHg ITB derecho 80 120 ITB izquierdo 110 BRAQUIAL Der: 120 mmHg PEDIA Der: 65 mmHg TIBIAL POST Der: 80 mmHg BRAQUIAL Izq: 115 mmHg PEDIA Izq: 90 mmHg TIBIAL POST Izq: 110 mmHg =0’66 =0’91

Guías en Índice Tobillo-Brazo ACC/AHA guidelines TASC II guidelines Pacientes Asintomáticos Los individuos asintomáticos con EAP deberían ser identificados por la exploración vascular física y el ITB (Clase I; Nivel B) Pacientes Sintomáticos Los pacientes con los síntomas de claudicación intermitente deberían someterse a una exploración vascular física, incluyendo un ITB (Clase I; Nivel B) La herramienta más coste-efectiva para la detección de la EAP es el ITB Recomendación 12. Recomendaciones para el empleo del índice tobillo-brazo (ITB) como método de detección de la arteriopatía periférica en el paciente individual. Debe determinarse el ITB en los siguientes casos: • Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B]. • Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B]. • Todos los pacientes de edad ≥ 70 años, con independencia del estado de los factores de riesgo [B]. • Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham de 10%-20% [C].

Muchas Gracias