ANTITÉRMICOS EN PEDIATRIA ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? ¿QUÉ? MªElena Jiménez Borillo R2 MFYC C.S. Rafalafena Tutora: M.J.Monedero

INTRODUCCIÓN: - Uno de los motivos más frecuentes de consulta en consultas pediátricas y el 2º en AP. - 1er motivo de preocupación a los padres. - Etiologia variada - 10 y un 15 % sin foco evidente. - Respuesta adaptativa. Reacción de fase aguda. - Ventajas e inconvenientes Ventajas: puede aumentar la eficiencia de los macrofagos. Puede disminuir el crecimiento de algunos microorganismos. Lisis bacteriana Respuesta inmune se ve favorecida Inconvenientes: Resgo de convulsion febril Inconfort del niño Mayor irritabilidad Si Tº<40 peor respuesta inmune

DEFINICIONES: Fiebre: > 38º C axilar. Febricula: 37ºC y 38ºC. Hiperpirexia: Tº > o = 41ºC.. Fiebre sin foco: duración < 72 h y sin foco. Fiebre de comienzo reciente: Fiebre de pocas horas de evolución, no suele encontrarse foco. Bacteriemia oculta: fiebre de corta duración en el que no se observa foco pero si bacterias en sangre.

FISIOPATOLOGÍA: Infección, inflamación o trauma Macrofagos Pirogenos y antipirogenos endógenos Hipotalamo (set point térmico) Iniciación de mecanismos efectores de la fiebre

DIAGNÓSTICO: Exploración física: Inspección: Aspecto general de l niño. Constantes vitales, hidratación y perfusión. Exploración por sistemas : Busqueda de focos - Antecedentes familiares y personales de interés. - Inmunizaciones previas. - Ambiente epidemiológico. - Historia actual: Edad, Estado general Tiempo de evolución y Tº máxima Respuesta a antitemicos Sintomas acompañanes Tomas yllanto Tto recibido

DERIVAR AL HOSPITAL PARA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y TRATAMIENTO DE 0 - 3 MESES: Riesgo de infección bacteriana grave. (S gurpo B, E Coli, Gramnegativos, N. Meningitidis, H. Influenzae, S Pneumoniae.) Examenes complementarios: - Hemograma - PCR - Procalcitonina - Analisis de orina - Urinocultivo Si necesario: coprocultivo o RX tórax. DERIVAR AL HOSPITAL PARA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y TRATAMIENTO

DE 3 – 36 MESES: Más facil encontrar foco. Virico. Riesgo de bacteriemia oculta : - Tº: >39ºC - Leucocitosis< 15000/mm3 Examenes complementarios y tratamiento: -Con foco: no pruebas, tt foco. - Sin foco claro y BEG y no criterios de derivación: sólo pruebas si sospecha de ITU. Tto: observación domicliaria y antitermicos su Sdto normal. - Sin foco + sospecha de sepsis o MEG o Tª >39º C , Si criterios de derivación ( <6 meses, fiebre de + 4 dias, rechazo de alimentación, enf. Cronica ) Derivación.

> 36 MESES: Menor riesgo de diseminación. Examenes complementarios y tratamiento : - Si foco infeccioso claro y BEG: Solo derivar si sospecha de PNF. Tto: foco. - Sin foco claro y MEG: Derivación hospitalaria. -Sin foco y < de 3 dias: BEG: Observación domiciliaria y antitermicos. MEG: Derivar.

CONSEJOS A LOS PADRES - USE TERMÓMETRO!!!! - Temperatura ambiental agradable. - Retitrar ropa de abrigo. - Hidratación abundante. - No se debe alternar medicamentos para tratar la fiebre. - Los baños con agua templada (29-32ºC). - No utilice compresas de alcohol. - No es necesario bajar la fiebre en todas las circunstancias, sólo si el niño está molesto. -Dosis de antitérmicos recomendadas respetando los intervalos entre las mismas aunque la fiebre reaparezca antes. -Si es posible via oral, no por vía rectal.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ¿Cuando tratar con antitérmicos? Están indicados en: • Temperatura mayor de 38 °C. • Malestar del niño por la fiebre. • Niños con antecedentes de: - Enfermedad metabólica, neurológica o cardiorrespiratoria. - Convulsiones febriles. • Gran angustia familiar.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ¿Qué antitérmicos utilizar? PARACETAMOL: El paracetamol: elección (seguro y eficaz) , a la dosis e intervalos adecuados. Dosis: 10 a 15 mg/Kg/dosis cada 4 ó 6 horas (máximo 2 a 6 gr/día) Trucos: PESO * 0,15: Solución Gotas 100 mg/ml: 3 gotas/kg/dosis / 1 ml/10 kg/dosis. Supositorios 150 mg(Lactantes): ½ - 1 supositorio/ 4 - 6 - 8 h. Supositorios 300 mg(pediatrico) : 1 supositorio/ 4 - 6 - 8 h. IBUPROFENO: Puede producir molestias en el estomago. Es una buena altenativa al paacetamol Dosis: 20 mg/kg/día. :Cada 6 - 8 h. TRUCOS: peso/ 3 o peso/ 6 Jarabe 100 mg/5 ml:Peso/3 = ml/dosis. Jarabe 200 mg/5 ml:peso / 6 = ML/ Dosis.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ¿Cómo utilizar los antitermicos? La elección inicial: PARACETAMOL por su eficacia y seguridad demostradas. Como alternativa valida y eficaz: IBUPROFENO. Ningún estudio ha demostrado el interés de una alternancia o asociación sistemática de fármacos antitérmicos . ¿Qué hacer ante una fiebre refractaria ?: – Revaloración médica del foco de la fiebre – Dosis es adecuada y/o si la frecuencia es óptima. . – Valoración de sustitución de un antitérmico por otro – Aconsejar tratamiento coadyuvante con métodos físicos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ¿Cómo tratar con antitérmicos? (2) Si no se consigue controlar la temperatura : ALTERNANCIA - siempre deben pasar 4 horas entre las administraciones y calculando correctamente la dosificación según el peso - Informar correctamente a los padres para intentar impedir sobredosificaciones - Solo si es necesario .

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ¿Cómo tratar con antitérmicos? (3) En contra : 1. No está demostrado que está pauta sea más eficaz que el uso de un único antitérmico. 2. No produce mayor rapidez en la disminución de la Tª 3. L a alternancia no es más eficaz , sino al contrario, ya que con un solo fármaco se mantienen más constantes los valores sanguíneos del fármaco y su eficacia aumenta. 4. No existe evidencia de que este régimen sea seguro. - mayor riesgo de errores de dosificación . - al ser los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos de ambos fármacos parecidos y su mecanismo de acción similar, aumenta el riesgo de toxicidad y de efectos adversos. 5. Alternancia de antitérmicos se refuerza la FOBIA a la fiebre.

¿SE DEBE ALTERNAR ANTITERMICOS? REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: (4) Cuestionario qcon 15 item, que se realizó: „addition to lack of evidence for the safety of this combination, there is no scientific evidence that the combination achieves faster antipyresis or has greater efficacy than either agent used alone. Until properly controlled studies have assessed the risk of combining these 2 products, it may be prudent to advise parents to use 1 single agent during the management of the febrile child“. http://pediatrics.aappublications.org/content/105/5/1009.full.pdf+html

¿SE DEBE ALTERNAR ANTITERMICOS? REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:(4) „Hay poca evidencia de cualquier beneficio o daño del tratamiento combinado en comparación con el uso de cada fármaco por separado. En ausencia de tal beneficio, no hay que recomendar el uso innecesario de polimedicación para tratar un síntoma ..., cuando las monoterapias eficaces.“ http://adc.bmj.com/content/early/2011/08/24/archdischild-2011-300424.abstract „In view of the uncertainty around the superiority or safety of antipyretic combination regimens compared with monotherapy, we should continue to use either paracetamol or ibuprofen. NICE guidelines recommend that paracetamol and ibuprofen should not routinely be given together or used in an alternating schedule. However, if the child fails to respond to one of these drugs, the alternative drug may be used. Attending to parental anxiety and fears about fever, and educating parents about the immunological usefulness of fever and the risks associated with antipyretic abuse, remain a priority“ http://www.bmj.com/content/339/bmj.b3540.full (2009)

¿SE DEBE ALTERNAR ANTITERMICOS? REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:(4) BMJ: La documentación revisada se decanta, para el tratamiento de la fiebre en el niño, por la utilización de monoterapia, bien con ibuprofeno o con paracetamol, considerando que no hay datos suficientes que muestren superioridad del tratamiento combinado de ambos antitérmicos frente el uso de uno de ellos de forma aislada y que no está claramente establecido el perfil de seguridad de este tratamiento combinado. Por otra parte, se establece que, en general, únicamente se recomienda el uso de antipiréticos en niños cuando la fiebre va acompañada de malestar general. http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=18258&idsec=453 Systematic review of studies comparing combined treatment with paracetamol and ibuprofen, with either drug alone 24 AGOSTO 2011 PUBMED http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21868405

¿CUÁNDO DERIVAR AL HOSPITAL?: - Niño menor a 3 meses + fiebre. - De 3-36 meses sin foco claro y Tº >39 ºC. - Niño con MEG. - Fiebre +petequias. - Fiebre en niño con patología cronica, ID. - Fiebre tras hospitalización o proceso instrumental.

PUNTOS CLAVE: - Fiebre : ≥ 38 ºC (o rectal ≥ 38,5 ºC). - La temperatura timpánica NO. - Origen más frecuente : virico. - Hasta el 5 % de los menores de 5 años puede desencadenar convulsiones febriles. - MUY IMPORTANTE: explicar correctamente a los padres como realizar el tratamiento con antipreticos , (evitar efectos secundarios ).. - Control por pediatra en 24 h. - La información clara y la empatía con los padres pueden mejorar la seguridad y disminuir el estrés de la familia. - La fiebre puede ser rebelde, sobre todo en las primeras 12-24 h.

IDEAS FALSAS: La fiebre más alta no conlleva mayor riesgo de convulsión febril. La fiebre por sí misma no lesiona el cerebro ni causa meningitis. La fiebre alta no es sinónimo de bacteriemia. La respuesta de la fiebre al antitérmico no es un indicador de origen vírico o bacteriano. La dentición no causa fiebre.

Hojas informativas para padres: Una página muy útil para todos nosotros a la hora de dar consejos e información a los padres antes de que salgan de la consulta es la siguiente ( supongo que muchos de vosotros ya la conoceis, pero por si alguien no la recordaba): http://www.seup.org/seup/html/pub/hojasInformativasPadres.htm

Bibliografía: http://www.conexionpediatrica.org/index.php/conexion/article/viewFile/41/58 http://www.infermeravirtual.com/ca-es/problemes-de-salut/signes-simptomes/febre/recursos/antitermicos-en-pediatria.pdf http://www.seup.org/seup/pdf/publicaciones/fiebre.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1941390 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2528908/?tool=pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19454182 http://www.aepap.org/pdf/antitermicos.pdf http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol2/2006_numero_2/pdf/2006_vol2_numero2.2.pdf http://www.bmj.com/content/337/bmj.a1302.abstract?papetoc http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=18258&idsec=453