Mamografia: ¿riesgo o beneficio? Marta Ferrer Royo R4MFYC Antonio Tramontano R3MFYC CS Rafalafena, Abril 2012

Cáncer de mama: Epidemiología 2º causa de muerte a nivel mundial 1 de cada 9 mujeres contrae cáncer (según OMS) UE: principal causa de muerte en mujeres de 35-55 años 216.000 casos 79.000 muertes Periodos máxima incidencia: Premenopausia: 45-49 años Postmenopausia: 65 años

Factores de riesgo Edad Antecedentes familiares Nulipara Haber sufrido otro cáncer Terapia hormonal sustituiva (TSH) Consumo de alcohol y tabaco. Radiación

Factores de riesgo Menopausia tardía Menarquia precoz Factor genético Factores medioambientales Obesidad

Autoexploración mamaria No hay datos acerca del efecto del cribado mediante autoexploración mamaria. Hay pocos ensayos aleatorios sobre la autoexploración mamaria Se ha observado que esta práctica empodera a las mujeres, que se responsabilizan así de su propia salud. Se recomienda la autoexploración para fomentar la toma de conciencia entre las mujeres en situación de riesgo, más que como método de cribado.

Autoexploración Revisión regular de las propias mamas Una semana después terminada la menstruación, cuando las mamas no están sensibles ni inflamadas. Si las reglas no son regulares, la autoexploración se puede realizar el mismo día todos los meses. La exploración de las mamas no debe ser interrumpida por la presencia de embarazo o lactancia, situaciones en las que debe de seguir realizándose la autoexploración.   Poseer implantes en la mama tampoco es motivo para dejar de hacerlo.

Autoexploración

Autoexploración

Actuación según riesgo ALTO RIESGO Familias con tres o más familiares directos (al menos un familiar de primer grado de los otros dos) afectados de cáncer de mama y/o ovario. Familias con menos de tres familiares afectados de cáncer de mama y/u ovario, que además cumplan alguno de los siguientes factores de riesgo: Cáncer de mama diagnósticado antes de los 30 años. Cáncer de mama bilateral diagnosticado antes de los 40 años. Cáncer de mama y ovario en la misma paciente (sincrónico o metacrónico) Cáncer de mama en el hombre. Dos casos de cáncer de mama diagnosticados antes de los 50 años. Dos o más familiares afectados de cáncer de ovario independientemente de la edad. Un cáncer de mama y un cáncer de ovario. Un miembro de la familia tiene una mutación genética (BRCA1, BRCA2). Ver criterios, protocolo y unidades de referencia del programa de Consejo Genético en Cáncer Familiar de la Comunidad Valenciana.

Actuación según riesgo RIESGO ALTO Prevención primaria: ooforectomía profiláctica una vez finalizado el deseo reproductivo en portadoras de mutación en uno de los genes BRCA1 o BRCA2 mastectomia profiláctica total (Grado recomendación B). Prevención secundaria: Autoexploración mamaria a partir de los 18 años; exploración clínica mamaria semestral a partir del los 18 años; Mamografía con/sin ecografía a partir de los 25 años, que puede alternarse su periodicidad con la Resonancia magnética, especialmente en mujeres jóvenes y con mamas densas; Ecografía transvaginal y CA-125 semestral a partir de los 30-35 años (grado de recomendación C).

Actuación según riesgo RIESGO MODERADO Familiares de primer grado (madre; hermanas de personas afectadas de cáncer en familias con un caso de cáncer de mama entre 31 y 50 años. Dos familiares de 1er grado diagnosticadas de cáncer de mama bilateral mayor de 40 años: se recomienda añadir, a la autoexploración y exploración clínica mamaria, la mamografía anual a partir de los 35 años (grado de recomendación C).

Actuación según riesgo RIESGO BAJO Mamografía bianual desde los 50 hasta los 69 años. En la Comunidad Valenciana desde 1992 : (45 - 65 años ). http://www.sp.san.gva.es/sscc/progSalud.jsp?CodProg=PS68&Opcion=SANMS152&MenuSup=SANMS15&Nivel=2 Desde 2001 se aumento esa franja de edad hasta los 69 años para ajustarse a los estándares de la Red Europea de Cáncer de Mama Algunas CCAA (Castilla-La Mancha, Castilla y León, Comunidad Valenciana, La Rioja y Navarra) atienden a las mujeres a partir de los 45 años

Cálculo de riesgo http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx

¿Cuál es el riesgo-beneficio?

Mamografía: ¿si o no? Un cribado consiste en examinar un grupo poblacional con el fin de detectar una enfermedad En muchos países, a las mujeres entre los 50 y 69 años se les ofrece una radiografía de la mama cada dos o tres años. El objetivo de este examen es detectar mujeres con cáncer de mama con el fin de ofrecerles un tratamiento precoz. El cribado con mamografía comporta tanto beneficios como perjuicios

BENEFICIOS PERJUICIOS Mayor supervivencia El cribado regular con mamografía no puede prevenir el cáncer de mama, pero puede reducir el riesgo de morir debido a cáncer de mama Sobrediagnóstico y sobretratamiento Más cirugías extensas y más tratamientos Falsa alarma Falsa seguridad

¿Qué nos dice el PAPPS? Recomendaciones PAPPS para el cáncer de mama Se recomienda realizar el cribado con mamografía cada 2 años en las mujeres mayores de 50 años. Se recomienda establecer la coordinación necesaria con los programas poblacionales de cribado del cáncer de mama.

¿Qué nos dicen las revistas de atención pimaria? Mamografía Ventajas: el cribado anual durante 15 años de entre 1.400 y 5.000 mujeres de 50 a 70 años de edad permite evitar una muerte por cáncer de mama (A). La periodicidad bienal es similar a la anual (A). En mujeres entre 40 y 49 años es sujeto de controversia (C). Desventajas: el VPP es muy bajo (< 8%) (A) lo que lleva a un importante peligro de sobrediagnóstico (7-50%) (B). Exploración física por un profesional sanitario o autoexploración Desventajas: no ha demostrado disminuir la mortalidad (A). AMF 2010;6(9):480-486

Intervención Frecuencia Grupos pacientes Recomendación Evidencia Mamografía Bienal 50-70 Recomendada A Mamografia Controvertida 40-49 B Exploración fisica Anual 40-70 No recomendada Autoexploración AMF 2010;6(9):480-486

Screening for breast cancer with mammography Doble efecto del cribado: Reducir la mortalidad por cáncer de mama en un 15%, con una reducción absoluta del riesgo del 0,05 un 30% de sobrediagnóstico -sobretratamiento. Estima que por cada 2.000 mujeres a las que se realiza el cribado durante 10 años: 1 prolongará su vida 10 mujeres, a las que no se les hubiera diagnosticado el cáncer si no hubieran sido sometidas a cribado, serán tratadas innecesariamente. 200 mujeres tendrán distrés psicológico como consecuencia de falsos positivos. Considera que no está claro si el cribado tiene más beneficios que riesgos. Es importante individualizar las estrategias preventivas según el riesgo de cada mujer. Gøtzsche PC, Nielsen M. The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 3343, Copenhagen, Denmark, DK-2100. Cochrane Database Syst Rev, 2011 Jan 19. http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdf

Cochrane ¿Ventajas y desventajas de participar en un programa de cribado? ¿Cuántas mujeres se beneficiarán y cuántas se perjudicarán? ¿Cuál es la evidencia científica?

Possible net harms of breast cancer screening: updated modelling of Forrest report Objetivo Evaluar la demanda de una revisión Cochrane que el cribado mamográfico del cáncer de mama podría estar haciendo más daño que bien Conclusiones Este análisis apoya la afirmación de que la introducción del cribado del cáncer de mama podría haber causado un daño neto de hasta 10 años después del inicio de los exámenes. BMJ 2011;343:d7627

Benefits and harms of mammography screening Benefits and harms of mammography screening Allan Hackshaw professor Cancer Research UK and UCL Cancer Trials Centre, Cancer Institute, University College London, London W1T 4TJ, UK Este estudio es importante porque combina los años de vida salvados con la calidad de vida perdida mediante la fórmula de años de vida ajustados por calidad -QALYs- Concluye que los años perdidos por los efectos adversos de la prueba eran especialmente claros a partir de los 10 años de cribado y que en ello tenía la máxima importancia si la mujer había sido sometida a cirugía o no. BMJ 2012;344:d8279 doi: 10.1136/bmj.d8279 (Published 6 January 2012)

Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 years The Canadian Task Force on Preventive Health Care CMAJ November 22, 2011 vol. 183 no. 17 doi: 10.1503/cmaj.110334

Conclusiones Canadian Task Force No disminuye la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm). Existen evidencias que no disminuye la mortalidad por esta causa en términos poblacionales, Se afirmaba un 30% de reducción de la mortalidad hace algún tiempo para justificar las campañas. Confirma la inefectividad del cribado La posibilidad de sobrediagnóstico que puede llegar al 50% en países con campañas de cribado poblacional y toda la cascada diagnóstico/terapéutica a la que se le somete a la mujer que nunca hubiera tenido ningún CM, o con tumores que hubieran regresado espontáneamente sin tratamiento. Se afirma que si la mamografía en cribado poblacional fuera un fármaco ya haría tiempo que hubiera sido retirada del mercado.

Magnetic Resonance Imaging Mammography For women aged 40 – 49 we recommend not routinely screening with mammography. (Weak recommendation; moderate quality evidence) For women aged 50-69 years we recommend routinely screening with mammography every 2 to 3 years (Weak recommendation; moderate quality evidence) For women aged 70 - 74 we recommend routinely screening with mammography every 2 to 3 years. (Weak recommendation; low quality evidence). Magnetic Resonance Imaging We recommend not routinely screening with magnetic resonance imaging (Weak recommendation; no evidence) Clinical Breast Exam We recommend not routinely performing clinical breast exam alone or in conjunction with mammography to screen for breast cancer. (Weak recommendation; low quality evidence). Breast Self Exam We recommend not advising women to routinely practice breast self exam (Weak recommendation; moderate quality evidence). http://www.canadiantaskforce.ca/recommendations/2011_01_eng.html Canadian Task Force, 2011

Conclusiones BMJ 2011 Se demuestra un descenso generalizado de la mortalidad por cáncer de mama en todos los países estudiados. Autier y colaboradores creen que no puede atribuirse a programas de cribado, sino a la mejora en el tratamiento. El descenso es mayor en las mujeres de 50 años y menores. En mujeres de 70 y más años se demuestra una gran reducción en Holanda (que se suele atribuir al cribado poblacional) y en Noruega y la República de Irlanda, donde no cabe atribuirla al cribado poblacional. Los autores concluyen que la efectividad del cribado parece escasa.

Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer Due to Mammography Screening: Results From the Norwegian Screening Program Las mamografías producen diagnósticos excesivos de cáncer Los autores estimaron que por cada 2.500 mujeres invitadas a hacerse una mamografía en 10 años, se detectarían 20 casos de cáncer de mama que ponen en riesgo la vida y se evitaría una muerte por la enfermedad. A 6-10 mujeres se les diagnosticaría un tumor que nunca les habría causado problemas. (Sobrediagnóstico 15-20%) Annals of Internal Medicine, April, 2012

Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway Mette Kalager, M.D., Marvin Zelen, Ph.D., Frøydis Langmark, M.D., and Hans-Olov Adami, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2010; 363:1203-1210September 23, 2010 La mamografía de cribado se asoció a una reducción en la tasa de mortalidad por cáncer de mama, pero la disminución sólo representaba alrededor de un tercio de la reducción total. Los otros dos tercios se deben probablemente a factores tales como mayor conocimiento del cáncer, mejoras en la terapia y el uso de herramientas de diagnóstico más sensibles. El debate en torno al valor de las pruebas de detección de rutina ha sido avivado a raíz de este estudio. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000727

ASP = active study population PSP = passive study population RR = relative risk

Recomendaciones guías

¿Qué recomiendan los americanos y canadienses? La American Cancer Society, el American College of Radiology (ACR), la Society of Breast Imaging y la American Society of Breast Disease siguen recomendando las mamografías a partir de los 40 años, siempre que la mujer goce de buena salud U.S. Preventive Services Task Force, American College of Physicians recomienda empezar a hacerse las mamografías a los 50 años de edad y no a los 40, y hacerse esas pruebas cada dos años y no anualmente.

Blogs docentes que nos actualicen… Ágora Docente http://udmficmenorca.wordpress.com/ Quid Pro Quo http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/ Sesiones de San Blas http://sesionessanblas.blogspot.com.es/

Conclusiones La mayoría de las sociedades científicas y planes de salud recomiendan el cribado del cáncer de mama. La mayoría de los países europeos y El American College of Physicians y el Canadian Task Force on the Periodic Health Examination recomiendan el cribado a partir de los 50 años Las diversas sociedades americanas, recomiendan iniciar el cribado a partir de los 40 años y sin límite de edad para finalizarlo. El cribaje de CM con mamografia disminuye la mortalidad al 15% o menos . Esta disminución de la mortalidad, se explica no sólo por el cribado en sí, sino también por la introducción de nuevos tratamientos del cáncer de mama y por la mejor organización de los servicios sanitarios en los centros donde se diagnostica y trata a las mujeres con cáncer de mama. La posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento puede ir del 1 al 57% . Podríamos afirmar que la mamografía aporta más riesgos que beneficios a la mujer sana. Desde AP debemos incidir sobre los factores de riesgo de estas mujeres.

Gracias por la atención!

Bibliografía Cribado Poblacional: AMF 2010;6(9):480-486 Update Cochrane 2011: The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 3343, Copenhagen, Denmark, DK-2100. Cochrane Database Syst Rev, 2011 Jan 19. BMJ 2011;343:d7627 . Possible net harms of breast cancer screening: updated modelling of Forrest report BMJ 2012;344:d8279 doi: 10.1136/bmj.d8279 (Published 6 January 2012) Benefits and harms of mammography screening The Canadian Task Force on Preventive Health Care CMAJ November 22, 2011 vol. 183 no. 17 doi: 10.1503/cmaj.110334 Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 years CMAJ November 22, 2011 183:1957-1958; Peter C. Gøtzsche Time to stop mammography screening? Annals of Internal Medicine, April, 2012 Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer Due to Mammography Screening: Results From the Norwegian Screening Program Web docente Quid Pro Quo Web docente Las sesiones de San Blas Web docente Docencia Ágora

Bibliografía BMJ2011;343doi: 10.1136/bmj.d4411(Published 28 July 2011)Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database N Engl J Med 2010; 363:1203-1210September 23 2010.Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway Mette Kalager, M.D., Marvin Zelen, Ph.D., Frøydis Langmark, M.D., and Hans-Olov Adami, M.D., Ph.D. Radiology 2011 Sep;260(3):658-63. Swedish Two-County Trial: Impact of Mammographic Screening on Breast Cancer Mortality during 3 Decades