SIDA Y TUBO DIGESTIVO Dr Fernando Kawaguchi Unidad de Gastroenterología Departamento Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Concepción Noviembre de 2004

OBJETIVOS: EN EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA. El alumno debe estar familiarizado con la etiología multifactorial de la diarrea en el paciente con SIDA. Conocer las bases del diagnóstico clìnico y de laboratorio de enteropatías por patógenos oportunistas como: cryptosporiodiosis, mycobacterium avium intracellulare, giardia. Conocer los aspectos más relevantes de la evaluación clínica del paciente SIDA que consulta por un cuadro de diarrea. Conocimientos básicos del sistema TH1/TH2, y de inmunología de mucosas.

INTRODUCCIÓN El SIDA es el último estadio de la infección crónica por el VIH. Las manifestaciones se producen como consecuencia de la destrucción progresiva de los linfocitos CD4. Apareciendo múltiples infecciones oportunistas y neoplasias que pueden afectar cualquier órgano de la economía.

Familia: Retroviridae Género: Lentivirus Especie: HIV, con 2 tipos virales: HIV – 1 HIV – 2

Actualidad: Número estimado de Adultos y niños recientemente infectados con VIH al final del 2002 Eastern Europe & Central Asia 250 000 Western Europe 30 000 North America 45 000 East Asia & Pacific 270 000 North Africa & Middle East 83 000 Caribbean 60 000 South & South-East Asia 700 000 Sub-Saharan Africa 3.5 million Latin America 150 000 Australia & New Zealand 500 Total: 5 million

Actualidad: Número estimado de Adultos y niños viviendo con VIH al final del 2002 Eastern Europe & Central Asia 1.2 million Western Europe 570 000 North America 980 000 East Asia & Pacific 1.2 million North Africa & Middle East 550 000 Caribbean 440 000 South & South-East Asia 6 million Sub-Saharan Africa 29.4 million Latin America 1.5 million Australia & New Zealand 15 000 Total: 42 million

Actualidad: Número estimado de muertes de Adultos y niños por VIH/SIDA al final del 2002 Eastern Europe & Central Asia 25 000 Western Europe 8 000 North America 15 000 East Asia & Pacific 45 000 North Africa & Middle East 37 000 Caribbean 42 000 South & South-East Asia 440 000 Sub-Saharan Africa 2.4 million Latin America 60 000 Australia & New Zealand <100 Total: 3.1 million

Epidemiología del VIH en Chile 2001 Vía de exposición 93,9% sexual 4,6% sanguínea 1,5% vertical Grupo etario 84,6 % 20-49 años 13,2% > 50 años Tasa  100.000 hab. 34,8 Crecimiento anual de Últimos 5 años Mujer 14,3% Hombre 8,9% Incremento trasmisión heterosexual

Epidemiología del VIH en Chile 2001 Estimación Casos VIH /SIDA 27.908 Casos nuevos por año 2.275 Casos nuevos por día 6,2 Notificados Casos VIH/SIDA 10.025 Casos nuevos/año 508 Fallecidos 3.230

CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL HIV Y CRITERIOS DE DEFINICIÓN DEL SIDA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES (> 13 AÑOS)

Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA

Las manifestaciones gastrointestinales afectan al 75-95% de los pacientes a lo largo de su evolución. Puede existir concomitancia de infecciones y coexistir con tumores como el sarcoma de Kaposi y los linfomas.

La terapia antirretroviral ha restringido su relevancia clínica a los pacientes con un avanzado grado de inmunosupresión. La profilaxis contra Pneumocystis carinii ha aumentado la incidencia de afecciones oportunistas en el tubo digestivo.

COMPROMISO ESOFÁGICO 40-50% de los pacientes. Disfagia y odinofagia son los síntomas principales. Dolor retroesternal y hemoragia digestiva son menos frecuentes. El diagnóstico etiológico se realiza con endoscopía digestiva alta y biopsia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Candida albicans Citomegalovirus Ulceras inespecíficas Herpes simple Histoplasma capsulatum Mycobacterium avium Criptosporidium Tumores: linfoma, Kaposi

CANDIDA ALBICANS: Es el más frecuente agente infeccioso esofágico Se presenta entre un 50-70% EDA: erosiones inflamatorias o úlceras superficiales cubiertas por una placa blanca, seudomembranosa. Tratamiento se realiza con Fluconazol 200 mg por un día y luego 100mg por 7 –14 días.

CITOMEGALOVIRUS: Es la segunda causa más frecuente de compromiso esofágico. Se presenta en 5-15% EDA: extensas ulceraciones grandes y profundas, especialmente en el esófago distal; Biopsia tomada del centro de ellas detecta la presencia de inclusiones del virus. Tratamiento: Ganciclovir 5 mg/k ev c/12h por 14 –21 días u oral 200mg 4v/día.

ULCERAS INESPECIFICAS: Odinofagia y disfagia grave. EDA: profundas y grandes ulceraciones, macroscópicamente indistinguibles de las producidas por CMV. No hay evidencias de virus tanto en estudios histológicos como inmunohistoquimicos. Tratamiento: corticoesteroides y talidomida.

HERPES SIMPLEX: La esofagitis puede ser causada por los tipos 1 y 2. Enfermedad esofágica similar a la de otras mucosas. Vesículas pequeñas que dan paso a úlceras superficiales, confluentes, indistinguibles de las producidas por otras causas de esofagitis. La muestra debe ser tomada en los márgenes de la lesión. Tratamiento: Aciclovir 200 mg 5 v/día por 5 a 10 días.

COMPROMISO GASTRICO Se puede ver afectado por infecciones oportunistas o por tumores y, en general, producen menos síntomas. Habitualmente no es aislado sino que coexiste con lesiones esofágicas, intestinales o colónicas o aparece en el curso de infecciones sistémicas. Los pacientes con SIDA presentan disminución en la secreción gástrica de ácido.

COMPROMISO INTESTINAL Se presenta en el 60-75% de los pacientes con SIDA Generalmente asociado a otro proceso específico del SIDA, pero puede ser la primera manifestación. Disminución de los linfocitos CD4 en la lámina propia, aumento relativo de los CD8. Disminución en la mucosa de las células plasmática secretoras de IgA.

Alteración de los monocitos/macrófagos con producción defectuosa de citocinas. Evaluación HLA-DR; CD16; Cd 14; Cd 11. Se ha identificado el VIH en los linfocitos de la lámina propia del intestino, asociado a atrofia de las vellosidades, favoreciendo la aparición de diarrea y el sd de caquexia-malabsorción.

MANIFESTACIONES INTESTINALES: DIARREA CRÓNICA DOLOR ABDOMINAL WASTING SYNDROME H DIGESTIVA BAJA

Protocolo diagnóstico para la evaluación de la diarrea en pacientes con VIH 1. Coprocultivo Salmonella, Shigella, Campylobacter, Toxina C difficile 2. P.S.D Examen en fresco Tinciones permanentes 3. EDA Cultivo de biopsia para MAC, CMV,VHS 4. Sigmoidoscopía Estudio histológico

PARASITARIA Protozoos: constituyen los patógenos más frecuentemente aislados en la producción de diarrea en los pacientes con SIDA. Giardia lamblia y Entamoeba histolytica son los parásitos no oportunistas más aislados en la etiología de la diarrea en el SIDA.

Cryptosporidium: Parásito oportunista Se localiza en la superficie de los enterocitos. Diarrea autolimitada en adultos sanos. Diarrea crónica grave de grandes volúmenes en inmunocomprometidos. Asociado a dolor abdominal y malabsorción. Identificación con tinción de Ziehl-Nielsen Tto: ensayos con paramomicina 1g c/8hrs x 10 ds

Isosopora belli: Cuadro clínico indistinguible del anterior Tratamiento es más satisfactorio: cotrimoxazol o pirimetamina Microsporidium: Extremadamente pequeño Su diagnóstico requiere microscopía electrónica. Produce un cuadro de diarrea secretora. Tratamiento: albendazol, metronidazol.

BACTERIANA La alta prevalencia de aclorhidria gástrica y la falla de la neutralización bacteriana se han asociado al sobrecrecimiento bacteriano en los pacientes VIH+. Las infecciones por bacterias entéricas son más frecuentes y más violentas, provocan bacteremias en una alta proporción de los casos y generalemente, resistencia a los antibióticos utilizados.

Se presenta con cuadros clínicos diversos, desde diarrea secretora hasta proctocolitis hemorrágicas graves. Gérmenes más habituales : Salmonella, Shigella, Campylobacter y Clostridium difficile. TRATAMIENTO Salmonella sp. Ciprofloxacino 750 mg c/12h por 14 días Shigellosis Ciprofloxacino 500 mg c/12 h por 7 días Campylobacter Ciprofloxacino 500 mg c/12h por 5 días Clostridium Metronidazol 500 mg c/8h por 7-14 días

Mycobacterium avium complex (MAC) Afecta al tubo digestivo en el contexto de una infección generalizada. Rara en pacientes con rcto de CD4 > 100/mm3 Cuadro clínico: asintomático a diarrea, fiebre, dolor abdominal, hemorragia y episodios de obstrucción intestinal. La porción más afectada es el duodeno. EDA: mucosa tapizada por nódulos blanquecino-amarillentos.

Biopsia: cambios que remedan la enfermedad de Wipple. Puede presentarse como un sd de malabsorción con importante pérdida de peso. Respuesta al tto es variable, en general pobre. Tratamiento: Tuberculostáticos: rifampicina, etambutol, ciprofloxacino. Recientemente se ha utilizado claritromicina y azitromicina con mejores resultados.

La infección por Citomegalovirus es la más frecuente. VIRAL La infección por Citomegalovirus es la más frecuente. Asociada a enfermedad gastrointestinal en un 15%. Suele aparecer en pacientes con inmunodepresión grave. Compromiso colónico en más del 60% de los casos. Diarrea, hematoquezia, fiebre y dolor abdominal. Formas graves: rectorragia fulmianate, megacolon tóxico y perforación.

Colonoscopía: eritema focal y friabilidad hasta pancolitis ulcerosa grave. Diagnóstico: análisis histológico por microscopía óptica. Se observan cuerpos de inclusión típicos de CMV. Tratamiento: Aciclovir 200mg 5v/día por 14-21 ds Ganciclovir 5mg/kg 2v/día por 14-21 ds

TUMORES Sarcoma de Kaposi: Era la neoplasia más frecuente en los pacientes con SIDA en la era pre TARGA. Puede afectar cualquier tramo del tubo digestivo. Habitualmente asintomático, puede causar obstrucción, hemorragia, invaginación. Endoscopía: máculas, pápulas o nódulos c/ o s/ umbilicación. Biopsia de bajo rendimiento.

Linfomas no Hodgkin Constituyen otro gran grupo de neoplasias asociadas al SIDA. Incidencia en disminución. Influencia de TARGA es controvertido. Suele presentarse en estadios avanzados y con frecuente afectación extraganglionar.

COMPROMISO HEPATOBILIAR Enfermedad hepática - Mycobacterium avium complex - Inducida por drogas - Linfoma - Citomegalovirus - Cryptococcus, Histoplasmosis - Hepatitis C - Hepatitis B y D - P. carinii

ENFERMEDAD BILIAR - Colangiopatía asoc al SIDA - Linfoma - Sarcoma de Kaposi - Colecistitis alitiásica - Non AIDS disorders

Transaminasas elevadas Evaluación inicial de la enfermedad hepatobiliar Serología hepatitis Descartar drogas Transaminasas elevadas US o TAC abdominal CPRE Biopsia hepática F alcalinas elevadas

Asintomática: control Hepatomegalia Sintomática: según laboratorio Considerar hemocultivos previo a biopsia