Turbinectomía Inferior y Media Romina Gianini V. Residente ORL Julio 2016 Turbinectomía Inferior y Media

Turbinectomía Inferior

Cornete Inferior Participación en la obstrucción nasal y limitante en accesos quirúrgicos a CPN. Rol importante en regulación de flujo aéreo nasal Procedimiento complementario a cirugías: CEF, septoplastía o rinoseptoplastía. Fracaso tratamiento médico Considerado en cirugías de cavidades paranasales debido a su participacion en la obstrucción nasal y la limitacion del acceso a las cavidades paranasales Juega un rol importante en la regulacion del flujo aereo nasal Proceso realizado durante cirugia dde cpn, septo o rinoplastia Se realiza una vez que ha fracasado el tratamiento medico

Anatomía y Fisiología Estructura de la pared lateral nasal Centro osificación cartilaginoso 5to mes intrauterino Estructuras: Lámina ósea de soporte Mucopericondrio Lamina propia: tejido conectivo, linfocitos, glándulas serosas/mucosas y sinusoides venosos (ciclo nasal) Función: limpieza, filtro, humidificación, temperatura del aire inspirado Transporte mucociliar Irrigación e inervación autonómica Anterior: epitelio escamoso estratificado Resto: epitelio cilindrico pseudoestratificado ciliado con celulas caliciformes SNA: Parasimpatico (nucleo salivar inferior  facial  ganglio esfenopalatino)  congestion nasal / obstruccion Irrigacion: multiples sinusoides venosos responsables de la congestion.

Cornete Inferior Importante rol en obstrucción nasal: válvula nasal interna Resistencia nasal  cierto rango para percepción de flujo aéreo normal. Válvula nasal: borde caudal del cartílago lateral superior, tabique y cornete inferior  50% de la resistencia de la via aerea Importante rol en obstrucción nasal: válvula nasal interna Resistencia nasal  cierto rango para percepción de flujo aéreo normal. Hipertrofia cornetes  rinitis alergica / vasomotora, osificacion de lamina osea en adultos mayores. Manejo: antihistaminicos, simpaticomimeticos, corticoides y anticolinergicos.

Turbinectomía inferior Parcial Fractura cornete inferior Inyección de esclerosantes Destructivos: resección o cicatrización Electrocauterización (bipolar) Radiofrecuencia Criocirugia (rinorrea vasomotora) Laser Resección submucosa Fractura cornete inferior: se desplaza hacia lateral. Es momentáneo, el cornete vuelve a su posición original. No modifica la patología que es la hipertrofia de cornete. Inyección de esclerosantes: a nivel de sinusoides. Momentáneo Destructivos: En pabellón o box, con complicaciones como costras, sangrado, sinequias o necrosis. Electrocauterización: lineal superficial, bipolar y submucosa. Duración limitada, se puede repetir el procedimiento (800ºc). Radiofrecuencia: destrucción de tejido submucoso. Agitación iónica a nivel celular que produce aumento calor a 2-4 mm de distancia. El área se trasforma en cicatriz fibrosa (retracción del cornete). Duración moderada Laser: Laser CO2. se forma escara que puede producir obstrucción o sangrado. Muy poco dolor postoperatorios. No es útil en caso que se requiera resección ósea. Caro Criocirugia: crioprobeta por medial y lateral del cornete. -85ºc por 60 segundos. Es el mas útil controlando la rinorrea vasomotora. Cambios temporales Resección submucosa: remoción de la porción ósea del cornete manteniendo la mucosa. El principal riesgo es la trituración del hueso.

Turbinectomía Inferior Parcial Microdebridador (resección mucosa) Xylocaina y epinefrina Punta 2.9 mm Tunelización anteroposterior (disección submucosa) Reseca tejido estromal a 3000 rpm Hipertrofia posterior Fractura el cornete hacia lateral.

Turbinectomía inferior Total Turbinectomía total: Se fractura y luego se corta por su sujeción lateral. Se puede hacer a simple vista o bajo visión endoscópica. Complicaciones: cicatrices, sangrado, costras, perdida de la fisiología  rinitis atrófica Aumenta la sección transversal de la cavidad nasal pero se pierde la humidificación  nariz seca Éxito duradero pero con múltiples complicaciones Balance entre reseccion y prevencion de turbulencia

Conclusiones Cada técnica posee sus ventajas/desventajas En su mayoría efectivas Protocolo Tratamiento medico Laser Turbinectomía parcial anterior / Resección submucosa Turbinectomía total si todo lo anterior fracasa.

Turbinectomía Media

Turbinectomía Media Manejo controversial  Según cirujano Indicación de resección parcial: siempre conservadora Concha bullosa Cornete paradojal Recomiendan turbinectomía parcial o total como paso obligatorio en cirugías endoscópicas de cavidades paranasales (Wigand et al) No existe evidencia a favor o en contra de a turbinectomia media Messerklinger: solo indicada la reseccion parcial conservadora en los casos mencionados. Clement 2001  revision de 500 papers describiendo la turbinectomia durante un periodo de 35 años.

Desarrollo y Anatomía Derivado del hueso etmoides 3 porciones: Anterior Medio Posterior Variaciones: concha bullosa. Anterior: incersión superior y vertical a la base de cráneo, lateral al platillo cribiforme. Limite medial del receso frontal  estrechez y sinusitis frontal Medio: corresponde a la lamela basal que se inserta lateralmente en la lamina papiracea, dividiendo etmoides anterior de posterior. Posterior: se inserta inferior y horizontal en el proceso perpendicular del hueso palatino anterior al foramen esfenopalatino. Variaciones: concha bullosa.

Turbinectomía Media En relación a cornete inferior: mas pequeño, menos vascularizado y menor participación en la resistencia nasal Complicaciones descritas: sinusitis frontal, hemorragia, rinitis atrófica, anosmia y perdida de reparos anatómicos. Indicaciones: Concha bullosa Patología de cornetes Acceso quirúrgico a cavidades paranasales Cefalea por “síndrome de cornete medio” SCM: cornete hipertrófico contacta septo y produce cefalea por estimulación del nervio trigémino.

Turbinectomía Media Parcial Extracción porción lateral de cornete medio (Kennedy) Extracción tercio posterior cornete medio (Wigand) Extracción inserción superior, manteniendo los 2 tercios anteriores (Morgenstein) Resección parcial del cornete medio conservando los 0,5 cm adheridos a base de cráneo (Freedman) Técnica: Fractura cornete hacia medial, expone tercio anterior y lo corta con tijera recta. Luego toma el cornete y lo tracciona hacia posteroinferior manteniendo inserción de 0,5 cm para mantener puntos referenciales. También se realiza un corte en su inserción posterior completando la resección parcial. En este sitio se debe realizar cauterización de pequeñas ramas de la arteria esfenopalatina. Parcial: Kennedy and sinreich: se extrae la porcion lateral del cornete preservando la media Wigand: extracción del tercio posterior (esfenoetmoidectomia retrograda) Morgenstein and Krieger: cortar la incersion superior manteniendo los 2 tercios anteriores Freedman: reseccion conservando 0,5 cm adheridos a base de craneo. Autor: fractura cornete hacia medial, expone tercio anterior y lo corta con tijera recta. Luego toma el cornete y lo tracciona hacia posteroinferior manteniendo incersion de 0,5 cm para mantener puntos referenciales. Tambien se realiza un corte en su incersion posterior completando la reseccion parcial. En este sitio se debe realizar cauterizacion de pequeñas ramas de la arteria esfenopalatina.

Preservación v/s Resección Cornete Medio Alteración en la humidificación del aire Alteración flujo aéreo nasal Sinusitis frontal 4-27%* (resección anterior) Cicatrización etmoidal Anosmia 0,9%* Epistaxis postoperatoria Pérdida de reparos anatómicos de revisión Rinitis atrófica. Alteración en función nasal: Brescia: Mejoría del score endoscópico y reducción de la resistencia nasal luego de las 2 técnicas, sin diferencia significativa entre ellas. Cook: Mejoría significativa de la resistencia nasal en postoperatorio con resección parcial de cornete medio. Brescia: 23 reseccion parcial / 25 preservacion en enfermedad poliposa Endoscopia y rinomanometria 3 y 12 meses postqx. Cook: 31 pacientes prostpectivos. Reseccion parcial de cornete medio. Evaluan resultados pre y postoperatorios Epitelio olfatorio: fibras en la porción superior del cornete medio. Hiposmia tras resección de cornete medio. Mayor en jóvenes y adultos mayores. Es un área muy pequeña en relación a la cantidad de tejido neuroolfatorio. Beidlingmanger: 0,9% incidencia tras resección parcial de cornete medio.

Cicatrización y Sinusitis frontal 4-27% de las cirugías  recurrencia de síntomas Sinusitis frontal en casos de resección de porción anterior  inadecuado drenaje y ventilación de seno frontal Swanson 1995: Estudio en resección parcial  75% sinusitis frontal (v/s 45%) sin diferencia estadística entre resección alta/baja Fortune 1998: 10% sinusitis frontal en resección en pacientes con comorbilidades predisponentes OBSTRUCCION DEL RECESO FRONTAL

Conclusiones Controversial Resultados similares Evitar resección completa en ausencia de enfermedad maligna Mantener borde superior como reparo anatómico y para evitar anosmia Cauterizar tercio posterior Técnica familiar