“PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD ” PEAS PLAN DE BENEFICIOS Y GARANTIAS EXPLICITAS DR. EDWARD CRUZ SÁNCHEZ DIRECTOR GENERAL DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

MODELOS DE ASEGURAMIENTO COLECTIVO PARA LOS PROBLEMAS DE SALUD ASEGURADOR PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Pago Asistencia Pago Prospectivo POBLACIÓN Uso (+ Copagos?) PROVEEDOR

PROCESO DE DEFINICIÓN Plan Esencial en Salud se construye priorizando mediante consensos Estudio de carga de enfermedad Análisis económico Equidad Otros criterios Estudios de coste-efectividad (S/ por AVISA) Estudio Actuarial Severidad: Años de vida ajustados por discapacidad (AVISAs) Facilidad de implementación Listado de diagnósticos y procedimientos Vulnerabilidad financiera en los pobres Lista priorizada de diagnósticos y procedimientos Construcción de consensos Político Social Técnico

PROCESO DE DEFINICION DEL PEAS Se realizó un Listado de diagnósticos y procedimientos con: Evidencia de coste-efectividad Existencia de guías de manejo clínica Este listado fue validado con estudio de carga de enfermedad. 3. A cada enfermedad del listado se le aplicó el grado de Severidad: Años de vida ajustados por discapacidad (AVISAs) 4. Se detalló el listado con aspectos de. Prevención Investigación y diagnóstico Manejo Clínico Seguimiento Información epidemiológica adicional.

PROCESO DE DEFINICION DEL PEAS 5.Posteriormente con la metodología de costeo estándar, se establecieron los costos de cada una de las prestaciones del listado, en costos fijos y variables, y se realizó una proyección total de lo que costaría todas las prestaciones. 6. Se reviso estudios de coste-efectividad (S/ por AVISA) con un Estudio Actuarial proyectado al primer año. 7. Se realizaron talleres de expertos para elegir las prestaciones del PEAS del 2do y 3er nivel manteniendo la Integralidad de la atención, basadas en riesgos y daños. 8. Se realizaron igualmente los esquemas referenciales de manejo, y éstos fueron validados por expertos, y posteriormente realizada la dirimencia con Sociedades o Institutos.

CATEGORÍAS DE CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN AVISA

CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN AVISA

EL SHOCK DE SALUD EN LOS HOGARES DEL PERÚ

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) es un conjunto de prestaciones que corresponden a la cobertura de salud que como mínimo todas las instituciones aseguradoras y proveedoras, tanto públicas como privadas, están en obligación de financiar y proveer.

CONDICIONES DEL PEAS Las condiciones asegurables son los estados de salud que se busca mantener en caso de población sana, o recuperar en caso de la población enferma, que son susceptibles de ser financiadas mediante esquemas de aseguramiento. Las condiciones asegurables corresponden a una articulación de subcategorías o variantes de presentación clínica. Es así que abarca un sin número de diagnósticos asociados bien sea a una comorbilidad y/o a una estrategia de manejo específico. Por ejemplo: 1) aborto complicado con infección, 2) aborto complicado con infección y hemorragia, 3) aborto complicado con infección y hemorragia que requiere transfusión. Todas entran de la condición asegurable aborto.

INTERVENCIONES DEL PEAS Las intervenciones son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo recuperativo y de rehabilitación, orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de Aseguramiento Universal en Salud.

PRESTACIONES DEL PEAS Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios.

PROCEDIMIENTOS COSTO EFECTIVOS El Procedimiento médico es la Intervención estandarizada en su denominación y descripción que sirve para limitar el impacto negativo que una condición asegurable puede generar en la salud de la persona. Corresponde a la unidad básica estandarizada de la prestación basada en el catálogo de servicios medico estomatológicos del MINSA y el Current Procedural Terminology (CPT). Estos procedimientos han sido elegidos teniendo en cuenta las guías de manejo clínico nacionales e internacionales y con la información que resulta más costo efectiva para el abordaje y tratamiento de las enfermedades.

COMPOSICIÓN DEL PEAS Condiciones asegurables Total: 140 condiciones Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 40 (29%) Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 36 (26%) Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 34 (24%) Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 30 (21%) Condiciones asegurables Población sana: 5 Condiciones obstétricas: 26 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 22 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 33 Condiciones no transmisibles: 42 Total: 140 condiciones

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Condiciones y diagnósticos del PEAS

PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS Documento que define las prestaciones y garantías explicitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud y contiene: a. Listado de condiciones b. Listado de diagnósticos c. Listado de garantías explicitas d. Listado de prestaciones a financiar

PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS Definición Diagnósticos CIE-X Manejo clínico especifico Garantías explicitas - Acceso - Oportunidad - Calidad - Financieras 5. Prestaciones a financiar

LISTADO DE CONDICIONES POR GRUPOS (6) I. POBLACIÓN SANA Recién nacido sano Niño sano Adolescente sano Adulto sano Adulto mayor sano Intervenciones: Preventivas Diagnóstico Seguimiento Total 5 condiciones población sana

II. CONDICIONES OBSTÉTRICAS Aborto incompleto Embarazo, parto y puerperio normal Enfermedad del Trofoblasto Embarazo ectópico Óbito Fetal Hemorragia del embarazo Diabetes Gestacional Embarazo complicado por Polihidramnios Desproporción feto pélvica Enfermedad Hipertensiva del embarazo Intervenciones: Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Total 28 condiciones obstétricas

CONDICIONES GINECOLÓGICAS Distopia genital Vulvovaginitis Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedades benignas de mama Menopausia Miomatosis uterina Intervenciones: Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Total 5 condiciones ginecológicas

III. CONDICIONES PEDIÁTRICAS CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN NACIDO Neonato afectado por el parto Neonato afectado por condiciones maternas Neonato de bajo peso al nacer /prematurez Infecciones neonatales Sepsis neonatal Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia. Ictericia neonatal no fisiológica Asfixia del nacimiento Dificultad respiratoria en el recién nacido Convulsiones neonatales Hipotiroidismo congénito Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido Intervenciones: Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Rehabilitación

CONDICIONES PEDIÁTRICAS CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 10 AÑOS Infecciones Respiratorias Agudas Crisis convulsiva, estado convulsivo Hidrocefalia congénita Paladar Hendido Displasia congénita de cadera Enfermedad diarreica Parasitosis Desnutrición Anemia nutricional Intervenciones: Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Total 23 condiciones pediátricas

IV. CONDICIONES NEOPLÁSICAS (TUMORALES) Cáncer de cuello uterino Cáncer de mama Neoplasia de colon Neoplasia de estómago Neoplasia de próstata Intervenciones Diagnóstico Total 7 condiciones tumorales

V. CONDICIONES TRANSMISIBLES Infecciones del aparato respiratorio Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual Infecciones transmitidas por vectores Infecciones Micóticas Caries, Pulpitis, Gingivitis Conjuntivitis, Blefaritis Orzuelo Intervenciones Preventivas Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Total condiciones transmisibles 30

VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES CONDICIONES MENTALES Esquizofrenia Ansiedad Depresión Alcoholismo Intervenciones: Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

CONDICIONES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS Asma Bronquial Hipertensión arterial Diabetes mellitus no complicada Hipertiroidismo e Hipotiroidismo Hiperlipidemia/Dislipidemias Cataratas Glaucoma Osteoporosis Osteoartrosis Artritis reumatoidea Enfermedad de Parkinson Epilepsia Intervenciones Diagnostico Tratamiento Seguimiento Rehabilitación

CONDICIONES QUIRÚRGICAS Y TRAUMATOLÓGICAS Apendicitis aguda Hemorragia digestiva aguda alta Colelitiasis Obstrucción intestinal Heridas contusiones y traumatismos superficiales Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembro inferior Fractura de extremidades Intervenciones Diagnostico Tratamiento Seguimiento Rehabilitación

Total 42 condiciones no transmisibles CONDICIONES AGUDAS Traumatismos múltiples severos Traumatismo intracraneal Desorden vascular cerebral isquémico Desorden vascular cerebral hemorrágico Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar Litiasis urinaria Intoxicación por órgano-fosforados Insuficiencia respiratoria Quemaduras 1er, 2do y 3er grado Enfermedad isquémica del corazón Intervenciones Diagnostico Tratamiento Seguimiento Total 42 condiciones no transmisibles

PRESTACIÓN A FINANCIAR Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados por el equipo de salud del establecimiento para la atención de las condiciones de salud de los usuarios. Ejemplo:

GARANTÍAS EN EL PEAS Garantías: Acceso: Referidas a los derechos que tienen de recibir los usuarios. Oportunidad: referidas al tiempo y uso de las prestaciones del PEAS. Calidad: Relacionadas a la mejor evidencia nacional e internacional de manejo en la práctica clínica: basada en guías así como a la mejor estructura, procesos y recursos relacionados Financieras: referidas a los procedimientos que los prestadores ofertarían y que les serían reembolsados o financiados.

LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas publicas, privadas o mixtas y contiene garantías explicitas de oportunidad y calidad para todo los beneficiarios.

DEFINICIÓN DE GARANTIAS EXPLICITAS EN EL PEAS Instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter que deben tener las prestaciones de salud establecidas en el PEAS

ASPECTOS LEGALES GARANTIAS Son constitutivas o expresión de los derechos a la atención de salud. Tienen carácter de exigibilidad en su cumplimiento ante el asegurador y la superintendencia nacional de salud.

ASPECTOS TÉCNICOS GARANTIAS Son sujetos de procesos de auditoria para los procesos transaccionales.

GARANTÍA DE OPORTUNIDAD Son los tiempos máximos para que el usuario del sistema reciba: Atención profesional Atención especializada Procedimientos del PEAS Realizar el diagnostico respectivo o descarte del mismo. Brindar tratamiento Ser intervenido quirúrgicamente.

TIPOS DE GARANTÍA DE OPORTUNIDAD Tiempo en que la prestación debe ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar. Tiempo transcurrido en que la prestación debe ser otorgada a la llegada al siguiente establecimiento y resolución del problema, cuando no fuera resuelto por el primero.

GARANTÍA DE CALIDAD Otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, en la forma y condiciones que determine el decreto. Relacionado a: Infraestructura y equipamiento Materiales e insumos Recursos humanos

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS

Gracias Dr. Edward Cruz Sánchez ecruz@minsa.gob.pe