Sistema GES Manuel Nájera De Ferrari Médico epidemiólogo Secretaría Técnica GES Ministerio de Salud de Chile Fecha: Santiago, 5 de Abril de 2016.

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1 Sistema GES Manuel Nájera De Ferrari Médico epidemiólogo Secretaría Técnica GES Ministerio de Salud de Chile Fecha: Santiago, 5 de Abril de 2016

2 Régimen general de garantías en salud
Garantías explícitas en salud (GES) Instrumento de regulación sanitaria (ley N°18.469): establece prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud debe cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional. Constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento puede ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de Salud o las Instituciones de Salud Previsional.

3 PROTECCIÓN FINANCIERA
El GES establece para cada problema de salud garantías explícitas, que constituyen derechos para los asegurados ACCESO Recibir las atenciones definidas para cada enfermedad. OPORTUNIDAD Dentro de los plazos máximos PROTECCIÓN FINANCIERA Cancelar solo el copago: cero para los afiliados de Fonasa A y B; 10% el grupo C y 20% el grupo D y afiliados de Isapres. CALIDAD Cumplimiento de los estándares de calidad.

4 ¿Qué enfermedades debe cubrir el GES?

5 Plan Garantizado de Salud GES
Sistema de Priorización En salud, se puede definir la priorización en salud como “la selección de los servicios, programas o acciones de salud que se proveerán primero, con el propósito de mejorar los beneficios y la distribución de los recursos en salud” (Bobadilla, 1996, p.45). En el contexto internacional, y en particular en los países desarrollados, se está avanzando hacia el establecimiento de prioridades a través de procesos más transparentes y explícitos (Sabik y Lie, 2008), entre los criterios generalmente considerados están la carga de enfermedad, la costo efectividad de las intervenciones sanitarias, y las prioridades sociales (Bobadilla, 1994; Aedo y Torche, 1996).

6 Necesidades de la población y valores
Plan Garantizado de Salud GES Sistema de Priorización Evidencia Científica Necesidades de la población y valores Proceso dinámico - Cambio en las necesidades en salud (y conceptos). Necesidades superan los recursos disponibles Interés público en el uso de los recursos Recursos Brownson RC. Evidence Based Public Health. Oxford; 2003.

7 Plan Garantizado de Salud GES
Sistema de Priorización Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Efectivas Prevención Curación Rehabilitación Capacidad de oferta del país Recursos disponibles DECRETO PATOLOGÍAS 2005 25 PS 2006 40 PS 2007 56 PS 2007 en adelante 2010 69 PS 2013 80 PS 2016 Esquizofrenia Depresión en mayores de 15 años Consumo perjudicial en menores de 20 años Trastorno Afectivo Bipolar Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

8 ¿con que instrumentos cuenta el GES para su funcionamiento y aplicación?

9 Ministerio de Hacienda
Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley Ministerio de Hacienda Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley) Ministerio de Salud La propuesta GES considerará el desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relación costo efectividad. Para ello se deberán desarrollar estudios epidemiológicos, entre otros carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley) Determinación de las prestaciones garantizadas, las que no podrán generar un costo esperado individual promedio pertinente, del conjunto de beneficiarios FONASA e ISAPRE, estimado para un período de 12 meses, significativamente diferente de la Prima Universal calculada por el Ministerio de Hacienda. (Art 12 Ley) La propuesta GES se someterá a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado con garantías explícitas, mediante un estudio contratado a terceros. (Art 15 Ley)

10 Instrumentos necesarios para aplicar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966
El Ministerio de Salud deberá establecer los problemas de salud y las garantías que se incluirán en el régimen GES, las normas específicas que deben seguirse para cumplir con las garantías y el listado en específico de las prestaciones que se incluyen. Decreto GES Normas de carácter técnico médico y administrativo Listado específico de prestaciones Guías de práctica clínica

11 Definición de cada problema de salud Garantías de acceso
Decreto GES Normas de carácter técnico médico y administrativo Listado específico de prestaciones Artículo 1°.- Apruébense los siguientes Problemas de Salud y Garantías Explícitas en Salud a que se refiere la ley N° Incluye: Definición de cada problema de salud Garantías de acceso Garantías de oportunidad Garantías de protección financiera

12 Definiciones generales Definiciones técnico medico y administrativo.
Decreto GES Normas de carácter técnico médico y administrativo Listado específico de prestaciones Para lograr una correcta y efectiva aplicación del Régimen GES es necesario dictar los actos administrativos que contengan las herramientas necesarias para su adecuada comprensión y cumplimiento por parte de los distintos actores del sector salud del país. Incluye: Definiciones generales Definiciones técnico medico y administrativo. Definiciones técnico medico y administrativo por problema de salud.

13 Decreto GES Normas de carácter técnico médico y administrativo Listado específico de prestaciones Anexo del decreto supremo GES que lista en específico cada una de las prestaciones que se incluyen para cada problema de salud.

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15 Esquizofrenia Acceso: ▪ Todo Beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas a partir del 1 de julio de 2005: ▪ Con sospecha, tendrá acceso a evaluación diagnóstica, confirmación diagnóstica y tratamiento inicial por 180 días. ▪ Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento. b. Oportunidad: □ Diagnóstico: Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación. □ Tratamiento: Inicio desde indicación del especialista.

16 Depresión en personas de 15 años y mas
Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más: ▪ Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento. b. Oportunidad □ Tratamiento ▪ Inicio desde confirmación diagnóstica. ▪ Consulta con especialista dentro de 30 días desde la derivación.

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18 PROBLEMAS DE SALUD GES MÁS FRECUENTES sector público
Desde inicio hasta diciembre 2015 6 Aprox personas atendidas entre 2006 y 2015 en el sector publico FUENTE: SUPERINTENDENCIA DE SALUD

19 PROBLEMAS DE SALUD GES MÁS FRECUENTES sector privado
Hasta diciembre 2015 2 FUENTE: SUPERINTENDENCIA DE SALUD

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22 Debilidades Fortalezas sistema GES
Se focaliza en problemas prioritarios desde una perspectiva sanitaria Cambio en el foco de atención, avanzando desde la mirada sobre resultados poblacionales a la incorporación de respuestas resolutivas para las personas. Ha permitido que los usuarios conozcan y exijan sus derechos a través de garantías explicitas y protocolos de atención. La existencia y difusión de guías clínicas validadas para cada problema de salud garantizado ha permitido que se de uniformidad a las atenciones en base a evidencia nacional e internacional, mejorando la calidad de la atención Para dar continuidad de la atención cumpliendo las garantías explícitas, las redes han debido organizarse y coordinarse. Aumenta la inversión en equipamiento y recursos humanos especializados, desarrollando polos con características de primer nivel en complejidad y calidad (radioterapia; Imagenología compleja, Cardiocirugía) Debilidades

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