Leptospirosis 1 Elena Vargas Linares MV Especialista en Epidemiología de Campo Coordinadora Grupo Temático Zoonosis 1

Enfermedad zoonótica, febril aguda con manifestaciones diversas Leptospirosis Inada, realiza el primer cultivo del agente, al que denominó Spirocheta icterohaemorrhagiae. Seroprevalencia: leptospira en grupos ocupacionales o poblacionales Descrita por primera vez Weil en Alemania y Mathieu en Francia. Brotes esporádicos relacionados a poblaciones de riesgo Noguchi, aisló por primera vez al organismo en un roedor, y propuso la creación del género Leptospira. Goldschimidt en propuso el nombre de Enfermedad de Weil. Enfermedad de Notificación Regional Incremento en la región amazónica y otros brotes 1999 1886 1887 1915 1917 2003 2012 Arce y Ribeyro describieron el primer caso de leptospirosis en el Perú Vigilancia de sindrome ictero-hemorrágico en Cusco, Huánuco y Ayacucho Enfermedad zoonótica, febril aguda con manifestaciones diversas Distribución mundial.

Leptospirosis Orden Familias Géneros Especies Son microorganismos móviles, delgados, flexibles y enrollados en forma helicoidal. Son Gram negativos. En los medios líquidos uno o ambos extremos tienen forma de gancho. Microorganismos aerobios obligados, oxidasa positivos y catalasa positivos. Para su cultivo necesitan medios con pH 7,2 a 7,4 enriquecidos con suero de conejo o albúmina bovina, como el Stuart, EMJH o Korthoff. La supervivencia de las leptospiras fuera del huésped: Ambiente favorable 22ºC o más, humedad adecuada y medio ambiente neutro o levemente alcalino. Son muy lábiles a altas temperaturas, a la desecación, los medios ácidos y los detergentes. Orden Spirochaetales Familias Spirochaetaceae Leptospiraceae Géneros Treponema y Borrelia Leptospira Especies L. interrogans L. biflexa 218 serovares patógena 60 serovares saprofita 3

Especies de Leptospira y algunos serovars patógenos Serovars patógenos seleccionados L. interrogans L. noguchii L. borgpetersenii L. santarosai L. kirschneri L. weilii L. alexanderi Leptospira especie genómica 1 L. fainei L. meyeri L. inadai L. wolbachii L. biflexa Leptospira especie genómica 3 Leptospira especie genómica 4 Leptospira especie genómica 5 L. broomii L. licerasiae Icterohaemorrhagiae, Copenhageni, Canicola, Pomona, Australis, Autumnalis, Pyrogenes, Bratislava, Lai Panama, Pomona Ballum, Hardjo, Javanica Bataviae Bim, Bulgarica, Grippotyphossa, Cynopteri Celledoni, Sarmin Manhao 3 Sichuan Hurtsbridge Sofia Indeterminado No patogénico Levett PN, Haake DA. Leptospira Species (Leptospirosis). Tomado de: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone; 7 Ed. Sep 18, 2009

Distribución según Serotipo Distribución geográfica Enfermedad Hospedero Distribución geográfica L. icterohaemorrhagiae* Enfermedad de Weil Roedores Mundial L. grippotyphosa Enfermedad del heno Francia, Rusia, Polonia, Siberia L. Pomona Meningitis de los porqueros Cerdos España, Suiza, Italia, Francia L. hebdomadis Fiebre japonesa (7 días) Japón, Asia L. autumnalis* Fiebre otoñal japonesa L. australis* Fiebre rural (del campo) Australia L. bataviae* Fiebre de Batávia Indonesia, Asia L. canicola Fiebre canícola Canes Europa, Asia, Américas L. ballum Fiebre de los arrozales Europa, Américas L. andamana Islas Andaman * Pueden provocar ictericia

Serovares Peru Australis (1/100), Autumnalis, (1/100), Serovares de leptospiras en la Región Loreto, 2012 Serovares de leptospiras en el brote Tambo Grande Piura. 2014 Serovar Muestras reactivas (n=111) Porcentaje icterohaemorrhagiae 54 48.6% bratislava 36 32.4% canicola 11 9.9% hardjo 7 6.3% autumnalis 6 5.4% panama cynopteri 5 4.5% djasiman 4 3.6% grippotyphosa shermani 3 2.7% wolffi   2 1.8% bataviae 1 0.9% celledoni pyrogenes Australis (1/100), Autumnalis, (1/100), Bratislava (1/100, 1/200, 1/400 y 1/800), Canicola (1/100), Celledoni (1/100), Cynopteri (1/100), Djasiman (1/100), Icterohaemorrhagiae (1/100 y 1/200), Panama (1/100), Pyrogenes (1/200), Shermani (1/100), y Tarassovi (1/100). Fuente: NETLAB (2014) Fuente: NETLAB (del 01 de enero al 11 de junio del 2012)

Ciclo de transmisión Animales infectados Animales susceptibles Contaminación del suelo y agua con orina que contienen leptospiras Leptospiruria Piel y mucosas En reservorios animales leptospiruria prolongada: múridos y perros

Mecanismo de transmisión Trasmisión Contacto directo con sangre, orina, tejidos u órganos de animales infectados. Por vía indirecta, a través del contacto con agua o suelo contaminado con orina de los animales portadores. Formas raras de trasmisión: Inhalación Ingestión Trasmisión interhumana ? Vertical Periodo de Incubación 2 a 20 días (media 10 días) La vía mas común de infección en el hombre es la directa, al estar en contacto piel erosionada, mucosa ocular y nasal con agua, suelo y alimentos contaminados por orina de animales infectados. En gestantes puede producirse la infección fetal por la vía transplacentaria, lo que da lugar a abortos, prematuridad y muy raras veces a formas congénita de la enfermedad Villela A, Diament D, Brito T, Veronesi R. Leptospiroses. Tomado de Veronesi: Tratado de Infectologia. Atheneu; 3a Ed. 2005.

Grupos de mayor riesgo Personas que trabajan con ganado Trabajadores de arrozales y cañeros Trabajadores de alcantarillado Mineros, plomeros Veterinarios, trabajadores de zoológicos, mataderos, militares En condiciones accidentales bañistas, excursionistas Post Inundaciones 9

Enfoque sindromico “vigilancia sindrómica” Amplio espectro clínico de la leptospirosis, que va desde la infección subclínica hasta formas severas de falla multiorgánica con alta letalidad. “vigilancia sindrómica” Síndrome Febril: Todo paciente con inicio brusco de fiebre y menos de 7 días de evolución, que tenga entre 5 y 65 años de edad. Síndrome febril ictérico agudo: Todo paciente con presentación brusca de fiebre, ictericia y ausencia de factores predisponentes conocidos en el paciente. Síndrome febril con manifestaciones hemorrágicas: Todo paciente con inicio brusco de fiebre cuya duración es menor de tres semanas y dos de los siguientes signos: • Erupción cutánea hemorrágica o purpúrica. • Epistaxis. • Hemoptisis. • Sangre en las heces. • Otras manifestaciones hemorrágicas.

Definición de Caso Caso Sospechoso Todo paciente con síndrome febril agudo (fiebre menor o igual a 7 días), que puede estar acompañado de uno o más de los siguientes signos o síntomas: cefalea, mialgias, artralgias, inyección conjuntival y con antecedente de:   Exposición a fuentes de agua: aniegos, pozas, charcos, lagos, ríos, desagües, letrinas o manejo de aguas residuales, producto del incremento de lluvias, potencialmente contaminadas con orina de roedores u otros animales domésticos y silvestres.

Definición de Caso Caso Probable  Paciente con cuadro febril agudo (menor o igual a 7 días), caracterizado por cefalea, mialgias, especialmente en pantorrillas y región lumbar y/o artralgias, que puede o no estar acompañada de inyección conjuntival y/o ictericia o evidencia de sangrado o anuria/oliguria y/o proteinuria; que refiera exposición durante las últimas 4 semanas a:  Fuentes de agua, aniegos u otras colecciones hídricas potencialmente contaminadas, como canales de regadío (acequias), pozas, charcos, lagos, y/o desagües, letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores y otros animales.  Actividades con riesgo ocupacional, como agricultores, ganaderos, recolectores de basura, limpiadores de acequias , trabajadores de agua y desagüe, gasfiteros, médicos veterinarios, técnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales, entre otros y/o desarrollo de actividades recreativas y deportes de aventura que tienen relación con fuentes de agua potencialmente contaminadas (ríos, cochas, acequias, lagunas y otros).  Contacto con animales enfermos o roedores.  Todo caso sospechoso que cuente con una prueba serológica:   ELISA IgM reactiva o indeterminada. Prueba de Microaglutinación (MAT), menor a 1:200 para la Costa, Sierra y 1:800 para la Selva.

Definición de Caso Caso Confirmado   Todo caso sospechoso o probable confirmado por laboratorio. Los criterios a tener en cuenta para la confirmación de laboratorio, se establecerá en el siguiente orden de prioridad: Aislamiento de la bacteria a partir de sangre, orina, líquido cefalorraquídeo (LCR) o tejidos; o  Detección de ADN Leptospira por la Reacción de Cadena de la Polimerasa (PCR) a partir de sangre, orina, LCR o tejidos; o Seroconversión en dos muestras pareadas de suero ó incremento de 4 veces en el título de anticuerpos por la prueba de Microaglutinación (MAT), siendo necesario 2 muestras, con intervalos de 15-28 días; o En una muestra, un título de anticuerpos por la prueba de Microaglutinación (MAT), igual o superior a 1:200 para la Costa, Sierra y 1:800 para la Selva. Adaptado de la Directiva Sanitaria 065-MINSA/DGE-V.01 para la vigilancia epidemiológica de enfermedades zoonóticas, accidentes por animales ponzoñosos y epizootias

Ficha clínico epidemiológica de casos de Leptospirosis* * DS N° 065-MINSA/DGE-V.01 Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de enfermedades Zoonóticas, Accidentes por animales ponzoñosos y Epizootias.

Secuencia de la Infección por Leptospiras 1. Entrada Solución de continuidad de piel o mucosa 3. Enfermedad: Meningitis 2. Diseminación Hepatitis Nefritis Rash 4. Eliminación

* Desde inicio de sintomatología.

Mapa de Leptospirosis por distritos Perú 2017* Casos confirmados de Leptospirosis por años Perú 2005 – 2016 Inundación Amazonía

Leptospirosis por distritos Perú años 2000 y 2017* Periodo 2000-2011 Periodo 2012-*2017 22 departamentos, 94 provincias, 266 distritos 24 departamentos, 121 provincias, 339distritos

Leptospirosis, Perú – Año 2015(*) Brotes de leptospirosis - Perú 2011 – 2015* 2011 2012 2013 2014 Inundación Iquitos Yurimaguas Brote Juanjui 2015 Río Santiago Amazonas Tambo Grande PIURA Tambopata MDD 19

Casos de Leptospirosis por departamentos Perú años 2016* y 2017* El sistema de Vigilancia aun no incluye algunos casos como en Lambayeque (distrito de Olmos 28 casos reactivos) y en Piura (32 casos reactivos en varios distritos), Tumbes (27 casos) en proceso de confirmación por microaglutinación (MAT). SE-11

Brote de Leptospirosis Distrito Tambo Grande, Piura Distribución de casos por sectores Planta de agua En el sector 11, se produjo colapso de desagüe, (inundación de viviendas) hace aproximadamente 2 meses, duró mas de 15 días. El sector 8 se encuentra cerca al botadero de basura de la localidad. Aproximadamente 7500 viviendas 7 13 Los casos están distribuidos en mas del 70% de la localidad la mayor concentración en el Sector 11. 8 Botadero Mercado 6 Limitado abastecimiento de agua (2 horas, interdiario), Hace 10 días no hay abastecimiento de agua por avería en tuberías. Recojo de residuos solidos una vez por semana. Botadero municipal, colapsado y cerca a viviendas. Presencia de animales (canes, equinos, porcinos) en calles y viviendas. Abundante vegetación en mas del 50% de la localidad. La población refiere, abundancia de roedores, Existen condiciones favorables para la transmisión de leptospirosis en mas del 80% de la localidad. 5 9 10 4 11 3 2 12 1 Plaza de Armas

Brote de Leptospirosis Distrito Tambo Grande, Piura

Fortalecer la vigilancia de leptospirosis………

DIRECTIVA SANITARIA N° 065 - MINSA/DGE - V.01. R.M. N° 351-2015/MINSA Finalidad.- Contribuir a la vigilancia, prevención, control y eliminación de las enfermedades zoonóticas y accidentes por animales ponzoñosos en el país. Objetivo General.- Establecer los procedimientos para la vigilancia epidemiológica y notificación de las enfermedades zoonóticas, accidentes por animales ponzoñosos y epizootias. Objetivos Específicos.- Establecer el procedimiento para la notificación. Estandarizar los instrumentos de notificación Estandarizar las definiciones de caso de las enfermedades sujetas a notificación. Ámbito de aplicación.- Aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud públicos y privados del Sector Salud Instituto de Gestión de Servicios de Salud, Gobiernos Regionales y Locales, Seguro Social de Salud - EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional Establecimientos de salud públicos y privados

DEFINICIONES OPERATIVAS Enfermedad zoonótica. enfermedades de los animales que se transmiten al hombre y las que son comunes al hombre y a los animales. Accidente por animal ponzoñoso.- causado por la mordedura de una serpiente o araña venenosa, que producen cuadros clínicos de diferentes grados de severidad, que pueden llevar a la muerte. Epizootia.- Incremento inesperado de casos probables o confirmados de enfermedad en animales, en un tiempo y espacio determinados.

Enfermedades zoonóticas sujetas a vigilancia epidemiológica DEFINICIONES OPERATIVAS Enfermedades zoonóticas sujetas a vigilancia epidemiológica De notificación inmediata De notificación semanal Peste Leptosirosis RHS Ofidismo RHU Loxoscelismo Carbunco

DEFINICIONES OPERATIVAS Epizootias sujetas a vigilancia epidemiológica Rabia canina Carbunco Rabia silvestre Otras………. Peste Peste

DEFINICIONES OPERATIVAS Epizootias sujetas a vigilancia epidemiológica Otras……….

Provincias afectas antrax Carbunco cutáneo Provincias afectas antrax Años 2000 – 2015 Brote Chulucanas Piura Brote Jesus Cajamarca 68 Distritos 31 Provincias 12 Departamentos