Utilidad de los factores angiogénicos para la predicción de las complicaciones en el feto PEG/CIR agalindo@salud.madrid.org www.madrid.org/hospital12octubre/medicinafetal

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Placental pathology in early-onset and late-onset fetal growth restriction. Mifsud W, Sebire NJ. Fetal Diagn Ther 2014; 36:117-28. AUTÉNTICO DESAFÍO DIAGNÓSTICO PARA EL CLINICO, ES DECIR, LA PE NO SE PRESENTA SIEMPRE DE LA MISMA MANERA

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guidance August 2010 (revised January 2011) Fetal growth restriction: The Etiology. Maulik D Clinical Obstetrics and Gynecology 2006; 49:228-35 FACTORES DE RIESGO Preeclampsia previa Nefropatía crónica Enfermedades autoinmunes Trombofilias Diabetes mellitus I o II Hipertensión crónica Nuligesta Edad ≥ 40 años Intervalo entre gestaciones > 10 años IMC ≥ 35 I trimestre Embarazo múltiple FACTORES DE RIESGO Preeclampsia Hipertensión crónica Nefropatía crónica Enfermedades autoinmunes Trombofilias Diabetes mellitus I o II Cardiopatía cianógena Asma Hemoglobinopatías Anomalías uterinas Tabaco, drogas, malnutrición PEp: 35-45% CIR CIR: 15% PE

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREECLAMPSIA O BIEN, HIPERTENSIÓN MÁS Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREECLAMPSIA TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg, > 20 semanas, en paciente prev. normotensa, y Proteinuria ≥ 300 mgr/24h, o ratio proteínas/creatinina ≥ 0.3 Proteinuria ≥ 300 mgr/24h, o creatinina en orina ≥ 30 mg/mmol O BIEN, HIPERTENSIÓN MÁS Trombocitopenia (< 100.000) Síntomas, alteraciones o complics. cerebrales o visuales y/o Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1.1) Cardio-respiratorias y/o Alteración función hepática (↑ x 2 GOT y GPT) Hematológicas y/o Edema pulmonar Renales y/o Síntomas cerebrales o visuales Hepáticas y/o Fetales (CIR, ↓LA, Fda/r AU, abrupcio) Afortunadamente, recientemente……………..pero aún van por detrás de la realidad clínica, de modo que no sólo los síntomas y signos clínicos son manifestaciones tardías de la enfermedad sino que además no son específicas de la misma *, el CIR se elimina como criterio de severidad pues su manejo es = en pacientes con y sin PE

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria SÍNDROME OBSTÉTRICO AUTÉNTICO DESAFÍO DIAGNÓSTICO PARA EL CLINICO, ES DECIR, LA PE NO SE PRESENTA SIEMPRE DE LA MISMA MANERA

Tensión Arterial Lesión capilar Fibrinolisis Hemólisis Síntomas Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Tensión Arterial Lesión capilar Fibrinolisis Hemólisis Síntomas Epigastralgia SNC Hemorragias Náuseas, vómitos CID IRA HELLP Proteinuria Edema facial Edema pulmonar Ascitis Derrame pleural Normal Elevada AUTÉNTICO DESAFÍO DIAGNÓSTICO PARA EL CLINICO, ES DECIR, LA PE NO SE PRESENTA SIEMPRE DE LA MISMA MANERA Feto y placenta Restricción crecimiento Abrupcio

Disfunción endotelial materna pregestacional Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria PLACENTACIÓN DEFECTUOSA SUSCEPTIBILIDAD MATERNA Disfunción endotelial materna pregestacional Disfunción endotelial materna gestacional Placentación defectuosa Redefining Preeclampsia using placenta-derived biomarkers. Staff AC et al, Hypertension 2013; 61:932-42. Deficiente invasión trofoblástica Deficiente remodelado aa. espirales Deficiente implantación placentaria Hipoxia placentaria Hipoperfusión-reperfusión Daño vellositario Obesidad DM Dislipemia HTA Trombofilia, conectivopatías Mayor masa placentaria Por otra parte, desde el punto de vista fisiopatológico siempre se ha considerado de forma unívoca la PE como una enfermedad placentaria en la que hay una placentación defectuosa en la primera mitad de la gestación……. La enfermedad isquémica placentaria es una entidad que se manifiesta clínicamente en el 2ª mitad del embarazo pero cuyo sustrato se establece en la primera mitad de la gestación. PE CIR PE+CIR

Enfermedad materna y placentaria Enfermedad placentaria Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Gravedad Morbi-mortalidad M-F CIR Recurrencia Complicaciones tardías IP Arteria Uterina Predicción precoz Diagnóstico precoz Enfermedad materna Enfermedad materna y placentaria Enfermedad placentaria 20 24 28 32 36 40

Disfunción placentaria Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Normal Disfunción placentaria

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria ↓↓ PlGF ↑↑ sFLt-1 In 2003, Karumanchi and co. published an outstanding study in which they used the most innovative molecular techniques for this time (microarrays) to reveal that sFlt-1 (an anti-angiogenic factor) was the plausible “toxic factor” released by the insufficient placenta to the maternal circulation that causes endothelial damage and triggers preeclampsia. sFlt-1 was not only present in high amounts in PE, but also fulfilled Koch´s postulates of causation: injection… One year later, the same team used stored samples from a large previous study to show that sFlt-1 was not only increased at the diagnosis of PE but also about 5 wks before. In parallel, the free forms of the pro-angiogenic factors secreated by the placenta (PlGF and VEGF) decrease as a result of binding the soluble Flt-1 in the maternal circulation. Therefore, the higher the sFlt-1/PlGF ratio, the more likely it is to develop preeclampsia Modificado de Chaiworapongsa, T. et al. (2014) Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2014.102

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Characterization of the Soluble fms-Like Tyrosine Kinase-1 to Placental Growth Factor Ratio in Pregnancies Complicated by Fetal Growth Restriction. Herraiz I et al, Obstet Gynecol 2014; 124:265-73. Estudio casos-controles: 171 gestaciones únicas con PE (n=105), CIR (27), PE + CIR (39) vs. 171 controles **p<0.001

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Characterization of the Soluble fms-Like Tyrosine Kinase-1 to Placental Growth Factor Ratio in Pregnancies Complicated by Fetal Growth Restriction. Herraiz I et al, Obstet Gynecol 2014; 124:265-73. Estudio casos-controles: 171 gestaciones únicas con PE (n=105), CIR (27), PE + CIR (39) vs. 171 controles **p<0.001 **p<0.001, *p<0.05

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria

¿Cómo los utilizamos en la clínica? Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria ¿Cómo los utilizamos en la clínica? ¿Son útiles para el diagnóstico? Afortunadamente, recientemente……………..pero aún van por detrás de la realidad clínica, de modo que no sólo los síntomas y signos clínicos son manifestaciones tardías de la enfermedad sino que además no son específicas de la misma ¿ Son útiles para el pronóstico?

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Circulating Angiogenic Factors and the Risk of Preeclampsia. Levine RJ et al, NEJM 2004; 350: 672-83.

Puntos de corte importantes: Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria New Gestational Phase–Specific Cutoff Values for the Use of the Soluble fms-Like Tyrosine Kinase-1/Placental Growth Factor Ratio as a Diagnostic Test for Preeclampsia. Verlohren S et al, Hypertension 2014; 63:346-52. 24 – 28 sem. p90: 7.5; p95: 10; p97.5: 14.9 Puntos de corte importantes: 38 (+ sensib.), 85 (+ espec.), 655 (AR complics.) p97.5 p90 85 38 In 2010, we and others demonstrated that the sFlt-1/PlGF could be measured in automated platforms. As you can see in this cloud of points where the cases of PE are in red and controls are in grey, the vertical (ordinate) axis expresses the absolute values of the sFlt-1/PlGF ratio in a logarithmic scale and the horizontal (abscissa) axis expresses the gestational age in weeks, early-onset PE cases reach the highest values of the sFlt-1/PlGF ratio (500, even 1000 or more) while controls have values of 2, 5, 10…, so there is practically (virtually) no overlapping between pregnant women with and without PE, and things are quite “black or white”. However, in the late period the values in normal and PE pregnancies tend to converge. This is because those placentas that are so damaged that can not even hold a fetus of 1k are the ones who complain the most and send more angi-angiogenic insult to the mother, while the placentas that have been able to sustain a fetus of 2 or more kilos should not be that bad and complain less. Furthermore, even normal placentas tend to give up as we approach the end of pregnancy: we must not forget that we are bipeds, and the fetal growth should slow down in order to fetuses can pass through the pelvis.

SEMANAS 24 + 0 - 28 + 0 Cualquier sospecha PE y/o CIR Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Angiogenesis-Related Biomarkers (sFlt-1/PLGF) in the Prediction and Diagnosis of Placental Dysfunction: An Approach for Clinical Integration. Herraiz I et al, Int J Mol Sci 2015; 16: 19009-26. 2ª mitad del embarazo Riesgo a priori DP ≥ 1 Crit. AR o ≥ 2 Crit. BR + IPm ≥ p75 ≤ 1 Crit. BR + IPm ≥ p95 en s.20 y 26 SEMANAS 24 + 0 - 28 + 0 CRIBADO I Tr. (11-14 s) Epidemiológico Guías NICE AR: - PE previa - HTA crónica - Nefropatía crónica - Trombofilia - LES, Ovodonación - DMID BR: - EM ≥ 40 años - Nulípara o > 10 a - IMC ≥ 35 - Hª familiar CRIBADO II Tr. (18-22 s) Doppler Arterias Uterinas ESTUDIO Eco-Doppler fetal, TA y analítica (incl. cociente sFlt-1/PlGF) OBJETIVOS: Adecuar control gestación Dx. precoz DP ESTRATEGIA: < 38 (6 s), 38-85 (2 s), ≥ 85 (48-96 h) Cualquier sospecha PE y/o CIR

No Cociente sFlt-1/PlGF No Cociente sFlt-1/PlGF Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Rendimiento diagnóstico: sFlt-1/PlGF (24-28s) para el CIR precoz (dgco. <34s) 7625 gestantes Cociente sFlt-1/PlGF No Cociente sFlt-1/PlGF 257 (3.4%) 7368 (96.6%) CIR 34 (12.2%) CIR 30 (0.4%) < p95 (81%) ≥ p95 - < 38 (11%) ≥ 38 - < 85 (2%) ≥ 85 (6%) Sensibilidad 55% Especificidad 96% 5 (14.7%) 29/34 ratio ≥ p95: 85.3% Cociente sFlt-1/PlGF No Cociente sFlt-1/PlGF sFlt-1/PlGF ≥ p95 sFlt-1/PlGF < p95 EG (s) al parto, mediana (IQR) 31.0 (29.6 – 35.2) 36.7 (34.7 – 36.4) 36.0 (34.9 – 38.4)

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria 19 Rendimiento diagnóstico: sFlt-1/PlGF (24-28s) para el CIR precoz (dgco. <34s) P. corte Sens. (%) Espec. (%) p95 85 71 38 46 96 36 100 AUC (IC 95%): 0.86 (0.77 – 0.96)

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Rendimiento diagnóstico: sFlt-1/PlGF (24-28s) para el CIR precoz (parto <34s) Marcador (26 sem) AUC (IC 95%) sFlt-1/PlGF 0.99 (0.98 – 1.00) sFlt-1 0.95 (0.91 – 0.99) PlGF 0.98 (0.97 – 1.00) IPmAUt 0.79 (0.70 – 0.89) Circunf. abdominal 0.80 (0.66 – 0.95) IP-AU 0.69 (0.53 – 0.86) IP-ACM 0.77 (0.65 – 0.88) AUC (IC 95%): 0.99 (0.98 – 1.00) P. corte Sens. (%) Espec. (%) p95 100 95 38 67 99 85 55

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Rendimiento diagnóstico: sFlt-1/PlGF (24-28s) para el CIR precoz (parto <34s) p95 Protección 5 sem. Desprotección

Rendimiento pronóstico: sFlt-1/PlGF para el CIR precoz estadio I Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Rendimiento pronóstico: sFlt-1/PlGF para el CIR precoz estadio I MEDIANA (IQR) TIEMPO DE PROLONGACIÓN (días) - Ratio < 85: 28 (13-39) - Ratio 85 - 655: 17 (7-20) - Ratio > 655: 3 (1-6)

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Rendimiento pronóstico: sFlt-1/PlGF para el CIR precoz estadio I (medido al dx.) 7 días 17% 76%

Cut-off único para todo el embarazo: 38 Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Soluble fms-Like Tyrosine Kinase-1-to-Placental Growth Factor Ratio and Time to Delivery in Women With Suspected Preeclampsia. Zeisler H et al, Obstet Gynecol 2016; 128:261-9. 1041 gestaciones (24 – 36 + 6 sem.) 723 (24 – 33 + 6 sem.) 585 no hacen PE 318 (34 – 36 + 6 sem.) 257 no hacen PE Cut-off único para todo el embarazo: 38 Fase precoz Fase tardía

Utilidad de los marcadores angiogénicos para el diagnóstico de la disfunción placentaria Los biomarcadores de angiogénesis analizados en la segunda mitad del embarazo son informativos de placentación anómala, alterándose especialmente en las formas precoces de PE y/o de CIR y, por ello, la contribución de la ecografía es esencial cuando están alterados. Pueden ser empleados de manera complementaria con estrategias de cribado aplicadas en la primera mitad del embarazo. El uso clínico de estos biomarcadores puede ser útil para el diagnóstico diferencial de los fetos pequeños para la edad gestacional. Al igual que sucede en la PE, existe una relación inversamente proporcional entre la magnitud de la elevación del ratio sFlt-1/PlGF y la duración del embarazo complicado con CIR, lo cual puede ser empleado para delimitar las expectativas de una determinada gestación.